妇科肿瘤学-课件

妇科肿瘤学.妇科肿瘤学.1妇科肿瘤外阴肿瘤宫颈癌子宫肿瘤卵巢肿瘤输卵管肿瘤.妇科肿瘤外阴肿瘤.2子宫肌瘤.子宫肌瘤.3[概述]

最常见的良性肿瘤，根据尸检资料35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。由平滑肌、结缔组织组成，年龄以30-50岁多见[发病因素]

1、雌激素作用：肿瘤中雌二醇含量及ER高2、孕激素作用：孕激素及PR，促进肌瘤增殖3、遗传:25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常。.[概述].4[分类]

1、生长部位宫体肌瘤（90%）、宫颈肌瘤（10%）2、与子宫壁的关系：（1）肌壁间肌瘤60-70%（2）浆膜下肌瘤20%（3）黏膜下肌瘤10-15%3、多发性子宫肌瘤.[分类].5[病理]巨检：实质性、球型、单个、多个、镜检：梭形平滑肌细胞及纤维结缔组织.[病理].6..7..8[诊断及鉴别诊断]

1、妊娠子宫2、卵巢肿瘤3、子宫腺肌瘤4、子宫恶性肿瘤5、其他.[诊断及鉴别诊断].9[处理]1、随诊：肌瘤小，无症状，3-6月随访一次。2、药物：肌瘤较小、症状轻或不明显、近绝经年龄及全身情况不能手术者。雄激素、GnRH-A、孕三烯酮、米非司酮3、手术治疗.[处理].10手术治疗手术指征：子宫大于妊娠2个半月大小，症状明显致继发贫血，黏膜下肌瘤或怀疑有恶变者。手术方式：1、肌瘤切除术2、子宫切除术.手术治疗手术指征：子宫大于妊娠2个半月大小，症状明显致继发贫11子宫肌瘤合并妊娠妊娠期：流产、早产；胎位异常；胎盘前置；肌瘤变性等。分娩期：阻塞产道造成难产；宫缩乏力引起产后出血、产程延长产褥期易发生肌瘤变性。.子宫肌瘤合并妊娠妊娠期：流产、早产；胎位异常；胎盘前置；肌瘤12子宫内膜癌

EndometrialCarcimma.子宫内膜癌

EndometrialCarcimma.13[概述]子宫内膜癌又称子宫体癌指子宫内膜发生的癌，以腺癌最常见占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%女性生殖道三大恶性肿瘤之一女性全身恶性肿瘤7%。近年发病率上升..14[发病相关因素]

1.雌激素对子宫内膜的长期刺激2.子宫内膜增生过长3.体质因素：肥胖、高血压、糖尿病等4.绝经后延5.遗传因素.[发病相关因素].15[病理]巨检：⑴局灶型：息肉菜花状,癌灶小，可浸润肌层。⑵弥散型：面广,较少有肌层浸润。镜检:⑴内膜样腺癌：最常见⑵腺癌伴鳞状上皮分化(腺角化癌、鳞腺癌）⑶透明细胞癌⑷浆液性腺癌

.[病理].16[转移途径]

1.直接蔓延2.淋巴转移

宫底部→阔韧带上部淋巴网→盆伞韧带→卵巢腹主动脉旁淋巴结宫角部→圆韧带→腹股沟淋巴结子宫下段、宫颈管→宫旁、髂内、髂外、髂总子宫后壁→宫骶韧带→直肠淋巴结

3.血行转移.[转移途径].17[临床分期].[临床分期].18[临床表现]

