房颤的治疗与护理

房颤的治疗与护理第一医院心外科心脏的传导束概述心房纤颤简称“房颤”是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱的蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩。概念房颤：指心房内产生每分钟达350-600次/分不规则的冲动，心房内各部分肌纤维极不协调的乱颤，从而丧失了有效地收缩。流行病学资料房颤是临床常见的心律失常，在一般人群中发病率为0.4%，心血管病患者中发病率为4%，严重心血管患者中发病率高度40%.尽管房颤本身不直接危及患者生命，但其发作时临床症状（如心悸、心功能不全等）会严重影响患者的生活质量，其并发症（如脑卒中等）显著增加致残致死率。病因多数患者（约70%）与慢性器质性心脏病有关，包括瓣膜性心脏病、冠状动脉疾病、高血压（特别是有左心室肥厚）、肥厚型心肌病、扩张型心肌病和先天性心脏病（成人中常见的是房间隔缺损）。其中，瓣膜性心脏病（尤其是二尖瓣病变）最常见。在有冠状动脉疾病的患者中，房颤多见于老年人、男性和左室功能不全者，常伴有左房扩大和充血性心力衰竭。症状和体征心房颤动时心室率常在100-160次/分，节律完全不规则，心音强弱、快慢不等，脉搏强弱不等，同一分钟内脉搏数小于心跳数，即脉搏短绌。当心室率不快时，患者可无自觉症状；当心室率过快时，患者可出现心悸、头晕、胸闷、气急等。房颤可使心输出量降低30%，常可发生心功能不全。慢性心房颤动时房内可形成附壁血栓，血栓脱落可引起动脉栓塞，如脑梗塞等。心电图上表现为：P波消失，取而代之的是以频率350-600次/分、形状大小不同、间隔不均匀的f波。QRS波群间距离绝对不规则。房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（<48h）2.持续性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA(射频消融术)外科治疗：改良迷宫手术护理药物转复房颤的观察和护理主要转复房颤的药物有普罗帕酮（国产）、悦复隆（德国产）、胺碘酮（可达龙）、奎尼丁。护士应充分了解转复房颤的作用及不良反应，一边及时发现病情变化，为医生提供诊断依据。应用时间较久经验最多的是奎尼丁，但目前已经很少应用，目前用的最多的是可达龙。普罗帕酮属于IC类抗心律失常药，具有明显的负性肌力、负性传导作用及加重或致心律失常作用，它的不良反应常与剂量成正相关，应分次小剂量给药，心电图上易出现R-R间期延长，最长2.3s，无宽QRS波、搏动过速及血压异常。胺碘酮应用最广泛，它的作用机制是抑制钾离子通道，延长心房不应期，动作电位级有效不应期，有利于消除折返；通过抑制复极过程，控制室性心律失常。它的不良反应有肺纤维化、皮肤色素沉着（以面部为主）、少数患者出现脱发现象、乏力、角膜碘化物沉积等，停药后会逐渐消失。胺碘酮注意事项服用胺碘酮期间指患者避免服用刺激性泻药。复律前3周及复律成功后4周需服用抗凝药（华法林）预防栓塞。复查ECG、胸片、心脏彩超、甲状腺功能等。因胺碘酮给药维持时间长，对血管刺激时间较强，易致静脉炎，故用药期间注意观察穿刺部位有无渗漏、肿胀、渗血等，必要时更换穿刺部位，给予50%的硫酸镁湿敷，避免静脉炎发生。RFCA(射频消融术)的护理导管射频消融治疗主要采用：（1）房室结消融，通过消融改良和阻断房室结有效控制心率，保护心室功能，减轻临床症状和提高生活质量；（2）线性消融，据COX迷宫的原理，采用导管射频消融技术在心房内在造成多条线性损伤，减少连接的心房内组织块，从而减少可能发生折返激动的数目，防止多个波折返激动而防止房颤的发生；（3）局灶性消融，4个肺静脉口的电学隔离，有国外学者提出了行4个静脉口隔离的同时行上、下腔静脉口电隔离。（此方法越来越受到重视）射频消融术前的护理向病人及家属做好宣教工作，说明射频消融治疗房颤的成功率及必要性，整的病人及家属的同意。