糖尿病并发症筛查与防治涂良珍

糖尿病急性并发症医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第1页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病酮症酸中毒（Diabetic

Ketoacidosis，DKA）高渗性非酮症糖尿病昏迷（

Nonketotic

Hyperosmolar

Diabetic

Coma，

C）糖尿病乳酸性酸中毒（Diabetic

Lactic

acidosis,DLA）医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第2页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病急性并发症胰岛素缺乏绝对或相对，拮抗激素增加蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖异生酮体生成电解质丢失酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失 脱水酸中毒糖尿病酮症酸中毒的病理生理医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第3页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病酮症酸中毒的诱因医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第4页\共有104页\编于星期四\20点各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤 感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物继发性失效等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩、 神刺激等并发或合并严重疾病刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病酮症酸中毒的临床表现医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第5页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病酮症酸中毒按其程度可分为:轻度：单纯酮症(尿酮、血酮)，并无酸中毒中度：有轻、中度酸中毒重度：DKA伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结 力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.科学出版社.P1380较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第6页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病症状加重：多尿、多饮烂苹果味细弱、低血压失、昏迷胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛呼吸改变：呼吸深快（PH＜7.2），呼气中脱水与休克症状：如尿量减少、眼球下陷、脉神志改变：个体差异较大，可表现为反射迟钝/诱发疾病表现史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.科学出版社.P1380－1381DKA的诊断要点医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第7页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病的类型，如T1DM发病急骤者；T2D合并急性感染或处于应激状态者有酮症酸中毒的症状及临床表现者血糖中度升高（16.7～33.3mmol/L），血渗透压正常或稍高尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高酸中毒（血pH＜7.35）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1394仅有酮体阳性，而无酸中毒，称为糖尿 酮症

糖尿病酮症：临床表现较酮症酸中毒轻 血糖中度升高，血渗透压正常或稍高，尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，实验室检查血PH值正常糖尿病酮症或酮症酸中毒有时可无 显诱因医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第8页\共有104页\编于星期四\20点进行血糖、尿酮体或血酮体检有糖尿病酮症酸中毒症状建立静脉通道后转诊尿酮体阳性有/无

因无法查尿酮体，度怀疑本症医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第9页\共有104页\编于星期四\20点治疗原则医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第10页\共有104页\编于星期四\20点大量补液，是抢救糖尿病酮症酸中毒的重要

用胰岛素控制血糖，70年代以后，国内外都静脉点滴纠正糖尿病酮症酸中毒的疗法。小剂施了小剂量胰岛素胰岛素治疗要较3.以前的大剂量胰岛素治疗降血糖更稳定，更安全。纠正酸中毒，纠正电解质紊乱3.

对症处理。以及处理诱发因素3.

监测3.3.3.注意：酮症酸中毒的救治通常在上级医院完成社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通道酮体、胰岛素医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第11页\共有104页\编于星期四\20点提高对糖尿病患者的教育不能随意停、减胰岛素治疗糖尿病患者应准确监测并记录血糖、用量、生命体征及体重积极控制感染应激情况下及时调整降糖治疗DKA预防Kitabchi

AE,

et

al.

Management

of

hyperglycemic

crises

in

patients

with

diabetes.

Diabetes

Care.

2001

Jan;24(1):131-53高渗性非酮症糖尿病昏迷（

Nonketotic

Hyperosmolar

Diabetic

Coma，NHDC）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第12页\共有104页\编于星期四\20点本症特征为：严重高血糖脱水和血浆渗透压增高无明显的酮症酸中毒患者常有意识障碍或昏迷多见于老年人NHDC意识障碍与血浆渗透压增高明显相关NHDC诱因刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第13页\共有104页\编于星期四\20点主要是上呼吸降，幼儿不面积烧伤，透、高糖食物，糖液应激和感染：外伤、手术等应激；感道和泌尿道感染最常见摄水不足：老年人口渴中枢敏感性能主动摄水失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，析治疗高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮诊断不明或漏诊时静脉输入大量葡药物：大量使用糖皮质激素、利尿药其他：急、慢性肾功衰竭NHDC病理生理胰岛素绝对或相对不足高血糖渗透性利尿，脱水重度失水伴失钠失钾血浆渗透压升高神经系统症状应激水摄入不足水丢失增加糖负荷药物医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第14页\共有104页\编于星期四\20点史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.科学出版社，P1385NHDC临床表现医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第15页\共有104页\编于星期四\20点更严重）、疲乏无常持续数天老年人肥胖的T2DM患者多见烦渴、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水力心动过速，低血压精神混乱、嗜睡、昏迷（更多见）NHDC诊断要点医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第16页\共有104页\编于星期四\20点显Kussmaul呼吸中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而有中枢神经系统症状和体征l/L以上，血浆渗透2O以上）血糖及血浆渗透压明显升高（血糖常在33.3