1.症状：①阴道流血：绝经后流血占65%～70%围绝经期妇女月经紊乱40岁以下月经过多、紊乱。②阴道排液：血性、浆液性③下腹疼痛④全身症状.[临床表现].19[临床表现]2.体症早期：一般无明显症状，部分患者子宫增大，软。晚期：子宫明显增大，触痛。附件包块，增厚。贫血、全身衰竭、恶液质.[临床表现].20[诊断]1.病史：症状、体征2.分段诊刮：最常用、最有价值的方法3.辅助诊断：（1）细胞学检查：涂片找癌细胞，作为筛选（2）B超（3）宫腔镜（4）MRI、CT、淋巴造影、CA125.[诊断].21[鉴别诊断]1、绝经过渡期功血:诊断性刮宫2、老年性阴道炎:阴道壁粘膜有出血点3、子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉：分段诊断宫腔镜4、原发性输卵管癌：“三联症”分段诊断5、宫颈管癌：分段刮宫，宫颈活检，B超子宫肉瘤：分段刮宫，宫颈活检，B超6、子宫内膜炎，宫腔积脓.[鉴别诊断].22[治疗]手术手术加放疗放疗孕激素治疗抗雌激素治疗化疗.[治疗]手术.231、手术治疗：

Ⅰ期：筋膜外子宫切除+双附件切除术透明细胞癌，浆液性乳头状癌，未分化癌浸润肌层≥1/2须行盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术Ⅱ期：广泛子宫切除+双侧盆腔淋巴清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术.1、手术治疗：.242、手术加放疗手术后放疗:目的是减少肿瘤局部复发、提高生存率。Ⅰ期患者腹水中找到癌细胞Ⅰ期患者有深肌层浸润手术前放疗:Ⅱ、Ⅲ期患者可在术前放疗.2、手术加放疗.253、放疗

有严重合并症不能耐复手术Ⅲ、Ⅳ期不宜手术者。.3、放疗.264、孕激素治疗:辅助性治疗和姑息性治疗。晚期或复发者\不能手术者\年轻、早期者\孕激素受体阳性者甲羟孕酮200-400g/d×3月，密切随访5、抗雌激素治疗:单独应用TAM对子宫内膜癌的治疗作用很弱。6、化疗:子宫内膜癌对化疗药物敏感性不高，加之其治疗对象多为晚期和复发患者，化疗疗效并不理想。.4、孕激素治疗:辅助性治疗和姑息性治疗。.27[预后]

影响因素：病理类型、分级肌层浸润深度患者全身状况治疗方案5年生存率：Ⅰb期94%Ⅰc期87%Ⅱ期84%Ⅲ期40%-60%.[预后].28[随访]

术后2年内：每3-6个月疗3-5年：每6个月-1年盆腔检查、CA125、B超、CT、MRI、胸片.[随访].29[预防]

1、定期妇科检查，注重高危因素。2、围绝经期，绝经后妇女，阴道出血，应加以警惕3、正确应用雌激素.[预防].30卵巢肿瘤

.卵巢肿瘤.31[概述]

女性生殖器常见肿瘤，女性生殖器三大恶性肿瘤之一。因卵巢深藏盆腔，不易触及。卵巢癌早期无症状。卵巢癌五年存活率20～30%

.[概述].32[发病高危因素]

1、遗传、家族因素2、环境因素3、内分泌因素，未孕，易发病乳腺癌，子宫内膜癌合并卵巢癌机会高.[发病高危因素].33[病理]

1、卵巢上皮性肿瘤好发年龄30～60岁良、恶性、临界恶性（1）浆液性肿瘤

（2）粘液性肿瘤

.[病理].34[病理]

（1）浆液性肿瘤

良：浆液性囊腺瘤：占良性肿瘤25%单侧：球形，大小不等。镜下：囊壁为纤维结缔组织内为单层立方形或柱状上皮间质的砂粒体.[病理].35[病理]

交界性浆液性囊腺瘤：双侧多见，乳头向囊外。上皮层不超过3层，无间质浸润。5年存活率90%以上。.[病理].36[病理]

恶性浆液性囊腺瘤，占40～50%5年存活率20～30%

双侧多见，半实质性，结节状，有乳头镜下：上皮增生4～5层以上。细胞异型明显；癌细胞向间质浸润

.[病理]

恶性浆液性囊腺瘤，占40～50%.37[病理]

