脑血管疾病的护理

脑血管病病人的护理Cerebralvasculardisease

教学内容概述TIA脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血概述

脑血管疾病（cerebrovasculardisease,CVD)由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。

流行病学高发病率：年发病率219/10万（城市）

185/10万（农村）高死亡率：年死亡率116/10万（城市）

142/10万（农村）约占全部疾病的10%高致残率：存活者中3/4不同程度丢失劳动力

40%重度致残三大死亡缘由脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手每年新发病例:＞200万每年死亡病例:＞150万每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中脑血管疾病的分类脑卒中是急性脑循环障碍飞快导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床大事短暂性脑缺血发作（TIA）脑卒中缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血复习脑血液循环脑血液供应复习脑血液循环脑底动脉环复习脑血液循环颈内动脉：椎－基底动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑中动脉供应大脑半球的前3/5血液供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干大脑后动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑血管结构特点脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避开因血管搏动影响脑功能。脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点：

1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。

2、因脑动脉壁薄，当血压突然上升时，又容易导致脑出血。

脑的血流及其调节正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的2～3％，脑血流量占全身15～20％。

脑血流量的调节平均动脉压60～160mmHg可自动调节

脑血管疾病的病因

血管壁病变：动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病。血流淌力学转变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常格外是心房纤颤等。血液成分的转变：包括各种缘由所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制特别（如应用抗凝剂、服用避孕药和DIC等）。其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等。脑血管疾病的危险因素可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等

不行干预年龄性别种族遗传因素

有效防治危险因素显著降低脑卒中大事发病率不良生活方式增加脑卒中风险吸烟、酗酒缺乏运动太油！太咸！不健康饮食脑卒中发病率短暂性脑缺血发作Transientischemicattack教学目标了解TIA的病因和病机、TIA的诊治要点熟识TIA的概念、临床表现掌握TIA的护理短暂性脑缺血发作

是指局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性神经功能障碍。发作持续数分,30min内恢复，不超过24h不遗留神经功能缺损

CT/MRI正常TIA病因和发病机制动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病

临床表现老年人，男>女临床特征：

⑴发作突然；

⑵

历时短暂，一般为15-20min，多在30min内恢复，最长不超过24h；

⑶完全恢复

⑷反复发作

3.TIA的症状⑴颈内动脉系统TIA：持续时间短、频率少，易发生脑梗死；常见：对侧单肢无力或轻度偏瘫，对侧感觉特别或感觉减退；特征性的症状：病变侧单眼一过性黑朦。⑵椎－基底动脉系统TIA：持续时间长、频率多，不易发生脑梗死；常见：眩晕、平衡障碍，一般无耳鸣；

典型表现：跌倒发作、短暂性全面性遗忘症；

其它：复视、构音障碍、吞咽困难等实验室及其他检查影像学检查：数字减影血管造影彩色经颅多普勒脑血流检查治疗要点1、病因治疗：掌握血压、高血糖、高血脂；治疗血液系统、心血管系统疾病；颈内动脉狭窄>70%的患者作颈内动脉剥离术、血管内支架成形术。2、药物治疗

1）抗血小板聚集：阿司匹林50-100mg/dqn，对TIA的预防有精准的疗效。但应注意出血倾向。噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白细胞削减，定期复查白细胞计数。氯吡格雷75mg/d，副作用较少。2）抗凝：首选肝素

华法林3）扩血管：钙通道阻滞剂－尼莫地平4）中医中药：复方丹参、川芎嗪、丁咯地尔、脉通等。

3.外科手术和血管内介入治疗护理诊断知识缺乏：缺乏本病的防治知识有受伤的危险

与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关潜在并发症：脑血栓形成护理措施平安指导：合理休息和运动，频繁发作的病人应避开重体力运动。发作时卧床休息，枕头不宜太高（15-20度）；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔运动指导：饮食指导：低盐、低脂、低胆固醇、丰富蛋白质和维生素的饮食；戒烟、限酒，忌刺激性食物4.

用药护理：正确服药，观察不良反应5.