m压

330～460mOsm/kg·H2O,一般在350mOsm/kg无酸中毒尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1404NHDC治疗原则医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第17页\共有104页\编于星期四\20点液可以得到纠补液：是首要的极其关键的措施胰岛素治疗纠正电解质紊乱：补钾等NHDC一般无严重的酸中毒，轻度酸中毒随正，无需补碱去除诱因其它：防治并发症、护理医院完成注意：高渗性非酮症糖尿病昏迷的救治通常在上社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通进行血糖、血渗透压等检查中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水建立静脉通道后转诊血渗透压升高有/无糖

病史无法查血渗透压，或血糖大于33怀疑本症mol/L医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第18页\共有104页\编于星期四\20点提高对糖尿病患者的教育不能随意停、减胰岛素治疗糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重老年人保证足够饮水医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第19页\共有104页\编于星期四\20点物、治疗不用或慎用容易引起血糖和渗透压增高积极控制感染应激情况下及时调整降糖治疗NHDC的预防KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatie.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-53糖尿病乳酸性酸中毒（Diabetic

Lactic

acidos

s,DLA）医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第20页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病患者一般血乳酸>5mmol/L、血pH<7.5，称为糖尿病乳酸酸中毒。该并发症较少见，但死亡率高起病较急，有原因不明的深大呼吸、缺氧伴有紫绀

和/或有应用双胍类药物史，肝、肾、心、肺功能不全者易发时伴恶心、腹痛，偶有腹泻、血压低及脱水

现刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410DLA诱发因素医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第21页\共有104页\编于星期四\20点不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵（苯乙双胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并发症酚胺、乳糖过量其他重要脏器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、等刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410糖尿病易发生DLA的机理医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第22页\共有104页\编于星期四\20点堆积，诱发酸中毒官缺氧，可引起乳酸的代谢、转化和排糖代谢障碍糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织生成增加;此外，肝肾功能障碍又可影响泄，进而导致乳酸性酸中毒刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410乳酸性酸中毒的诊断

点医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第23页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮症毒酸中毒的证据–

pH＜7.35[HCO3-]

＜20mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L血乳酸水平显著升高，多≥5mmol/L刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411乳酸性酸中毒治疗原则医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第24页\共有104页\编于星期四\20点输液扩容补碱纠酸胰岛素治疗透析治疗其他：吸氧、监测血PH、乳酸和电解

等去除诱因：控制感染、给氧、纠正休 、停用可能引起乳酸中毒的药物刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411-12进行血乳酸、PH值等检查原因不明的酸中毒大呼吸、缺氧伴有紫

，和（或）有应用双胍类药物史立即转诊确诊无条件检查度怀疑本症医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第25页\共有104页\编于星期四\20点乳酸性酸中毒预防医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第26页\共有104页\编于星期四\20点1、严格掌握双胍类药物的适应症，原则上不用苯乙双胍2、对有严重肝功能、肾功能损害的患者，心 能、肺功能不全的患者，忌用双胍类药物；3、积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病4、糖尿病患者应戒酒胡绍文主编,实用糖尿病学（第二版）,人民军医出版社.P250糖尿病急性并发症鉴别诊断