（2）粘液性肿瘤

良性：粘液性囊腺瘤，占20%单侧，巨大、光滑、多层囊内面胶冻粘液。镜下：囊壁为纤维结缔组织；内为单层高柱状上皮；穿破后形成腹膜粘液瘤

.[病理].38交界性粘液性囊腺瘤：较大，多为单侧，多房。囊壁厚，有实质性区域和乳头，上皮不超过3层，核分裂少，无间质浸润恶性粘液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤的10%单侧，囊实性，镜下，腺体多，腺上皮超过3层有间质浸润，5年存活率40～50%。.交界性粘液性囊腺瘤：较大，多为单侧，多房。囊壁厚，有实质性区39[病理]

2、卵巢生殖细胞肿瘤好发于儿童、青少年（1）畸胎瘤：由两个或两个以上的胚层组织构成的肿瘤，偶见含一个胚层成分良、恶性，成熟畸胎瘤，良性，最常见双侧占10%～17%；恶变率2%～4%未成熟畸胎瘤，为恶性肿瘤含未成熟胚胎组织，以原始神经组织为主，具有向成熟转化特点，易复发，转移。5年存活率20%。.[病理].40[病理]

（2）无性细胞瘤：中等恶性肿瘤单侧，右侧，多见对放疗敏感，5年存活率90%。（3）内胚窦瘤又称卵黄囊瘤产生甲胎蛋白，血AFP增高恶性程度高，手术加化疗，生存期提高.[病理].41[病理]

3、卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质（1）颗粒细胞瘤低度恶性，占3～6%分泌雌激素，单侧，大小不一，分叶状，组织软，实质性或囊实性。5年存活率80%，远期复发倾向。.[病理].42[病理]

（2）卵泡膜细胞瘤良性，分泌雌激素实质性，常与颗粒细胞瘤合并存在。（3）纤维瘤良性，单侧，中等大小，实性，硬。偶有伴有腹水、胸水，称梅格斯综合症.[病理].43[病理]

4、卵巢转移灶肿瘤

库肯勃氏瘤：原发部位为胃肠道双侧性，中等大小，肾形，活动实性，镜下见印戒细胞预后差.[病理].44卵巢肿瘤术中所见.卵巢肿瘤术中所见.45卵巢肿瘤手术标本.卵巢肿瘤手术标本.46双侧卵巢肿瘤.双侧卵巢肿瘤.47卵巢肿瘤.卵巢肿瘤.48卵巢肿瘤剖视.卵巢肿瘤剖视.49[转移途径]

1、直接蔓延，种植，腹膜，大网膜等。2、淋巴转移卵巢淋巴管→腹主动脉旁淋巴结卵巢淋巴管→髂内、髂外、髂总、腹主动脉旁淋巴结圆韧带→髂外、腹股沟淋巴结3、血行少.[转移途径].50[临床表现]

1、卵巢良性肿瘤早期无症状，逐步腹胀、腹部肿块压迫症状妇科检查、触及包块.[临床表现].51[临床表现]2、卵巢恶性肿瘤早期无症状腹胀、腹水、腹部肿块、下肢浮肿，

功能性肿瘤可产生雌激素过多症。恶液质，贫血。妇检：盆腔肿块质硬，不活动，高低不平.[临床表现].52[诊断]

1、症状、体征2、B超3、CT、MRI4、CA125、AFP、HCG、性激素5、腹腔镜6、腹水穿刺找癌细胞.[诊断].53[鉴别诊断]

1、卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断2、良性鉴别：黄体囊肿、滤泡囊肿输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤妊娠腹水.[鉴别诊断].54[鉴别诊断]3、恶性肿瘤子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎TB腹膜后肿瘤转移性卵巢肿瘤.[鉴别诊断].55[并发症及处理]

1、蒂扭转：2、破裂：3、感染：4、恶变：

.[并发症及处理].56[治疗]

1、良性—手术2、恶性—手术Ⅰ期Ⅱ期以上肿瘤细胞减灭术3、化疗：PC方案、PAC方案、VBP方案、PT方案4、放疗：.[治疗].57[预后]