病情观察：每次发作的持续时间、间隔时间、伴随症状等。尤其对有失液者（如腹泻、呕吐、大量出汗等），应准时进行治疗并补充适量液体，以防低血压、血液浓缩而易导致脑血栓的形成。抗凝---出血倾向噻氯吡啶---可逆性白细胞、血小板削减

TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素

近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报

TIA后1月内完全性卒中的发生率为4%～8%预后未经治疗&治疗无效的病例约1/3进展为脑梗死1/3连续发作1/3自行缓解

脑梗死

CerebralInfarct,CI

脑梗死（缺血性脑卒中）脑梗死是指因脑血液循环障碍引起缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。在脑血管疾病中最常见，占60~90%。临床最常见的类型：脑血栓形成脑栓塞脑血栓形成

（cerebralthrombosis,CT）是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理转变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并消灭相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。黄色区域为脑血栓好发部位病因与发病机制

病因

脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。

诱因

全部导致血流缓慢、血压降低的因素。

发病机制

粥样斑块脱落→管壁溃疡→plt粘附→血栓

管腔狭窄＋血压下降、血流缓慢、脱水临床表现

㈠临床特点

多见于50岁以上有动脉粥样硬化，多伴高血压、冠心病、糖尿病者；

安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）；起病缓慢，症状在1-2天达高峰；意识清楚或轻度障碍。▼▼▼▼特别提示因梗死部位不同表现亦异最常见表现为：失语、偏瘫、偏身感觉障碍

㈡临床类型

完全型卒中：重，进展飞快，6h内达高峰。进展型卒中：轻，渐进加重，48h仍不断加重。可逆性缺血性神经功能缺失：轻，持续存在。实验室及其他检查

1、头颅CT

24－48h后消灭低密度影像。

2、MRI

可早期显示缺血组织的大小、部位及小梗死灶

3、脑血管造影

显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。

4、血生化

血糖、血脂、血流变等。

脑

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像CT脑血管造影诊断要点

50岁以上高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史安静状态下发病局灶定位症状而无全脑症状头颅CT呈低密度影像▼▼▼▼▼治疗要点

㈠急性期－溶栓

时间：发病后6h以内。

药物：尿激酶、链激酶、rt-PA。

适应症：年龄<75岁；无明显意识障碍；发病<6h；排解TIA；CT排解脑出血而低密度影尚未消灭；无出血性疾病或出血素养。

（二）急性期－掌握脑水肿

脑水肿高峰期为病后48h－5d。

20％甘露醇、10％复方甘油、速尿、白蛋白。快速静脉点滴。

（三）急性期－调整血压

高血压（收缩压>220mmHg）：

卡托普利维持血压于180／100mmHg。

低血压：

生脉饮、参脉注射液等适当升血压。

㈣急性期－改善微循环

低分子右旋糖酐；中药。

㈤急性期－抗凝、抗血小板聚集

肝素、华法令；阿司匹林。应严格掌握适应症，以防出血㈥急性期－血管扩张剂

应用时间：

发病以后24h内或2w以后。

常用药物：

尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。

引起问题：

加重脑水肿；降低病变区血流量。

㈦急性期－高压氧

促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织有氧代谢。

（八）恢复期

促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。

预防性用药：

肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。

一、概念

脑栓塞（crerbralembolism）

各种栓子（固体、液体、气体）随血流进入颅内动脉系统，使脑血流中断而引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。

脑栓塞二、病因

心源性（最常见:60－75％）

风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。

非心源性

粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。

来源不明

约30％脑栓塞不能确定病因。

三、病理与脑血栓形成基本相同但具有以下特点

梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿；同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重；合并出血性梗死的机率高（30％左右）。

四、临床表现

见于各年龄组（中青年居多）多于活动中发病且常无前驱症状起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语和意识障碍严重---发生脑疝而致死▼▼▼▼▼起病最快五、帮助检查

头颅CT

栓塞后24－48h消灭低密度影像。

心电图

原发病的相关表现。六、诊断要点

突发偏瘫一过性意识障碍其他部位栓塞史心脏病史七、治疗要点

脑部病变治疗同脑血栓形成根治原发病

护理评估

病史

病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。

身体评估

生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语言功能等。

帮助检查

血糖、血脂、血流变、头颅CT等。▼▼▼常用护理诊断

躯体移动障碍

与偏瘫或平衡能力降低有关。

吞咽障碍

与肢体瘫痪和意识障碍有关。

语言沟通障碍

与语言中枢功能受损有关。其他护理诊断

焦虑

与关注疾病预后等有关。

有废用综合征的危险

与肢体瘫痪致长期卧床有关。

知识缺乏

缺乏疾病的相关知识。护理措施一般护理病情观察用药护理康复护理心理护理急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给予氧气吸入。头部禁用冷敷，以免脑血管收缩导致血流缓慢，而使脑血流量削减。为病人供应低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发