1）DKANHDCDM病史有/无有/无有起病慢(2～3日)慢(数日)症状深大可失水体征呼吸皮肤反射深大(有酮味)干燥迟钝正常干燥亢进或消失迟钝刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1395恶心、呕吐、口渴、多尿、神经症状、昏睡神志障碍、躁动、抽搐、瘫痪、昏迷恶心、气短、乏力、昏睡、眩晕医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第27页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病急性并发症鉴别诊断（2）实验室检查DKANHDC

DLA尿糖++～+++++～++++

-～+++尿酮+～+++-～++血糖升高升高常或升高血Na+降低或正常正常或升高 降低或常血pH降低正常或降低低渗透压正常或稍高升高 正常乳酸稍高正常 升高刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1395医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第28页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病昏迷的鉴别诊断（1）鉴别要点低血糖症DKANHDCDLA发病急骤，数分钟内数天数天至数周24h内主要诱因胰岛素、磺脲类药物过量，进食少，运动过度胰岛素停用或用量不足，感染或其他应激感染等应激，糖摄入过多，应用了利尿剂、糖皮质激素双胍类药，肝肾功能不全，休克、缺氧，酗酒症状昏迷前饥饿、软弱、心悸、出汗、行为异常多饮、多尿加重，恶心、呕吐、腹痛多饮、多尿、烦躁、抽搐、意识障碍呼吸加深，嗜睡，木僵，恶心、呕吐胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：P247医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第29页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病昏迷的鉴别诊断

2）当前第30页\共有104页\编于星期四\20点鉴别要点低血糖症DKANHDCDLA体征呼吸平稳心动过速汗溢瞳孔散大血压偏高呼吸深快有酮味中度脱水腹部压痛低血压重度脱水低血压偏瘫病理反射阳性呼吸深快无酮味血管扩张皮肤温暖血压正常或下降血糖＜2.8

mmol/L血尿酮体阴性血PH正常病学，人民军医出版社：P247医院-社区一体血糖很高＞血糖正常或偏高血酮不高PH

≤7.35渗透压基本正常血乳酸高≥mmol/L血糖、血酮高33.9

mmol/L实验室尿酮强阳性酮体、PH变化检查血PH低不大渗透压轻度高渗透压明显增胡绍文，实用糖尿高化糖尿病教育项目低血糖症(Hypoglycem

a)医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第31页\共有104页\编于星期四\20点非糖尿病患者的低血糖是指多种原因所致血糖于2.8mmol/L。糖尿病患者低血糖是以血糖低于3.9mmol

。中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P28低血糖症临床表医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第32页\共有104页\编于星期四\20点临床表现与血糖水平及血糖下降的速度有交感神经兴奋症状：如心悸、出汗、饥饿感等

中枢神经系统症状：神志改变、行为异

、昏迷等注意：夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷早期糖尿病性反应性低

糖医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第33页\共有104页\编于星期四\20点多见于2型糖尿病患者早期，

细胞早期分泌反应迟钝，引岛素血症，起高血糖后又进一步刺激B细胞，引起高多在进食4－5小时后出现低血糖症状患者多超重或肥胖治疗上限制热量、减轻体重实用内科学第十版P867低血糖反应的处理

则医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第34页\共有104页\编于星期四\20点如怀疑低血糖，应立即测定血糖以明确诊断患者应先按低血糖素引起的低血糖可应给予紧急处理后注意：1、如果无血糖检测条件时，所有怀疑为低血糖处理2、应用长效磺脲类药物（如格列苯脲）或长效能会持续很长时间（须至少监测24—48小时）及时转诊低血糖的治疗流程图口服15-20g糖类食品（葡萄糖最佳意识清楚者给予50%葡萄糖液20ml静推或胰高血糖素0.5mg-1mg肌注意识障碍者每15分钟监测血糖一次静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素血糖未恢复使用动态血糖监测命体征血糖再次发生急救卡。儿童或老年患者的了解发生低血糖的原因，调整用·注意低血糖诱发的心。脑血管疾病，·建议患者经常进行自我血糖监测，以·对患者实施糖尿病教育，携带糖家属要进行相关培训低血糖恢复血糖≤3.9mmol/L再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/L继续给予50%葡萄糖液60ml服用α-糖苷酶抑制剂出现低血糖者，应直接采用葡萄糖解救医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第35页\共有104页\编于星期四\20点中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P28低血糖预防医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第36页\共有104页\编于星期四\20点教育患者正确应用口服降糖药尤其是胰岛素促泌剂和胰岛素，不要自行加量教育患者熟悉低血糖的临床表现及自我处 方法，外出时携带含糖食品和求助卡开始降糖治疗时，从小剂量开始，逐渐增

