支气管哮喘基层诊疗指南解读课件

支气管哮喘基层诊疗指南四川省资阳市第一人民医院支气管哮喘基层诊疗指南四川省资阳市第一人民医院支气管哮喘基层诊疗指南解读课件核心内容哮喘的定义哮喘的病因和发病机制哮喘的诊断、病情评估与转诊哮喘的治疗和社区管理哮喘的预防和患者教育核心内容哮喘的定义哮喘的定义哮喘的定义流行病学1songwj,etal.AsiaPacAllergy.2014;4(2):75-852苏楠，林江涛，刘国梁等.中国内科杂志.2014;53(8):601-6063BatemanED,etal.EurRespirJ.2008;31(1):143-178流行病学1songwj,etal.AsiaPac流行病学1NanSu,JiangtaoLin,PingChen,etal.JAsthma.2013;50(8)861-702.苏楠，林江涛，刘国梁等.中国内科杂志.2014;53(8):601-6063.FitzgeraldJM,etal.CanRespirJ.2006;13(5):253-2594.Haselkorn,etat.AnnAllergyAsthmaImmunol.2010;104(6):471-477流行病学1NanSu,JiangtaoLin,Pin支气管哮喘的定义支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是一种异质性疾病以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。多少患者多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘的定义支气管哮喘（bronchialasthma分期分期哮喘的病因和发病机制哮喘的病因和发病机制诱因或危险因素诱因或危险因素哮喘发病机制炎症气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素危险因素(哮喘的发生)哮喘发病机制炎症气道高反应性危险因素症状可逆性气流受限环境哮喘发病机制2019UpToDate哮喘发病机制2019UpToDate哮喘的病理气道慢性炎症：嗜酸粒细胞等浸润支气管及细支气管粘液栓塞气道重构平滑肌肥大/增生气道上皮细胞粘液化生上皮下胶原沉积和纤维化血管增生及基底膜增厚哮喘的病理气道慢性炎症：嗜酸粒细胞等浸润哮喘反复发作可导致气道结构改变急性炎症

发作时间慢

性

炎

症结

构

改

变哮喘反复发作可导致气道结构改变急性炎症

发作时间慢性炎哮喘的气道炎症是一种“过敏性”慢性气道炎症不是“感染性”炎症！哮喘的气道炎症哮喘的诊断、病情评估与转诊哮喘的诊断、病情评估与转诊哮喘的临床表现咳嗽、胸闷、喘息夜间及凌晨发作/加重和接触诱发因素有关支气管扩张剂治疗后或自行缓解不典型：咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma）症状体征双肺广泛哮鸣音呼气相延长非常严重：“沉默肺”严重患者：紫绀、心率增快、胸腹反常运动非发作期：无异常哮喘的临床表现咳嗽、胸闷、喘息症状体征双肺广泛哮鸣音哮喘的辅助检查痰液/诱导痰：白细胞分类（嗜酸粒细胞比例）肺功能检查：通气功能检查支气管舒张实验（bronchialdilationtest）PEF及变异率测定支气管激发试验（bronchialprovacationtest）胸部X线/CT检查：正常/过度通气，部分可见支气管壁增厚特异性变应原检测哮喘的辅助检查痰液/诱导痰：白细胞分类（嗜酸粒细胞比例）通气功能检查FEV1/FVC<70%或FEV1<80%pred：气流受限通气功能检查FEV1/FVC<70%或FEV1<80%pre通气功能检查-鉴别诊断正常动力性胸廓外气道阻塞动力性胸廓内气道阻塞固定性上气道阻塞下呼吸道阻塞通气功能检查-鉴别诊断正常动力性胸廓动力性胸廓固定性上下呼吸诱导痰白细胞分类诱导痰白细胞分类支气管舒张试验

吸药后FEV1－吸药前FEV1

FEV1改善率(%)=吸药前FEV1

若改善率≥12%、且绝对值增加≥200ml，则结果为阳性。注：吸入吸入200-400μg沙丁胺醇10-15分钟后或口服糖皮质激素2-4周后注意：支气管舒张试验阳性也可见于其他疾病，如COPD、囊性纤维化、非囊性纤维化支气管扩张和毛细支气管炎。支气管舒张试验注意：支气管舒张试验阳性也可见于其他疾病，如假阴性：未能正确使用定量吸入器，导致吸入的支气管扩张剂不足近期使用过速效支气管扩张剂或其他平喘药(如，长效支气管扩张剂)，导致测试前支气管几乎达到最大扩张程度测试时气流阻塞程度非常低(FEV1几乎接近100%)某些哮喘患者存在慢性气道炎症或瘢痕引起的不可逆性气道梗阻支气管舒张试验假阴性：支气管舒张试验判断支气管舒张试验结果FEV1（前）

