新生儿窒息课件

新生儿窒息

AsphyxiaoftheNewborn

新生儿窒息

Asphyxiaof2005年我国妇幼卫生监测新生儿死亡率19‰，前三位的死因为：早产和低体重、窒息、肺炎2003年中国残疾等有关部门的一项抽样调查结果显示每年新增0～6岁残疾儿童为19.9万，智残占54.2%，智残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫2005年我国妇幼卫生监测新生儿死亡率19‰，前三位的死因为国民的体质与新生儿学的关系新生儿窒息课件一个本质两个转变三大表现ABCDE复苏问题？一个本质问题？定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防5定义56

婴儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤。窒息的本质：缺氧（气体交换障碍）

定义6定义定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防7定义78

凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息可发生于产前、产时及产后

病因8病因9分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素窒息的病因9分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素窒息的病因

年龄过大或过小妊娠高血压综合症孕母因素多胎妊娠心脏病呼吸系统疾病严重贫血吸毒吸烟糖尿病

11胎盘因素梗塞胎盘老化、11胎盘因素梗塞胎盘老化、12脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素12脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素13胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病

先天性畸形

胎儿因素13胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病先天14

产程中用药不当

产程延长或急产

分娩因素头盆不称

产钳助产14产程中用药不当产程延长或急产分娩因素头盆不称定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防15定义15胎儿出生以后：脐带被剪断，胎盘血供应中断1、呼吸转变：宫内外气体交换场所的转变（胎盘→肺）2、循环转变：胎儿循环-新生儿循环两个生理转变胎儿出生以后：两个生理转变左心室左心房右心室右心房主动脉腔静脉肺静脉肺动脉主动脉左心室左心房肺静脉肺动脉右心房右心室腔静脉正常人体循环：左“动”右“静”左心室左心房右心室右心房主动脉腔静脉肺静脉肺动脉主动脉左心室胎儿循环胎盘肺血管收缩

↓肺循环阻力高

↓

卵圆孔、动脉导管开放胎儿循环胎盘肺血管收缩19正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除↓表面活性物质分泌↓肺泡功能残气量建立↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭19正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除20病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻呼吸改变窒息时潜水反射致各器官不同程度缺血缺氧血液生化和代谢改变20病理生理21胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓、活性↓肺液不能被清除持续性肺动脉高压→胎儿循环重新开放组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官损伤肺血管阻力↑21胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息呼吸停22

原发性呼吸暂停(primaryapnea)

缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧继续↓呼吸停止、心率减慢呼吸改变肌张力存在，对刺激有反应，血压稍↑，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸22原发性呼吸暂停(primaryapne23

继发性呼吸暂停(secondaryapnea)

缺氧持续↓几次喘息样呼吸↓呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续↓此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡呼吸改变23继发性呼吸暂停(secondarya24呼吸暂停时心率和血压的变化24呼吸暂停时心率和血压的变化25窒息时各器官缺氧缺血改变缺O2PHPaO2PaCO2

潜水反射血液再分配无氧酵解低血糖儿茶酚胺血钙心纳素抗利尿激素细胞膜钠泵钙泵钙离子内流高血糖肠血钠NEC肾肾V血栓肾功能衰竭肾上腺脑缺O2加重压力被动性脑血流体循环压体循环压颅内出血HIE脑血流灌注大脑半球血流矢状旁区及其下白质受损心脏肺A压心功能受损心衰休克PFC缺O2加重25窒息时各器官缺氧缺血改变缺O2PHPaO2PaCO226PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流血液生化和代谢改变26PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒血液生化和代谢改变27定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防27定义28

胎儿宫内窒息（产前）新生儿窒息（产时）多器官功能不全证据（产后）临床表现28临床表现29

早期胎动↑胎心率＞160次/分晚期胎动↓胎心率＜100次/分羊水胎粪污染宫内窒息29宫内窒息30Apgar评分系统

新生儿窒息皮肤颜色（Appearance）心率（Pulse）对刺激反应（Grimace）肌张力（Activity）呼吸

（Respiration）30Apgar评分系统新生儿窒息皮肤颜色（A体征评分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无<100>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢、不规则正常哭声响31

Apgar评分法评分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、32重度0～3分轻度4～7分正常8～10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分

传统窒息诊断32重度0～3分传统窒息诊断

美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年

窒息诊断标准33脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7

Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下早期多器官功能不全强调Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标。CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年

34中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征

多脏器受损症状

34中枢神经系统→缺氧缺血性脑病呼吸系统→羊水或胎粪吸35泌尿系统→肾功能不全,衰竭

肾静脉血栓形成

代谢紊乱→低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症

心血管系统→持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病35泌尿系统→肾功能不全,衰竭代谢紊乱→低氧、高碳酸36血液系统→DIC

血小板减少

消化系统→

应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长36血液系统→DIC消化系统→应激性溃疡37定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防37定义38出生前监测胎心、胎动

羊膜镜—

羊水胎粪污染程度胎儿头皮血—

血气分析

出生后

动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐

辅助检查38出生前辅助检查39定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防39定义孕38周孕妇阵发性腹痛急诊入院，有妊娠高血压病史，自述近2日胎动减少，目前胎心104次/分，针对新生儿救治需要做哪些准备？情景救治孕38周孕妇阵发性腹痛急诊入院，有妊娠高血压病史，自述近