。降糖达标目标个体化。糖尿病慢性并发症及筛查医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第37页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病的慢性并发症医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第38页\共有104页\编于星期四\20点大血管病变心血管病变缺血性脑血管病下肢动脉闭塞症微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变ol

Education三次报告(2001年美国胆固醇教育计划(National

CholesProgram,NCEP)专家组关于成人高胆固醇血症

Adult

Treat-mentPanelⅢ,ATPⅢ)中指出2型糖尿病医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第39页\共有104页\编于星期四\20点=冠心病上海医药，2006；27（6）：253流行病学情况中国2型糖尿病防治指南200医7当前第40页\共有104页\编于星期四\20点院-社区一体化糖尿病教育项目成糖尿病患者尿病患者在诊断血糖的比例更高，5％死于CHD，为冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管并发症，死亡的主要原因糖尿病并发CHD者高达72.3％，约50％的2型时已患有CHD冠心病人群中糖代谢异常患病率为80%，且负荷单纯检测空腹血糖会漏诊75%的IGT和糖尿病约80％的糖尿病患者死于心血管并发症，其非糖尿病患者的2～4倍**中华医学会糖尿病学分会2001年组织对京、津、沪、渝4城市10家医院住院糖尿病患者并发症患病率调查杨玺主编，专家解答糖尿病并发症，2005：57临床特点（一）医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第41页\共有104页\编于星期四\20点临床症状常不典型–

无症状性心肌缺血广泛存在有疲乏、恶心、呕吐或–

无痛性心肌梗死的发生率高达24％～42％，患者心律不齐等症状，易漏诊与误诊病患者，心律失常也更心肌梗死的发生率和死亡率增高

心脏骤停、休克、心力衰竭等并发症明显高于非糖多见，患者预后较差，且易再次发生梗塞死亡率高，主要表现在出院后猝死增加蔡永敏主编，糖尿病临床诊疗学，2006：254临床特点（二）医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第42页\共有104页\编于星期四\20点心率变异减少，糖尿病心率变异性改变病史较长的糖尿病患者有40%～60％心率变异性降表现为静息时心率增快，活动时变化不大，深呼 从卧位快速起立时心率的加速反射减弱近心端、远冠状动脉造影提示弥漫性多支病变心端均受累胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学，1998：189实验室检查及辅助检查医院-社区一体化糖尿病教育项目当胡前绍第4文3页，\共郭有10瑞4页林\编主于星编期，四\2实0点用糖尿病学，1998：190形；房室传导阻大，左室舒张功是最精确的诊断冠心电图检查在伴有冠心病者，可呈心肌缺血或心肌梗死的心电 滞和室内传导阻滞也很常见24小时动态心电图对无症状心肌缺血的诊断会有一定帮心率变异性检查心率变异性降低是心血管自主神经调节功能紊乱的表现超声心动图检查并发冠心病时表现为室间隔和（或）左室后壁增厚，左心能减弱冠状动脉造影可发现各支冠状动脉狭窄病变的部位并估计其程度心病的手段慢性稳定型心绞痛医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第44页\共有104页\编于星期四\20点预防和治疗的原则生活干预、扩冠、抗凝、降糖、降压、调脂等严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险。目的为预防心肌梗死及猝死；减轻症状性心肌缺血发作，提高生活质量。血糖要使用各种方法控制在理想水平。什么情况下要转诊

