临床用药案例分析-3

合理用药临床用药案例分析2021/3/29星期一12021/3/29星期一2“合理用药”现状世界卫生组织（WHO）统计，全球约有1/7的人因不合理用药而死亡。在我国，临床不合理用药占全部用药的11%～26%

2021/3/29星期一3基层用药现状1、药物选择不合理：抗菌药物、激素药物2、药物联用不合理：抗菌药物联用、抗菌药物+激素、中药注射剂的联用3、剂量和给药方式的不正确4、溶媒选择不合理2021/3/29星期一4国家体制和监管基层用药不合理原因患者医师：知识不足、轻培养2021/3/29星期一5“自我药疗”是指在无医师或其他医务工作者指导的情况下,患者或消费者恰当地使用非处方药物,用以缓解轻度的短期症状及不适,或者用以治疗轻微的疾病。世界自我药疗产业协会

2021/3/29星期一6自我药疗的现状非处方药知晓率低不良反应认识率不足盲目相信广告宣传不了解自己的药物过敏史

……2021/3/29星期一7“合理用药”概念----WHO是指安全有效经济地使用药品

①处方的药应为适宜的药物；

②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；

③正确地调剂处方；

④以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；

⑤确保药物质量安全有效。

2021/3/29星期一8不合理案例示例一、选药不合理二、药物相互作用三、用法、用量不合理四、溶媒选择2021/3/29星期一9一、选药不合理药物的适应症与临床诊断不符禁忌症特殊的生理状况：孕期、哺乳期、婴幼儿、老年特殊的病理状况：肝功能不全、肾功能不全、心衰2021/3/29星期一10适应症与临床诊断不符合2021/3/29星期一111、上呼吸道感染=使用抗生素？卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》：氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗2021/3/29星期一122、发烧=使用糖皮质激素类药物吗？可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，削弱人体防御机能，可促使细菌病毒繁殖感染扩散。高血压、糖尿病、消化道溃疡或出血性疾病患者慎重使用，普通人也不能长期大量使用。适用于严重急性细菌感染和某些严重病毒感染，它能有助于病人度过危险期，或预防病情进一步恶化。建议：对症处理2021/3/29星期一13肾病综合症

地塞米松片：口服半年以上（×）2021/3/29星期一14存在禁忌症2021/3/29星期一15特殊生理状态2021/3/29星期一16妊娠期糖尿病人胰岛素类似物（×）重组人胰岛素（√）动物胰腺提取的胰岛素（√）

2021/3/29星期一17无适应症用药？为合理处方2021/3/29星期一18二、药物相互作用药物配伍变化药动学的相互作用药效学的相互作用不良反应的增加2021/3/29星期一19（一）常见配伍变化1、沉淀维生素K1注射液+维生素C：氧化还原反应，沉淀2、变色含酚羟基（肾上腺素）+铁盐：络合3、效价降低氨苄西林粉针+复方NS注射液（含乳酸根）2021/3/29星期一20（二）药动学方面的相互作用吸收分布代谢排泄2021/3/29星期一21吸收1、消化道PH值改变影响药物吸收铋剂在胃酸pH条件下在才能在溃疡面形成保护膜建议：间隔一定时间2021/3/29星期一222、消化道中吸附、螯合减少药物吸收处方：蒙脱石散剂1袋/次，1日3次；头孢克洛胶囊0.25g，1日3次分析：

蒙脱石：对消化道黏膜有覆盖能力，对病毒、细菌等有吸附、固定作用。

建议：间隔一定时间2021/3/29星期一233、胃肠动力变化对药物吸收的影响地高辛和维生素B2促胃肠动力药（多潘立酮、甲氧氯普胺）：加速通过十二直肠和小肠，减少吸收。

抗胆碱药（阿托品）：增加吸收2021/3/29星期一244、食物对药物吸收的影响多数药物应在饭前半小时空腹常用口服抗生素：饭前脂溶性强的药物（抗生素酯化物、脂溶性维生素）：饭后地高辛、维生素B2：饭后，缓慢通过消化道（十二直肠、小肠上端），增加吸收2021/3/29星期一25分布例：阿司匹林+华法林——游离华法林水平升高，出血药物分子与血浆蛋白竞争结合竞争力强者（阿司匹林）置换出其他药物（华法林）后者（华法林）游离药物浓度升高，出现较强效应。2021/3/29星期一26代谢(1)诱导肝微粒体酶活性—降低活性利福平:与地高辛合用，地高辛维持剂量须增加30%~100%卡马西平、

巴比妥类、

苯妥英钠

吸烟

2021/3/29星期一27(2)抑制肝微粒体酶活性—增强环丙沙星、红霉素、甲硝唑、异烟肼、氟康唑普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、胺碘酮奋乃静、氯丙嗪大量饮酒（醉酒-急性中毒）2021/3/29星期一28病例分析长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑，结果导致低血糖发生。磺胺类药物竞争性地抑制了CYP2C9活性——导致磺脲类药物作用增强，产生低血糖

建议：减少降糖药的用药2021/3/29星期一29排泄药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括：

肾小球滤过肾小管重吸收肾小管分泌等过程2021/3/29星期一30排泄肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞血液血液

肾小球滤过

肾小管分泌

肾小管重吸收

尿中排泻2021/3/29星期一31肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体当两种酸性药物或两种碱性药物合用时，可相互竞争载体肾小管分泌对药物排泄的影响2021/3/29星期一32举例：青霉素注射液和头孢唑啉注射液联合使用