常规备皮，建立静脉通路，留置套管针。术前停用抗心律失常药5个半衰期以上，经心脏彩超排除左房内血栓。如房颤发作频繁者，术前使用低分子肝素3d-7d，术前12h停用抗凝药。射频消融术后的护理（1）术后即刻、1d-2d、出院前做十二导联心电图，必要时加做。注意观察心律、节律的变化。（2）术后即刻、30min、60min、120min常规测心率、血压，触摸足背动脉及观察穿刺部位局部出血情况。（3）卧床休息，嘱病人术侧肢体制动12h，穿刺侧下肢轻微活动，防止动脉血栓及下肢静脉血栓。（4）密切观察病情变化，如病人出现明显胸闷、气短、呼吸困难、心率过速或过缓、出汗，伴有升压药反应不佳的血压明显下降，在排除其他因素（如迷走神经反射）的情况下，应考虑心包填塞的可能性，并行床旁心脏彩超检查，并及时抢救。（5）术后通常服用华法林3mg-5mg,1m-2m,保持INR在2.0-3.0，低分子肝素皮下注射或普通肝素2d-5d。直流电复律的护理Lown于1962年首创，可使90%的房颤患者转为窦性心律，主要适用于持续性房颤伴有血流动力学紊乱、药物转复失败者。复律前护理术前做好解释工作，向病人及家属说明电复律的必要性及可能发生的并发症，取得病人及家属的同意，为避免病人精神紧张，复律前一晚可以服用安定，以保证充足的睡眠。常规检查电解质、血气分析，有异常者及时纠正。术前24h-48h停用洋地黄及利尿剂。术前服用抗心律失常药如胺碘酮5d-7d，每次0.2g，tid，可增加电复律即可成功率。备好各种急救药品及器材，如盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、安定等，并备好心电监护仪、除颤仪、吸痰器、临时起搏器等。复律后的护理密切观察病人的呼吸、心律和血压指导病人苏醒，必要时给予吸氧、听诊心音是否正常，如有异常积极给予相应的处理，观察局部皮肤有无红斑，前胸和四肢有无疼痛。口服抗房颤药物，因电复律术无维持窦性心律作用，靠药物维持。控制心室率对于有复律禁忌证或复律失败的病人，采用控制心室率治疗，对有栓塞高危因素的病人服用华法林。房颤伴快速心室率，如血流动力学不稳定，易发生肺水肿、休克、心绞痛，常需静脉给药：（1）洋地黄类药物（如地高辛、西地兰）；（2）β受体阻滞剂（如倍他乐克）；（3）该拮抗剂（如合贝爽）；（4）胺碘酮。抗凝治疗心房纤颤和并发血栓形成的病理生理机制，心血管内形成血栓的因素众多，主要受下列三个重要因素的影响：（1）心血管内的血流状态（心血管内的血流状态和左、右心室内的舒张压）；（2）心血管系统的内皮功能；（3）心脏病变的性质和功能。抗凝药的特点和使用阿司匹林在预防心房纤颤引起脑卒中和栓塞的地位不如华法林，使发生脑卒中的相对危险下降22%-38%。阿司匹林用药指证为：有华法林禁忌症或不愿服用华法林的房颤患者，以及血栓栓塞的低危人群，即年龄小于65岁，无临床危险因素或器质性心脏病。对于心房纤颤合并高血压的患者，阿司匹林可有效地预防脑卒中的发生。抗凝药的特点和使用华法林的使用目前是心房纤颤时预防脑卒中和外周血管栓塞的一线用药，能使发生脑卒中的相对危险性下降36%-52%。持续性和永久性心房纤颤、阵发性心房纤颤合并有缺血性脑中风、一过性脑缺血、全身栓塞病史，年龄超过65岁，中、重左心功能不全，高血压和糖尿病等高危因素，都是口服华法林的适应症。华法林的一个重要特点是治疗有效范围狭窄，有效抗凝的INR常常和出血的INR相互重叠，故服用华法林后易出现出血的并发症。这些患者抗凝强度应控制在INR2-3，经常在2-2.2左右。二尖瓣狭窄合并心房纤颤或者心脏瓣膜置换术后合并心房纤颤的患者，抗凝强度应控制在2.5-3.5，靶目标控制在3.0。但临床实践中个体差异很大，此类患者的靶目标并不这么高。目前缺乏我国人群最佳抗凝强度的INR值。心理护理房颤病人大多有心悸症状，头晕、乏力、黑蒙常见，许多病人精神忧虑，心理