一旦发生急性冠状动脉综合征或急性脑血管病，需立即转综合医院处理。转诊前的初步处理给予对症治疗、查心电图、如有条件可查心肌酶等糖尿病脑血管病医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第45页\共有104页\编于星期四\20点流行病学情况医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第46页\共有104页\编于星期四\20点脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因的4～10倍，率与非糖尿糖尿病人发生脑血管病的危险是非糖尿病其中88％为缺血性脑卒中，而脑出血的发病人相似；急性脑卒中病人中约43％伴有高血糖现在腔隙性脑梗死中2％～34％为糖尿病人王姮,杨永年主编，糖尿病现代治疗学，2005：356临床表现医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第47页\共有104页\编于星期四\20点脑出血性疾患－多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后。－发病突然、急剧、经常有头痛，出现中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高。－发病后2～3天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。较短的时间内有明显缓解。缺血性脑血管疾患－多发生于上午4:00时～9:00时之间－初发症状多较局限，所以症状较轻，或没有明显的自觉症状。－首发症状多为起床时某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降，可由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显。－发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者病突然。胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2003：315临床特点医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第48页\共有104页\编于星期四\20点病患者升高2～4少发生脑出血合并假性球麻痹、患病率女性多于男性，糖尿病患者比非糖倍多为缺血性脑血管病，腔隙性梗死尤为多见，脑血管病的病情、预后与血糖水平显著相关糖尿病自主神经病变预示脑卒中的发展反复发作，易出现高渗昏迷、进展性脑卒中，痴呆、帕金森病胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2003：315有关影像学检查医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第49页\共有104页\编于星期四\20点经颅彩色多普勒超声－可检测颅内外血管血流动力学情况CT和MRI－可以确定病灶部位、大小、性质介入放射学－数字减影血管造影可以发现阻塞血管的部位、范围、程度和循环情况其他胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2003：316大血管病变的总治疗原则控制高血压

改善血脂异常阿司匹林治疗

ACEI后的糖尿病人群中的发生心绞痛或心梗时常糖尿病病人在急性心梗接受溶栓是安全的，β受体阻滞剂在有效性等同于普通人群戒烟和减少酒精摄入严格控制所有的可治疗的危险因素始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变常是无痛的，体格检查难以检出缺血性心脏病糖尿病患者如发生急性大血管病需立即转综合医院住院治疗中国2型糖尿病防治指南2007医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第50页\共有104页\编于星期四\20点大血管病变的筛查医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第51页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性评估内容：当前或以前心血管病病史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史泄率增高）吸烟、高血压和血–血脂谱和肾脏损害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白对有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史脂异常），应作运动试验来评估心脏情况中国2型糖尿病防治指南2007糖尿病的慢性并发症医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第52页\共有104页\编于星期四\20点大血管病变心血管病变缺血性脑血管病下肢动脉硬化微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病肾病医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第53页\共有104页\编于星期四\20点的糖尿病并发症糖尿病肾病是微血管病变中的一种，是常之一量白蛋白尿－－素氮和肌酐升高肾病的发展阶段：肾小球滤过率增加－－临床蛋白尿－－肾功能减退、高血压、血等－－肾功能衰竭合并肾病的患者往往有其他严重的并发症他问题糖尿病肾病流行病学医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第54页\共有104页\编于星期四\20点1型和2型糖尿病的主要微血管并发症之一型糖尿病发生糖起病的20～25年内，25%～40%的1型糖尿病尿病肾病20%～40%的糖尿病患者随着病程的延长出现尿病肾病终末期肾病(ESRD)是糖尿病患者致死原因

一K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic

&

Immune

Disorders-Drug

Targets,2007,7,83-92许曼音，糖尿病学:246流行病学资料全球研究发现：2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50％国内研究发现：肾脏损害在糖代谢异常早期

经出现组别微量蛋白尿患病率单纯糖耐量低减11.70%糖耐量低减合并空腹血糖受损13.10%新诊断2型糖尿病20.70%H-H

Parving,

JB

Lewis.et

al.