1.出生时新生儿没呼吸，肌张力消失，全身皮肤青紫，心率80次/分，如何救治？情景救治1.出生时新生儿没呼吸，肌张力消失，全身皮肤青紫，心率8

2.出生时新生儿呼吸慢而不规则，全身皮肤青紫，肌张力减低，心率102次/分，如何救治？情景救治2.出生时新生儿呼吸慢而不规则，全身皮肤青紫，肌张力减低

3.分娩时见羊水Ⅲ度粪染，新生儿呼吸弱，全身皮肤青紫，肌张力减低，心率102次/分，如何救治？情景救治3.分娩时见羊水Ⅲ度粪染，新生儿呼吸弱，全身皮肤青紫，肌44复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运

治疗44治疗45复苏方案“

ABCDE

”

方案

A(airway)

清理呼吸道

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

维持正常循环

D

(drug)

药物治疗

E

(evaluation)

评价

A

是根本，B

是关键，E贯穿于整个复苏过程中45复苏方案“ABCDE”方案循环往复，至完成复苏→46注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和氧饱和度（肤色）是窒息复苏评估的三大指标遵循→

循环往复，至完成复苏→46注意事项47复苏步骤和程序

快速评估(E)初步复苏(A)正压通气(B)胸外心脏按压(C)药物治疗(D)47复苏步骤和程序快速评估(E)48快速评估：4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!48快速评估：4项指标?任何1项为“否”初步复苏!49初步复苏步骤

要求在生后30秒内完成保暖摆好体位

清理呼吸道擦干刺激49初步复苏步骤要求在生后30秒内完成保暖摆好体位50摆好体位复苏时正确和不正确的头位头轻微仰伸位,咽后壁、喉和气管成直线50摆好体位复苏时正确和不正确的头位头轻微仰伸位,咽后壁、喉51清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻腔51清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻腔52羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染，但新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义呼吸规则或哭声响亮、肌张力好及心率＞100次／分52羊水混有胎粪，且新生儿无活力擦干用温热干毛巾快速揩干全身

53擦干用温热干毛巾快速揩干全身5354刺激新生儿呼吸的可行方法

刺激54刺激新生儿呼吸的可行方法刺激55经30秒人工呼吸正压通气：气囊面罩正压人工呼吸持续性中心性青紫新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气有自主呼吸心率<100bpm继续

评估心率心率>100bpm

减少并停止正压人工呼吸

足月儿：空气复苏早产儿：30%～40%O2开始心率<100bpm检测氧饱和度下55经30秒人工呼吸正压通气：气囊面罩正压人工呼吸持续性中气囊面罩正压人工呼吸新生儿复苏T-组合装置面罩正压通气56气囊面罩正压人工呼吸新生儿复苏T-组合装置面罩正压通气5657放置喉镜的解剖标志气管插管57放置喉镜的解剖标志气管插管58无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续＜60次∕分胸外心脏按压拇指或手指的放置胸外心脏按压双拇指或中食指按压胸骨体下1∕3处，频率为90次∕分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1／358无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续＜60次∕分胸外双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨体下1/3处，左手托患儿背部双指法59双拇指并排或重叠于患儿拇指法右手中、食指指端垂直压胸双指法560肾上腺素指征充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍<60次∕分剂量及方式

0.1~0.3ml/kg(1:10000)，脐静脉导管内注入或0.5~1ml/kg，气管导管内注入

5分钟后可重复一次药物治疗60肾上腺素指征药物治疗

扩容剂指征给药30秒后，HR<100

次/分，血容量不足剂量及方式生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血61扩容剂指征61新生儿窒息课件几乎所有窒息新生儿都会对适当的刺激和改善呼吸的措施有反应部分需要胸外按压和药物治疗后才会好转少数窒息儿在复苏初期有反应，但后来仍然处于抑制状态↓并发症？特殊情况几乎所有窒息新生儿都会对适当的刺激和改善呼吸的措施有反应特殊在正压通气使心率和肤色好转达到正常，但仍有肌张力差且不能自主呼吸？如给予正压通气仍不能产生肺充分通气？正压通气有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓？特殊情况在正压通气使心率和肤色好转达到正常，但仍有肌张力差且不能自主

1、脑损伤或神经肌肉疾病；

2、给母体注射的镇静药物通过胎盘影响胎儿。干预：1、继续进行正压通气保证适当的氧合2、必要时应用纳洛酮在正压通气使心率和肤色好转达到正常，但仍有肌张力差且不能自主呼吸1、脑损伤或神经肌肉疾病；在正压通气使心率和肤色好转达1、气道机械性阻塞：胎粪或粘液阻塞——用大号吸引管在口鼻深处吸引气道或气管插管进行吸引后鼻孔闭锁——插入人工口腔气道或经口气管插管咽部气道畸形（Robin综合征）——将新生儿俯卧位；经鼻腔插入大号导管放在后咽深处给予正压通气仍不能产生肺充分通气1、气道机械性阻塞：给予正压通气仍不能产生肺充分通气2、肺功能损伤：气胸——最易发生于经过正压通气的新生儿，尤其是有胎粪污染或肺部畸形的先天性膈疝——急性呼吸抑制和舟状腹，面罩通气可加重呼吸困难肺发育不全极度不成熟先天性肺炎给予正压通气仍不能产生肺充分通气2、肺功能损伤：给予正压通气仍不能产生肺充分通气正压通气有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓1、通气不足——确定胸廓运动良好，胸廓两侧呼吸音良好且强度一致，输氧浓度为100%2、先天性心脏病——做X线或心脏B超确诊正压通气有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓1、通气不足——确定

体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤

复苏后观察监护并发症严重转运NICU69体温、呼吸、心率复苏后观察监护并发症严重转运NIC定义病因病理生理临床表