胰岛素联合二甲双胍治疗糖尿病课件

高血糖控制的联合治疗

——胰岛素联合二甲双胍高血糖控制的联合治疗

——胰岛素联合二甲双胍1中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观调查了中国30家三甲医院专科糖尿病中心（N=2702）PanC,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观调查了中国30家三甲医院22010年中国2型糖尿病诊治指南指出高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变胰岛素抵抗胰岛素分泌受损2010年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会2010年中国2型糖尿病诊治指南指出高血糖的药物治疗多基于232010年中国指南口服降糖药治疗流程:

二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药或或生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径2010年中国2型糖尿病防治指南2010年中国指南口服降糖药治疗流程:

二甲双胍是所有新诊断42008ADA/EASD糖尿病管理共识：

新诊断患者的第一步治疗,并贯穿始终一经诊断：生活方式干预+二甲双胍生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素第二步第一步第三步生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮无低血糖水肿/CHF骨质流失生活方式干预+二甲双胍+GLP-1激动剂b无低血糖体重下降恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素首选：充分验证的核心治疗注：每次就诊时强调生活方式干预，且每3个月检测1次HbA1c，直至HbA1c<7%，其后至少每6个月检测1次。如果HbA1c≥7%应该改变干预方式。a除了格列本脲和氯磺丙脲外的磺脲类药物。b缺乏明确的安全性临床资料。DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:1–11.次选：尚未充分验证的治疗2008ADA/EASD糖尿病管理共识：

新诊断患者的第一步52型糖尿病较理想的治疗

——胰岛素联合二甲双胍改善β细胞功能纠正胰岛素作用障碍HBA1c恢复胰岛素分泌↑胰岛素敏感性↓肝脏葡萄糖异生2型糖尿病较理想的治疗

——胰岛素联合二甲双胍改善β细胞纠正6胰岛素联合二甲双胍胰岛素二甲双胍β细胞功能减退胰岛素抵抗HuibertHendrikponssen,etal.Clinicaltherapeutics.2000.22:710.胰岛素联合二甲双胍胰岛素二甲双胍β细胞功能减退胰岛素抵抗Hu7胰岛素联合二甲双胍注：TZD由于增加水钠储留的风险，在欧洲不被批准与胰岛素联用。胰岛素补充缺乏的胰岛素二甲双胍改善胰岛素抵抗更有效降低血糖减少胰岛素用量，降低低血糖风险降低大血管并发症的风险，减少死亡率有效控制体重SuzanneM,etal.DiabetesCare.2002.25:1692–1695.MichielG,etal.DiabetesCare.2002.25:2134–38.胰岛素联合二甲双胍注：TZD由于增加水钠储留的风险，在欧洲不8治疗过程中出现的低血糖和体重增加

可能提高患者死亡率DluhyRG,etal.NEnglJMed2008;358:2630-3.†P<0.059治疗过程中出现的低血糖和体重增加

可能提高患者死亡率Dluh格华止与胰岛素联合

在确保同等降糖的同时减少低血糖风险StrowigSM,etal.DiabetesCare.2002.25:1691–1698.20.600.511.522.5胰岛素胰岛素低血糖发生数（/患者-月）+二甲双胍P<0.018.78.877.1012345678910胰岛素胰岛素+二甲双胍HbA1c（%）治疗前治疗后*P<0.0001**格华止与胰岛素联合

在确保同等降糖的同时减少低血糖风险St10格华止与胰岛素联合

显著降低胰岛素用量，有效控制体重StrowigSM,etal.DiabetesCare.2002.25:1691–1698.107111.480.3134.9105.8106.382.981.5020406080100120140160治疗前治疗后治疗前治疗后胰岛素胰岛素+二甲双胍体重（kg）胰岛素用量（IU/天）****P<0.0001格华止与胰岛素联合

显著降低胰岛素用量，有效控制体重Stro11二甲双胍与胰岛素联合

有效控制体重，优于其他联合方案Yki-JarvinenH.DiabetesCare2001;24:758-67胰岛素初始治疗之前曾接受胰岛素治疗体重增加（kg/下降1%的HbA1c）METSU+METSUMETSUGLIT+胰岛素二甲双胍与胰岛素联合