Kidney

International

2006;

69:

2057–63.医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第55页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病肾病医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第56页\共有104页\编于星期四\20点分为五期：I期：肾小球滤过率增加II期：运动后可出现微量白蛋白尿III期：微量白蛋白尿期IV期：临床蛋白尿期V期：终末期肾病糖尿病肾病的诊断医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第57页\共有104页\编于星期四\20点肾功能不全，就要考虑临床诊断微量白蛋白尿——目前优选的早期诊断指标出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过5年

若伴有糖尿病视网膜病变，诊断确定能排除其他原因引起的肾损害，出现持续性或间断性蛋白糖尿病肾病。代谢异常检测、细胞因病理诊断：弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬其他：GFR、高（低）分子血浆蛋白尿检测、细胞外子测定、肾小管蛋白尿检测、糖尿病肾病易感性检测许曼音，糖尿病学:425-427白蛋白尿的定义尿白蛋白/肌酐mg/g女31

220男微量白蛋白尿

22-220大量白蛋白尿

＞220＞220ADA，DIABETES

CARE,

VOLUME

27,

SUPPLEMENT

1,

JANUARY

2004:S79-S83医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第58页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病肾病的筛病程大于5年的1型糖尿病患者所有的2型糖尿病患者每年测一次微量白蛋白尿所有的糖尿病患者每年至少测一次血

酐衡量GFR及CKD的水平分期ADA糖尿病防治指南，2007医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第59页\共有104页\编于星期四\20点微量白蛋白尿的筛查测定尿微量白蛋白否3-6个月内重复两次测定微量白蛋白尿3次中有两次阳性？一年内重新筛查尿微量白蛋白阳性是是否存在影响因素是影响因素消除后，重复测试尿微量白蛋白阳性是否否否医院-社区一体化糖尿病教育项目微量白蛋白尿，开始治疗A当D前A，第6D0I页A\B共E有TE1S0S4页CA\R编E于,星VO期L四UM\M2E0点27,SUPPLEMENT

1,JANUARY

2004:S79-S83医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第61页\共有104页\编于星期四\20点预防措施逝和延续生早期诊断，早期控制DN系统教育、系统监测、系统治疗糖尿病持久而良好的控制血糖达标定期监测、及时发现微量白蛋白尿控制血压的昼夜节律异常和高血压透析及肾或胰肾联合移植治疗可以减少D命实用糖尿病学第二版P344医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第62页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病肾病的治疗积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常控制血压mHg以下周监测肌酐和血钾浓目标130/80mmHg以下，大量蛋白尿者应控制在125ACEI或ARB，即使血压正常也应该使用，使用前度多种降压药联合应用中国2型糖尿病防治指南2007口服降糖药SFDA产品说明书医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第63页\共有104页\编于星期四\20点1）促胰岛素分泌剂磺脲类禁用长效类，引起严重持续性低血糖GFR<30ml/min，禁用磺脲类；肾功能不全（GFR<30ml/min）时，不宜用作用时间长、降糖作用强的磺脲类药物，如格列苯脲；可选用主要不经肾脏排出的磺脲类药物如格列喹酮首选半衰期短，不经肾脏代谢药物；GFR>30ml/min时药95％是不经过肾脏排出的；GFR>60ml/min；口服格列可慎用格列喹酮，该酮是安全的。轻至中度肾功能不非磺脲类瑞格列奈为新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，基本不经肾脏全时可慎用。胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学2）双胍类√

肾功能正常时，推荐使用√轻度肾功能不全时，应严格禁止使用√该类药可引起乳酸性酸中毒医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第64页\共有104页\编于星期四\20点阿卡波糖3）α糖酐酶抑制剂√DN肾功能正常和轻度肾功能不全时可应√明显肾功能减退常伴有胃肠道症状4）胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮（TZD）√轻中度肾功能不全可应用胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学口服降糖药胰岛素应用能不全患者，尽单纯饮食和口服降糖药控制不佳并已有肾早使用胰岛素。肾衰时胰岛素应用剂量应相应减少肾小管对胰岛素的降解明显减少血浆胰岛素半衰期延长原则:首选短效其次为中效

禁止使用长效胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学易产生蓄积作用发生低血糖医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第65页\共有104页\编于星期四\20点肾功能不全的糖尿病患者的降压治疗血压超过目标值＞15/10mmHg血清肌酐＜1.8mg/dl血压超过目标值＞15/10mmHg血清肌酐＞1.8mg/dlACE抑制剂/噻嗪类利尿剂ACE抑制剂+袢利尿剂基础脉率≥84基础脉率＜84加小剂量β阻滞剂或α/β阻滞剂加其他的CCB未达标加长效钙阻滞剂（调整至中等剂量）未达标转换为固定剂量的联合药物治疗（ACE抑制剂/CCB或ACE抑制剂/利尿剂达标未达标可以夜间加用医院-社长区效一α阻体滞化剂糖或尿转病诊教给心育血项管目科当前第66页\共有104页\编于星期四\20点Joslin

