外科学课件：腹部损伤

腹部损伤

Abdominalinjury1.闭合性难发现临床意义更大钝性伤穿透性多有内脏损伤2.开放性贯通伤和盲管伤非穿透性3.医源性临床操作（穿刺、内镜、灌肠等）分类开放性刀刺、枪弹、弹片闭合性坠落、碰撞、挤压范围及严重程度与多种因素有关暴力特点，内脏特点，功能状态，病理改变开放：肝、小肠、胃、结肠、大血管闭合：脾、肾、小肠、肝、肠系膜病因

临床表现指导思想：病程多样化需提高警惕

防先入为主致轻重倒置1、单纯性腹壁损伤：疼痛局部肿胀，皮下瘀斑，无恶心呕吐2、实质性器官损伤:腹腔内(或腹膜后)出血：病人面色苍白、脉快、血压不稳、休腹痛持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛，反跳痛也不严重临床表现临床表现3、空腔脏器损伤因消化液刺激出现剧痛等腹膜炎症状和腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎体征。4、实质性和空腔脏器同时破裂

肝破裂胆汁漏；胰腺破裂胰液漏肠破裂致肠系膜血管撕裂大出血临床表现5、多发性损伤并颅脑损伤：意识障碍并胸外伤：呼吸困难并脊柱、骨盆骨折：活动受限临床表现诊断边抢救治疗首先注意生命体征边作诊断并在整个过程观察受伤过程和体格检查是诊断的主要依据诊断过程与必要的治疗措施同时进行（止血、输液、抗休克、呼吸道通畅）诊断开放性损伤1.是否穿透伤2.穿透伤的入口出口可能不在腹部3.腹壁切线伤也有内脏损伤的可能4.穿透伤出入口可能不在同一直线上5.伤口大小与伤情严重不成正比诊断1、有无内脏损伤受伤情况病史致伤源、伤情、就诊前治疗生命体征神志、BP、P、R体格检查：望：腹胀明显，肠蠕动减弱或消失触：压痛、肌紧张、反跳痛明显、 直肠指检有压痛，指套血染叩：肝浊音界消失，移动性浊音阳性

听：肠鸣音减弱或消失考虑腹内脏器损伤早期出血征象（尤其是出血性休克）持续性或进行性腹部剧痛并恶心、呕吐症状明显腹膜刺激征气腹表现移动性浊音便血、呕血、尿血直肠指诊发现前壁有压痛或波动感诊断2、什么脏器损伤胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、气腹)→消化道损伤排尿困难、血尿、会阴痛→泌尿系损伤膈面刺激征同侧肩牵涉痛

肝脾破裂左、右季肋部骨折

骨盆骨折直肠膀胱尿道损伤可能3、是否有多发损伤1)某一脏器多处损伤2)腹内脏器一个以上损伤3)合并腹外损伤

4)

腹部以外的损伤累及腹内脏器诊断4、诊断有困难怎么办？1)诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗2)X线检查（胸片、腹平片）3)B超检查（肝、脾、胰、肾）4)CT检查

5)其他:动脉造影/腹腔镜检查

6)严密观察

7)剖腹探查诊断辅助检查(1)实验室检查：1.三大常规2.血尿淀粉酶3.生化检查(2)X线检查：胸片，立位腹片；左侧卧位腹平片，选择性血管造影(3)B超：肝、脾、肾等实质性器官损伤→

B超确诊（4）CT：对软组织和实质性器官的分辨力较高，对胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超，对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。（5）放射性核素：了解受损器官的功能态。

（6）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。

局麻下穿刺术：侧卧位5分钟→穿刺套针淀粉酶↑→胰腺、胃十二指肠损伤→插塑料管→抽液：不凝固血→实质器官破裂出血注意腹膜后血肿误为腹腔出血

诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：

阳性率达90％。近年，采用B超指导下穿刺灌洗术：500~1000ml生理盐水→灌入→虹吸回输肉眼观察入瓶常规：RBC>100×109/WBC>0.5×109/L

淀粉酶>100索氏单位发现涂片有细菌(7)腹腔镜腹腔内积血50ml,即可发现处理1.非手术治疗观察内容：测BP、P、R，q15~30分钟,测血常规，复查B超q30~60分钟，重复腹腔穿刺治疗：1)未明确诊断，不用强止痛药如Dolandin2)防休克3)胃肠减压4)抗炎、营养支持2.手术治疗探查指征①腹痛↑↑；肠鸣↓↓②RBC↓↓.HB↓↓.WBC↑↑③穿刺抽出异常内容物，膈下有游离气体④胃肠道出血不止，全身情况恶化

术前准备：1.建立通畅输液通道，抗休克，15分钟输1000~2000ml液体2.留胃管、尿管、CVP，查生化，交叉配血备抢救用。

手术：1.选择正中切口2.探查顺序：肝脾膈肌→胃、十二指肠第一段→空肠、回肠、大肠及其系膜→盆腔3.切开胃结肠韧带，显网膜囊→胃后壁、胰腺；切开后腹膜→十二指肠2、3、4段4.原则：处理出血→穿破伤(处理污染重→轻)5.引流：大量冲洗后置胶管、双腔管引流，皮下引流。脾破裂最容易受损，闭合伤时，发生率约20-40%分类：中央型破裂；被膜下破裂，真性破裂85%有脾包膜及脾实质破裂治疗：确诊后，原则上紧急手术行脾切除术，或脾部分切除术脾片移植，儿童多用肝破裂

占闭合伤的15-20%，右肝多于左肝，有腹膜炎、胆道出血表现的可能分类1、肝破裂，肝包膜和实质均裂伤2、包膜下血肿，包膜完整3、中央型裂伤治疗1、暂时控制出血，尽快查明伤情，备阻断肝十二指肠韧带，阻断肝门的时<30´,病理肝<15分2、清创，止血，缝合修补，肝切除术，纱布填塞3、非手术治疗肠破裂

十二指肠破裂：发生机会小，能否早期诊断和手术治疗是关键小肠破裂：发生机会多，早期产生明显的腹膜炎确诊即手术治疗：修补(横向缝合)；切除吻合结肠破裂：肠内容液体少，而细菌多，腹膜炎较晚且较