急性冠脉综合征课件

冠心病之

急性冠脉综合征XX医院心内科2017年X月X日1冠心病之

急性冠脉综合征XX医院2017年X月X日1222002～2014年我国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势中国心血管病报告201532002～2014年我国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势中什么是急性冠脉综合征冠状动脉血管在动脉粥样硬化病变

基础上并发粥样斑块内出血、斑块破裂，继发血栓形成的一组临床综合征。4什么是急性冠脉综合征4临床分型不稳定型心绞痛急性非ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死5临床分型5纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块ACS的病理基础——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层6纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块ACS的病理基础病因与发病机制7病因与发病机制7临床表现典型表现为：发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感或压迫感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。症状持续＞10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示急性心肌梗死。8临床表现典型表现为：发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感或压迫感，99

主要症状疼痛、压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐大汗不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动

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主要部位

主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

111112危险因素可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒感染性不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：

老年人易患胰岛素抵抗者易患1212危险因素可以改变的性不能改变的12

用力、劳累情绪激动饱餐寒冷刺激休克常见诱因13用力、劳累常见诱因13急性心肌梗死心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上常表现为持续性胸骨后剧烈疼痛或憋闷、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图动态演变。临床分型：STEMI及NSTEMI14急性心肌梗死心肌缺血性坏死14临床特点先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

15临床特点先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦临床表现症状体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭16临床表现症状疼痛心律失常16疼痛为最早出现的最突出的症状可向上腹部放射－－急腹症可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。17疼痛17

以室性心律失常最多，如频发、多源、成对、短阵室速或RonT现象常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。

18以室性心律失常最多，如频发、多源、成对、短阵室速或RonIII°房室传导阻滞、室性逸搏心律房室分离19III°房室传导阻滞、室性逸搏心律房室分离19成对室性早搏室性早搏20成对室性早搏20AMI合并室性心动过速21AMI合并室性心动过速21阵发性室性心动过速室性心律失常22阵发性室性心动过速室性心律失常22持续性室性心动过速23持续性室性心动过速23心室扑动与心室颤动24心室扑动与心室颤动24危重表现

如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。25危重表现如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人病情危重的可能原因主要为急性左心衰竭【泵衰竭】，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。26病情危重的可能原因26实验室及其他检查心电图

特征性改变27实验室及其他检查心电图特征性改变27ST段抬高性AMI的定位诊断28ST段抬高性AMI的定位诊断28Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8V9局限前壁广泛前壁正后壁29Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3胸痛发作时心电图—ST段压低V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV30胸痛发作时心电图—ST段压低V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aV胸痛发作时心电图——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高31胸痛发作时心电图——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、a超声心动图

32超声心动图32实验室检查

血液检查：

血常规、凝血、D二聚体、肾电心肌酶

肌钙蛋白I+N-pro-BNP 免疫常规33实验室检查 血液检查：33血清心肌坏死标记物心肌酶 起病高峰恢复

CK-MB4h16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10d34血清心肌坏死标记物心肌酶 起病

心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化35

心肌梗死诊断35急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞心绞痛急性心包炎急腹症心肌梗死鉴别诊断36急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断36乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：①室壁瘤附壁血栓②系统性栓塞③下肢深静脉血栓甚至急性肺栓塞心肌梗死并发症37乳头肌功能失调或断裂心肌梗死并发症37治疗一：基本治疗监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理家属留陪解除疼痛:吗啡；硝酸甘油心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛控制心律失常

必须及时消除，以免引起猝死首选药物治疗，必要时电除颤缓慢性心律失常: 静脉药物治疗

必要时临时心脏起搏治疗3838

抗休克治疗①扩容：适当加大补液←合并急性右心室心肌梗死②血管活性药：

应用升压药：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。

③纠正酸中毒，补液④无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊冠脉造影术，视病情行进一步PCI术或急诊CABG

39抗休克治疗39规范药物治疗1.双联抗血小板聚集，首剂负荷阿司匹林氯吡格雷/替格瑞洛2.抗凝：低分子肝素/磺达肝葵3.调脂稳定斑块他汀类4.β受体阻滞剂5.ACEI/ARB6.扩冠脉：硝酸酯类/钙离子拮抗剂40规范药物治疗1.双联抗血小板聚集，首剂负荷40治疗二：心肌梗死的再灌注治疗

原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能

→→→→争分夺秒，越早越好！！！！！！罪犯血管41治疗二：心肌梗死的再灌注治疗原则：罪犯血管41再灌注的方法：

1.急诊冠脉造影+PCI术 在有条件的医院可行急诊冠脉造影术（CAG）： ①尽早明确诊断，评估病情及风险； ②尽快行PCI术开通罪犯血管（90%以上）

2.溶栓治疗(thrombolysistherapy)： 成功率50%-60%仅适用于心电图ST抬高的急性心肌梗死42再灌注的方法：1.急诊冠脉造影+PCI术仅适用于（一）介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的

1.急诊PCI术通常包括经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉血栓抽吸术2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（IABP）联合急诊PCI术治疗43（一）介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢急诊冠脉造影术

时间15——20min是诊断冠心病的一种常用、有效的方法，作为一种安全可靠的有创诊断技术，它被称为诊断冠心病的“金标准”。可详细了解冠脉解剖与病变，以便于决定下一步血运重建术的策略：PTCA+STENT术外科CABG术44急诊冠脉造影术

454546464747急诊PCI术1.可快速恢复TIMI3级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗（约50%——60%）；2.PCI治疗时间窗宽于溶栓3.出血并发症低，尤其明显降低脑出血并发症48急诊PCI术1.可快速恢复TIMI3级血流，成功率达904949（二）紧急静脉溶栓治疗对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

50（二）紧急静脉溶栓治疗对STEMI的患者，只要无溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜3-6小