糖尿病学，第14版:966终末期糖尿病肾病的治疗医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第67页\共有104页\编于星期四\20点joslin糖尿病学，第14版:979透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析。时机尿病肾病患者需要更早开始，血透一般每周2-3次选择在终末期糖每次4～6小时病再发生，也不能行胰肾双器官联肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿使其他糖尿病并发症改善，现主张可能的条件下尽量合移植，应该在有肾病终末期糖尿病肾病患者不宜在社区医疗中心治专科的综合性医院治疗许曼音，糖尿病学:433糖尿病视网膜病变医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第68页\共有104页\编于星期四\20点按眼底改变可分为六期：非增殖性视网膜病变Ⅰ期：有微动脉瘤或小出血点◆Ⅱ期：有硬性渗出或并有出血斑◆Ⅲ期：有软性渗出或并有出血斑增殖性视网膜病变Ⅳ期：眼底有新生血管或并有玻璃体出血Ⅴ期：眼底有新生血管和纤维增殖◆Ⅵ期：眼底有新生血管和纤维增殖，视网膜脱离临床表现医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第69页\共有104页\编于星期四\20点出血时，可症状：糖尿病视网膜病变的早期可以没有症状随病变逐渐进展，表现为视力减退或闪光感当视网膜上有新生血管的形成，新生血能出现失明陈灏珠.实用内科学12版.1033病理表现医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第70页\共有104页\编于星期四\20点非增殖性糖尿病视网膜病变：最常见类型眼底出现微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、视网膜血管病变、视网膜和黄斑水肿等。增殖性糖尿病视网膜病变：视网膜有新生血管形成黄斑病变：黄斑水肿、渗出、缺血等陈灏珠.实用内科学12版.1033眼底检查眼底镜检查医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第71页\共有104页\编于星期四\20点灯检查视野视盘血管医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第72页\共有104页\编于星期四\20点正常视网膜眼底表现眼底检查轻度非增 性DR视网膜微动脉瘤眼底表现医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第73页\共有104页\编于星期四\20点中度非增殖

DR片状出血微动脉瘤硬性渗出医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第74页\共有104页\编于星期四\20点眼底表现重度非增殖期DR－早片状出血火焰状出血医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第75页\共有104页\编于星期四\20点棉絮状斑眼底表现增殖期DR—生血管形成视盘医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第76页\共有104页\编于星期四\20点眼底表现严重

DR眼底表现医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第77页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病

斑水肿硬性渗出及黄斑水肿医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第78页\共有104页\编于星期四\20点眼球内激素注射以减轻水肿眼底表现糖尿病性视网膜病变治疗医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第79页\共有104页\编于星期四\20点积极控制高血糖、高血压和血脂异常可以防止或减慢视网膜病变的进展，如果出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师处理：–增殖型或增殖前期视网膜病变视盘直径出黄斑水肿或视网膜中心凹的一现视网膜病变无法看清视网膜（如白内障）中国2型糖尿病防治指南2007医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第80页\共有104页\编于星期四\20点预防1、严格控制血糖、血脂、血压，并戒烟预防发生DR以有效控制DR的损伤的危险。变的筛查以及定期2、在DR早期采用合理及时的视网膜激光光凝治疗，发展，降低晚期DR发生的可能，从而减少严重视3、DR防盲工作的关键就在于早期就进行视网膜随访廖二元等.《内分泌学》,2004,1561－62.筛查当前第81页\共有104页\编于星期四\20点所有糖尿病患者从确诊之日起，应每年由具有眼科专业水准人员做全面散瞳眼底检查及视力评估如果已发现视网膜病变，应增加检查频率（如轻度每6-12月检查一次，