1、竞争肾小管同一主动转运载体

2、药物抗菌谱相似

3、作用机制一致2021/3/29星期一33

酸化尿液的药物（盐酸精氨酸），可使有机碱和氨基糖苷类药物加速排泄。

碱化尿液的药物（碳酸氢钠）可使有机酸类（巴比妥类、磺胺类）则加速排泄。肾小管的重吸收作用2021/3/29星期一34（三）药效学方面的相互作用定义：两种药物对机体内同一系统或同一靶点（受体、通道、酶等）共同作用而发生的药效变化。分类：相加（A）+（B）≈（A+B）协同（A）+（B）＞（A+B）拮抗（A）+（B）＜（A+B）2021/3/29星期一35作用环节一样2021/3/29星期一36分析：ARB和ACEI类干扰RAS系统，最终都作用于血管紧张素受体II建议：ARB和ACEI尽量不要联用可选择钙通道拮抗剂、

β受体阻断剂、利尿剂等2021/3/29星期一37药效学的拮抗作用2021/3/29星期一38分析：克林霉素—速效抑菌剂头孢哌酮—繁殖期杀菌剂建议：①两者尽量不联用，可选择喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素

②间隔使用特例：大环内酯类+β内酰胺类联用扩大抗菌谱：社区获得性肺炎2021/3/29星期一39药效学的拮抗作用2021/3/29星期一40（四）不良反应的增加2021/3/29星期一41三、用法、用量不合理1、用药间隔时间不合理：服用缓释制剂和半衰期长的药物随意增加次数硝苯地平缓释片10mg，每日三次吲达帕胺缓释片1.5mg，每日两次甘精胰岛素注射液，每日三次皮下2021/3/29星期一422、各类抗生素每日给药次数不合理2021/3/29星期一43分析：1、克林霉素（浓度依赖型抗生素）每日给药次数太少2、抗菌谱不合适前列腺炎致病菌—G-菌、肠球菌、沙眼衣原体克林霉素抗菌谱—G+菌、厌氧菌替硝唑—厌氧菌建议：氟喹诺酮类、磺胺类、四环素类2021/3/29星期一44简述抗菌药物分类按抗菌作用是否浓度依赖及有无抗菌后效应（PAE）将抗菌药物分为：浓度依赖性时间依赖性2021/3/29星期一45浓度依赖性特点：(1)抗菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强

(2)有较显著的PAE(3)血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑2021/3/29星期一46时间依赖性特点：(1)当血药浓度超过MIC以后,其抑菌作用并不随浓度的升高而有显著的增强,而是与血药浓度超过MIC的时间密切相关。(2)仅有一定的PAE或没有PAE;(3)低于MIC的血药浓度一般无显著的抑菌药物。β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素2021/3/29星期一47区分的临床意义浓度依赖性抗菌药物：氨基糖苷类：建议一日一次喹诺酮类：（左氧氟沙星、诺氟沙星）一日两次时间依赖性抗菌药物：一日多次半衰期长：阿奇霉素、头孢曲松qd2021/3/29星期一483、药物掰开或嚼碎服用肠溶衣、缓控释制剂或需要整片吞服的药物采用掰开和嚼碎的方法非洛地平缓释片（渗透泵片）2021/3/29星期一49①阴道炎克拉霉素片上阴道甲硝唑片上阴道

建议：尽量选用腔道给药剂型4、给药途径不适宜2021/3/29星期一50②COPD

病人平喘

地塞米松注射液雾化吸入2021/3/29星期一51溶媒选择不适当常见问题：1、溶媒PH的影响2、增溶剂浓度变化影响药物溶解度3、盐析现象4、对渗透压的影响5、中药注射液四、溶媒选择2021/3/29星期一52例1：速尿用5％葡萄糖注射液为溶媒速尿注射液PH8.5~10GS注射液pH为3.2~5.5（酸性）在酸性环境中速尿易发生沉淀。例2：奥美拉唑加入

10％GS注射液前者偏碱性，后者偏酸性混合易析出红色沉淀1、溶媒PH对注射液的影响——药物溶解度2021/3/29星期一53青霉素钠加入5％GS中静滴

青霉素含不稳定的β-内酰胺环葡萄糖是一种具有还原性的糖促进β-内酰胺类抗生素水解建议：选用生理盐水做溶媒1、溶媒PH对注射液的影响——药物降解2021/3/29星期一54

品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液灭菌注射用水

3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+基本药物目录中溶媒的PH值2021/3/29星期一55

2、增溶剂浓度影响药物溶解度水溶性差药物如地西泮、苯妥英钠、奥美拉唑等需加增溶剂如乙醇、丙二醇、聚乙二醇等。2021/3/29星期一56地西泮注射液，每ml含丙二醇40%、乙醇10%、苯甲醇1.5%和水适量。2ml用小于5ml的稀释液或大于80ml（√）2ml溶于20ml溶媒时，肉眼可见颗粒2ml溶于30ml溶媒时，浑浊

2021/3/29星期一573、盐析对注射液的影响定义：药物中加入强电解质溶液，如Na+、K+、Ca2+等，药物溶解度下降，而产生沉淀。例子：20%甘露醇（作为溶媒）注射液，若加入浓度较高的电解质，如10%KCl，甘露醇出现盐析现象。2021/3/29星期一584、溶媒对渗透压的影响

青霉素、链霉素、头孢噻肟、破伤风（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。2021/3/29星期