有效控制体重，优于其他联合方案Yki-12二甲双胍与不同的胰岛素合用二甲双胍与不同的胰岛素合用13二甲双胍+连续胰岛素输注口服降糖药治疗血糖控制不理想2型糖尿病：20例平均：年龄49yr，BMI：32.9，A1c：9.9%结果:二甲双胍能改善胰岛素抵抗,节省胰岛素的用量Yuetal.Diabetes.1999;48:2414-21二甲双胍+连续胰岛素输注口服降糖药治疗血糖控制不理想2型糖尿14二甲双胍+连续胰岛素输注改善血糖波动，显著减少31％胰岛素剂量Yuetal.Diabetes.1999;48:2414-21二甲双胍二甲双胍胰岛素剂量减少31%血糖胰岛素（U/d）二甲双胍+连续胰岛素输注改善血糖波动，显著减少31％胰岛素剂15二甲双胍+4段胰岛素治疗随机双盲安慰剂对照研究：美国研究目的：评价胰岛素治疗血糖控制不良2型糖尿病加用二甲双胍的效果研究对象和方法：43例，30岁以上起病，胰岛素≥50IU/日治疗2年以上，A1c≥８.0%胰岛素治疗基础上，随机分为合用二甲双胍或安慰剂两组，为期24周二甲双胍剂量从1000mg/d起，逐步增加至2500mg/d，并维持在最大耐受剂量胰岛素剂量根据血糖水平调整，目标血糖是没有低血糖前提下的正常血糖水平Aviles-Santaetal.AnnInternMed1999;131:182-8二甲双胍+4段胰岛素治疗随机双盲安慰剂对照研究：美国Avil16二甲双胍+4段胰岛素治疗显著减少胰岛素剂量，不影响体重，更好地降低A1cAviles-Santaetal.AnnInternMed1999;131:182-8胰岛素+二甲双胍（n=21）胰岛素+安慰剂（n=22）P=0.01P=0.001P=0.001P=0.001减少29％胰岛素用量胰岛素（U/d）体重（Kg）HbA1c（%）2520151050-5二甲双胍+4段胰岛素治疗显著减少胰岛素剂量，不影响体重，更好17二甲双胍+睡前中效胰岛素随机对照研究：芬兰研究对象与方法：磺脲类（格列比嗪>15mg/d,优降糖>10mg/d)治疗空腹血糖仍＞8mmol/L，年龄40－70岁，BMI>35的2型糖尿病96例，平均：A1c＝9.9%，FPG＝11.9mmol/L睡前胰岛素基础上随机分组：＋二甲双胍；＋早餐前胰岛素；＋优降糖；＋优降糖＋二甲双胍二甲双胍剂量固定2000mg/日，优降糖剂量固定为10.5mg/日，胰岛素剂量根据空腹血糖调整控制目标为空腹血糖4－6mmol/L，治疗一年HanneleYki-Jarvinenetal.AnnInternMed.1999;130:389-396二甲双胍+睡前中效胰岛素随机对照研究：芬兰HanneleY18二甲双胍+睡前中效胰岛素显著降低HbA1c，不影响体重HanneleYki-Jarvinenetal.AnnInternMed.1999;130:389-396HbA1c%体重改变Kg月月+Met+早餐前Ins+Gly+Met+Gly二甲双胍+睡前中效胰岛素显著降低HbA1c，不影响体重Han19二甲双胍+睡前中效胰岛素显著减少低血糖发生HanneleYki-Jarvinenetal.AnnInternMed.1999;130:389-396生化低血糖：<3.5mmol/L******与二甲双胍组相比，P<0.05症状性低血糖（次/人）生化低血糖（%）+二甲双胍+优降糖+优降糖+二甲双胍+早餐前胰岛素4.543.532.521.510.50二甲双胍+睡前中效胰岛素显著减少低血糖发生HanneleY20二甲双胍+基础胰岛素二甲双胍联合甘精胰岛素显著改善磺脲类继发失效患者的ß细胞功能和胰岛素抵抗研究对34例2型糖尿病磺脲类继发失效患者，采用甘精胰岛素(起始剂量0.2-0.3IU/kg)和二甲双胍(0.75-2.25g/d)联合治疗，疗程12周。比较联合治疗前后，糖、脂代谢水平、体重指数、空腹c肽、餐后2hC肽、胰岛素敏感性指数的变化。陈劲松等.实用医学杂志.2009;25(20):3479-80.二甲双胍+基础胰岛素二甲双胍联合甘精胰岛素显著改善磺脲类继发21二甲双胍+基础胰岛素VehkavaaraS,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2004Feb;24(2):325-30研究入选了11例T2DM患者和16名匹配的正常人群，受试的T2DM患者接受二甲双胍1000mgbid和甘精胰岛素治疗3.5年，通过观察给予Ach和SNP后受试者血流灌注的变化来评估长期二甲双胍联合甘精胰岛素治疗对T2DM患者内皮功能的影响二甲双胍联合甘精胰岛素显著改善内皮功能22二甲双胍+基础胰岛素VehkavaaraS,etal.HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗背景：所有降糖药中,只有二甲双胍可以减少发病率和死亡率研究者假设：T2DM长期用二甲双胍联合胰岛素强化治疗,有持续改善代谢的作用,因此能降低心血管事件发生率Kooy,A.,etal.The67thAnnualScientificSessionsofADA.AbstractNumber:0578-P.23HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗背景：所有降糖药中,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗胰岛素或联合二甲双胍治疗的2型糖尿病：390例平均：年龄61yr，病程13yr，BMI：30，A1c：7.9%随机双盲对照分组胰岛素2段或4段＋安慰剂：194例胰岛素2段或4段＋二甲双胍（中位剂量2163mg）：196例终点16周：血糖控制情况48月：心血管事件和死亡率WulffeleMGetal.DiabetesCare2002;25:2133-40HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗胰岛素或联合二甲双胍治24HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗全面改善血糖控制WulffeleMGetal.DiabetesCare2002;25:2133-40.治疗16周时血糖与基线比较的差值（mmol/L）0-1-2-3空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前与安慰剂组相比：P<0.01胰岛素+安慰剂胰岛素+二甲双胍HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗全面改善血糖控制Wul25HOME试验：与胰岛素联合，

二甲双胍可长期减少胰岛素剂量两组比较：P<0.001两组比较：P=0.02ArchInternMed.2009;169(6):616-625HOME试验：与胰岛素联合，

二甲双胍可长期减少胰岛素剂量两26HOME试验：二甲双胍联合胰岛素较胰岛素