1.30L/sFEV1（后）

1.62L/s答案：（1.62-1.3）/1.32=24.3%（320ml）支气管舒张试验阳性判断支气管舒张试验结果FEV1（前）最大呼气峰流速变异率最大PEF-最小PEFPEF日内变异率=

1/2（最大PEF+最小PEF）PEF每日昼夜变异率>10%，支持哮喘诊断(至少连续2周，每日PEF昼夜变异率平均值）最大呼气峰流速变异率峰流速仪的使用如何测量峰值呼气流速(PEFR)1324将游标置于标尺底部。取站立位，进行充分的深吸气。屏气，并将吹气口放入口中。用嘴唇包住吹气口。尽可能快而用力地呼气（保持手指远离标尺）。记录结果。将游标放置回标尺底部，并重复上述步骤两次。使用这3次测量值中的最高值。初始PEFR如何测量PEFR对吸入性β受体激动剂的反应按照上述方法测量PEFR

（使用3次测量值中的最高值）。将该结果作为初始PEFR。给予可吸入沙丁胺醇200μg（2喷），并等待15分钟。按照上述方法再次测量PEFR

。计算反应的百分比（%）=

（再次测量的

PEFR–初始

PEFR）

x

100

峰流速仪的使用如何测量峰值呼气流速(PEFR)1324将游吸入组织胺或乙酰甲胆碱，以肺通气功能（FEV1）下降20％所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降≥20%，则判断结果为阳性

支气管激发试验阳性：气道高反应性适应症：非哮喘发作期、FEV1>70%pred的患者吸入组织胺或乙酰甲胆碱，以肺通气功能（FEV1）下降20％所影像学影像学特异性变应原检测特异性变应原检测哮喘的诊断变化的呼吸道症状可变性呼气气流受限？哮喘治疗有效/除外其他哮喘是一种临床诊断哮喘的诊断变化的呼吸道症状可变性呼气气流受限？哮喘治疗有效/诊断—1.变化的呼吸道症状病史增加哮喘诊断可能性的症状

超过一种症状（喘息、气短、咳嗽、胸闷等）症状在夜间或清晨加重症状波动性大症状可由感冒、运动、过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性气味等诱发降低哮喘诊断可能的症状