临床分期组织类型患者年龄治疗方式.[预后]

临床分期.58[随访]

术后1年：每月1次2年：3月1次3年：6月1次3年以上：1年以上内容：症状、妇科检查、B超、CA125、CEA.[随访].59[妊娠合并卵巢肿瘤]

对妊娠影响：易流产、胎位不正、难产对肿瘤影响：中等大小肿瘤易扭转晚期肿瘤易破裂，易扩散处理：手术切除肿瘤临产时若阻塞产道剖宫产，切除肿瘤。卵巢癌应尽早手术.[妊娠合并卵巢肿瘤].60宫颈癌

.宫颈癌.61概述最常见的妇科恶性肿瘤之一；北美、欧洲发病率第3、4位，发展中国家居首位；原位癌年龄以30-35岁为多，浸润癌以50-55岁为主。宫颈癌发病趋于年轻化:北京肿瘤医院报道，年轻宫颈癌发生率由20世纪80年代的1.4%上升至2002年的12.7%；.概述.62发病相关因素宫颈癌的病因尚未完全明了，目前认为与早婚、早育、性生活紊乱等有关系高危男子是宫颈癌发病因素的论点已被重视，凡有阴茎癌、前列腺癌或其前妻患宫颈癌的男子均为高危男子，与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌病毒与宫颈癌的发病可能有一定的关系（1）HPV16、18、31、33等HPV16—宫颈鳞癌，HPV18—宫颈腺癌（2）单纯疱疹病毒Ⅱ型（3）人巨细胞病毒.发病相关因素宫颈癌的病因尚未完全明了，目前认为与早婚、63组织发生和发展

宫颈组织学特殊性：

1、宫颈阴道部鳞状上皮

2、宫颈管柱状上皮

3、移形带：原始鳞柱交界处和生理性鳞柱交界处之间的区域。.组织发生和发展

宫颈组织学特殊性：

1、宫颈阴道部鳞状64组织发生和发展癌前病变及原位癌：（1）宫颈上皮内瘤变（CIN）：移行带区的未成熟的鳞状上皮在一些物质刺激下，发生细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常，有丝分裂增加。CIN分三级包括不典型增生和宫颈原位癌。（2）原位癌：不典型增生的异常细胞累及上皮全层，发生癌变，基底膜完整，无间质浸润。异型细胞沿宫颈腺腔开口进入宫颈腺体，但腺体的基底膜完整，称宫颈原位癌累及腺体。.组织发生和发展癌前病变及原位癌：.65组织发生和发展CIN转归：（1）CINⅠ10%发展成CINⅡ及CINⅢ30%存在；60%消退HPV16、18—浸润癌HPV6、11—CIN（2）原位癌：10-15年—浸润癌（25%在5年内）.组织发生和发展CIN转归：.66病理

鳞状细胞癌占80-85%（1）巨检外生型、内生型溃疡型、颈管型（2）镜检镜下早期浸润癌宫颈浸润癌（细胞分化分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）.病理

鳞状细胞癌占80-85%.67病理

腺癌占15~25%（1）巨检宫颈外观正常，宫颈管增粗如桶状（2）镜检黏液腺癌宫颈恶性腺病宫颈腺鳞癌.病理

腺癌占15~25%.68宫颈癌大体标本.宫颈癌大体标本.69宫颈鳞癌.宫颈鳞癌.70宫颈癌I期.宫颈癌I期.71宫颈癌II期.宫颈癌II期.72[转移途径]1、直接蔓延2、淋巴转移一级组：宫颈旁，闭孔，髂内，髂外，髂总，骶前二级组：腹主动脉旁淋巴结3、血行转移：极少见[分期]FIGO（1995）.[转移途径].73[临床表现]

症状（1）阴道流血（2）阴道排液（3）晚期症状：

体征（1）宫颈光滑、轻度糜烂（2）外生型：息肉状、菜花状（3）内生型：肥大、颈管膨大（4）结节状溃疡型：空洞.[临床表现].74