度每3-6月检查一次）中国2型糖尿病防治指南2007医院-社区一体化糖尿病教育项目糖尿病神经病变史轶蘩主编《协和内分泌医和代院谢-学社》科区学出一版社体P135化7当前第82页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病教育项目病变发生率10%，根据累及的神经系统分为：糖尿病周围神经病变糖尿病自主神经病变糖尿病性脊髓病

糖尿病性脑病患病率高:5%-10%患病率呈上升趋势：初诊断的糖尿病患者神病程超过5年的患者神经病变发生率大于50%致残率高：是非创伤截肢的主要原因Joslin

糖尿病学.2007.56:987-988.National

Institute

of

Diabetes。U.S.DEPARTMENT

OF

HEALTH

AND

HUMAN

SERVICES

.2002Ann

A

Little,etal.Diabetic

Neuropathies.Pract

Neurol,2007;7:82-92–常见症状包括肢体麻木、发凉或灼热刺痛等医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第83页\共有104页\编于星期四\20点慢，表现为针刺样–有些患者无阳性体征，仅见神经传导速度或刀割样痛对称性手套或袜套–有时表现痛觉减退，检查时发现四肢远型感觉障碍对称性多发性周围神 病变史轶蘩主编《协和内分泌和代谢学》科学出版社P1359颅神经损害：动眼神经麻痹最常见，外展神经次之，出现眼睑下垂，复视、斜视医院-社区一体化糖尿病教育史轶项蘩主目编《协和内分泌和代谢学》科学出版社P1359当前第84页\共有104页\编于星期四\20点经最常受累。其次神经较多见，腓神疼痛、感觉麻木、孤立的周围神经损害：上肢臂丛神经、正中有胸长神经、尺神经；下肢以闭孔神经、坐经也可受累。表现为受累的神经所支配的皮感觉减退甚至感觉消失非对称性神经病变心血管系统消化系统泌尿生殖系统血管舒缩功能瞳孔、汗腺等医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第85页\共有104页\编于星期四\20点自主神经病变心血管系统医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第86页\共有104页\编于星期四\20点静息时心动过速，而运动时心率不能加快体位性低血压无痛性心肌梗死、猝死消化系统食管反流征：腹胀、烧心胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁，腹泻与便交替出现史轶蘩主编《协和内分泌和代谢学》科学出版社P1359泌尿生殖系统医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第87页\共有104页\编于星期四\20点膀胱功能功能紊乱：尿潴留、尿失男性骶神经自主神经病变：阳萎与早体温调节和出汗改变肢体过冷、半身出汗混合性感觉运动性植物神经病变

感觉、运动和植物神经功能障碍同

受累最常见史轶蘩主编《协和内分泌和代谢学》科学出版社P1359-1360诊断医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第88页\共有104页\编于星期四\20点糖尿病病史临床症状

体格检查电生理检查肌电图及神经传导速度体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位神经肌肉活组织检查X线、CT、MRI、CET等检查感觉神经功能检查医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第89页\共有104页\编于星期四\20点查患者对音叉振动体格检查用128

HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，的感觉足底）检查患者棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别的轻触觉10g单尼龙丝进行触觉半定检查动或是否感到足患者平卧闭目，回答自己哪一个足趾被趾被拔动，检查患者的本体感觉感觉神经功能检查医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第90页\共有104页\编于星期四\20点热的毛巾，放体格检查用冷或温热的物体比如金属块或在皮肤上检查患者对冷、热的感用大头针钝端接触皮肤检查患者对针 感觉肌电图检查感觉和振动觉测定医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第91页\共有104页\编于星期四\20点运动神经功能检查医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第92页\共有104页\编于星期四\20点体格检查检查患者四肢活动的灵活性、协调 、步态查看有无肌肉萎缩检查膝腱跟键反射是否存在电生理检查行肌电图检查不同肌肉中运动神经传速度与潜伏期静息时心率测定：>90次/分深呼吸时心率变化：平均每分钟做深记心电图，计算深呼吸时最大与最小医院-社区一体化糖尿病教育项目当前第93页\共有104页\编于星期四\20点吸6次，同时描率之差，正常应≥15次/分，心脏自主神经病变时≤