单纯咳嗽

慢性咳痰气短伴有眩晕、头痛、外

周刺痛或感觉异常胸痛

运动诱发的伴有吸气相喉鸣音的呼吸困难诊断—1.变化的呼吸道症状病史增加哮喘诊断可能性的症状降低哮诊断—2.明确的可变性呼气气流受限诊断—2.明确的可变性呼气气流受限哮喘的鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）左心功能不全（心源性哮喘）上气道阻塞性病变中心气道狭窄：异物、肿物声带功能异常表现为哮喘的疾病：嗜酸性细胞肺炎、CSS哮喘的鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断鉴别诊断-case王××，24/F间断咳嗽、喘息2月。患者2月前闻刺激性气味后出现咳嗽、喘息。外院查肺功能：FEV1/FVC64.51%，FEV1占预计值57.6%，舒张试验（-），考虑“哮喘”。予吸入药物治疗（具体不详）效果不佳。查体：喉部及双肺闻及吸气相及呼气相哮鸣音。鉴别诊断-case王××，24/F气管镜下见气管上段狭窄，予球囊扩张、冷冻等治疗后患者气管直径明显增宽，症状明显缓解。气管镜下见气管上段狭窄，予球囊扩张、冷冻等治疗后患者气管直径哮喘初始诊断流程患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史/哮喘检查病史/检查支持哮喘诊断吗？是否是否临床紧急情况，不像其他诊断ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？肺量计/PEF+舒张试验结果支持哮喘诊断吗？是是否基于其他诊断治疗治疗哮喘重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？否否是对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查哮喘初始诊断流程患者存在呼吸道症状详细的病史/哮喘检查是否是哮喘的评估1.哮喘非急性发作期的控制水平分级哮喘控制水平分级：评价过去4周症状未来风险评估肺功能监测—治疗前、治疗3-6月后、定期2.患者未来急性发作的危险因素哮喘的评估1.哮喘非急性发作期的控制水平分级哮喘控制水平的评估哮喘控制水平的评估哮喘的评估3.其他评估合并症评估：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑评估哮喘的触发因素，如职业、环境、气候变化、药物和运动等评估患者药物使用情况哮喘的评估3.其他评估哮喘控制测试（ACT）问卷ACT问卷得分判读：25分，哮喘得到良好控制；20-24分，哮喘部分控制；低于20分，哮喘未控制哮喘控制测试（ACT）问卷ACT问卷得分判读：哮喘的转诊普通转诊诊断/随访需要肺功能检查特异性变应原检测规范化治疗控制不佳紧急转诊中度及以上程度的紧急发作急性发作通过紧急处理后症状无缓解哮喘的转诊普通转诊紧急转诊哮喘的治疗和社区管理哮喘的治疗和社区管理哮喘治疗的目标目标：症状完全控制和减少未来风险尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害、药物相关不良反应的风险。哮喘治疗的目标目标：症状完全控制和减少未来风险哮喘治疗的原则以患者病情严重程度和控制水平为基础选择相应治疗方案哮喘治疗的原则以患者病情严重程度和控制水平为基础哮喘治疗的药物缓解药物急性发作时快速缓解呼吸困难症状控制药物—基石长期维持治疗控制症状改善肺功能预防急性发作哮喘治疗的药物缓解药物控制药物—基石哮喘控制药物类型吸入性糖皮质激素（ICS）吸入激素/长效吸入性β2受体激动剂（ICS/LABA）白三烯调节剂（LTRA）全身性糖皮质激素缓释茶碱抗IgE单克隆抗体及其他减少全身糖皮质激素的药物机理通过抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态注意事项需要每天使用并长时间维持需按医嘱坚持使用，并遵医嘱适时评估、调整不可自行停用、改量哮喘控制药物类型哮喘控制药物哮喘控制药物糖皮质激素与b2受体激动剂之间的相互作用ß2-受体糖皮质激素可增强β2受体的表达β2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用激素受体激素抗炎作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用糖皮质激素与b2受体激动剂之间的相互作用ß2-受体激素受体激哮喘缓解药物类型速效吸入性β2受体激动剂（SABA）（一线）全身性糖皮质激素ICS/福莫特罗吸入短效抗胆碱药物（二线）氨茶碱（三线）：严重哮喘加用口服短效β2受体激动剂机理通过迅速解除支气管痉挛来缓解患者速发的哮喘症状注意事项在急性发作症状时按需使用哮喘患者应随时携带，以备急需哮喘缓解药物类型药物治疗-正确使用吸入装置药物治疗-正确使用吸入装置哮喘的阶梯治疗方案STEP4STEP5STEP3注：该推荐适用于成人，青少年和≥6岁儿童；茶碱不推荐用于<12岁儿童；6-11岁儿童，第三级治疗首选中等剂量ICS；噻托溴铵软雾吸入剂用于有哮喘急性发作史患者的附加治疗，但不适用于<12岁儿童；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA长效β2受体激动剂；SABA短效β2受体激动剂哮喘的阶梯治疗方案STEP4STEP5STEP3注：该推荐适初始治疗方案大部分可从2级治疗开始季节性的哮喘：季节开始二级治疗，季节过去4周停药如果患者大多数天数有哮喘症状，夜醒每周≥1次或存在任何危险因素，推荐从3级治疗开始严重的未控制哮喘或有哮喘急性发作者，推荐短程口服糖皮质激素，同时从4级开始治疗初始治疗方案大部分可从2级治疗开始长期连续性评估，调整治疗方案遵循哮喘阶梯治疗原则如果当前治疗方案不能使哮喘控制，治疗方案应该升级遵循以吸入为主的哮喘控制药物为主按需使用缓解药物长期治疗方案长期连续性评估，调整治疗方案长期治疗方案降阶梯治疗原则降阶梯时机：哮喘症状控制+肺功能稳定至少3个月每3个月减少ICS剂量25%-50%降阶梯后严密随访停药时机：使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，且哮喘症状不再发作降阶梯治疗原则降阶梯时机：哮喘症状控制+肺功能稳定至少3个月长期随访方案初始治疗1-3个月需要随访以后3-12个月规律随访妊娠患者每4-6周随访一次急性加重后需要1周后随访随访的频率个体化—取决于控制水平和患者依从性长期随访方案初始治疗1-3个月需要随访哮喘的非药物干预措施避免使哮喘恶化的药物免疫接种支气管热成形术避免室内过敏原过敏原的免疫治疗避免室外过敏原避免食物过敏原身体锻炼