脑血管病预防-课件

1953年3月5日，斯大林死于突发性脑溢血1945年4月12日，罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世1965年，丘吉尔因为多次脑血栓，卒中后癫痫去世脑血管病预防-课件12004年4月2日凌晨，日本前首相小渊惠三发生脑梗塞，13小时后强行溶栓失败，5月14日病逝。年仅63岁。中风初期往往CT检查正常，等CT表现出脑梗塞征象后再行溶栓治疗就为时已晚。

2004年4月2日凌晨，日本前首相小渊惠三发生脑梗塞，132以色列总理沙龙于2006年1月4日晚，突发卒中，被紧急送往医院抢救，经过多次手术，病情没有明显好转，陷于植物生存状态。以色列总理沙龙于2006年1月4日晚，突发卒中，被紧急送往医3脑卒中的预防脑卒中的预防4脑卒中：指脑血液循环障碍所致的神经功能缺损综合征。短暂性

缺血性：短暂性脑缺血、脑梗塞脑栓塞出血性：蛛网膜下腔出血、脑出血脑卒中：指脑血液循环障碍所致的神经功能缺损综合征。短暂性5我国城乡脑卒中发病率和死亡率（1985年）

我国城乡脑卒中发病率和死亡率（1985年）

6中国脑卒中的流行现状

中国脑卒中的流行现状•发病率:

120～180/10万人口

每年新发病例:

>200万•死亡率:

80～130/10万人口

每年死亡病例:

>150万•患病率:

400～700/10万人口

全国脑卒中患者:

600～700万中国脑卒中的流行现状

中国脑卒中的流行现状•发病率:7

脑卒中死亡率变化趋势（城市）（年）死亡率/10万脑卒中死亡率变化趋势（城市）（年）8脑血管病的一级预防“上工治未病”就是发病前的预防，或叫病因预防：通过改变不健康的生活方式，积极主动控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟其发生的目的。脑血管病的一级预防“上工治未病”就9脑卒中的危险因素（1）

•年龄•酗酒•性别•吸烟•高血压•肥胖•心脏病•颈动脉狭窄•糖尿病•高同型半胱氨酸血症•高脂血症•适度体育活动合理膳食脑卒中的危险因素（1）

•年龄10

高血压与脑卒中

•美国一项分析(9组前瞻)：样本42万平均随访10年(6～25年)•人群平均舒张压每升高7.5mmHg脑卒中发病率增加46%…高血压与脑卒中

•美国一项分析(9组前瞻)：样本4211我国高血压患者的增长速度

9000万3000万6000万1.6亿我国高血压患者的增长速度

9000万3000万6000万1.12我国人群高血压的“三率”变化

2002年1991年知晓率：30.2％26.6％治疗率：24.7％12.2％控制率：6.1％2.9％我国人群高血压的“三率”变化

131．什么是高血压？根据血压水平进行分级

一般情况下，理想的血压为120/80mmHg高血压1级：收缩压140—159mmHg、舒张压90—99mmHg，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压；高血压2级：收缩压160—179mmHg、舒张压100—109mmHg，此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质性病变，但功能还在代偿状态；

高血压3级：收缩压超过180mmHg、舒张压超过110mmHg，此时有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病变，已进入失代偿期。1．什么是高血压？142．高血压的危害

高血压的危害主要表现在对心脏、脑血管和肾脏及眼底损害及视网膜功能的减退。严重者可致残、致死。3．高血压的症状高血压可以是毫无症状或不为病人注意的症状，故称“无声杀手”。常见的症状有头痛、头晕；项硬，易疲劳，易烦躁，注意力不集中。2．高血压的危害

高血压的危害主要表现在对心脏、脑血管和肾脏154．哪些人易患高血压？（1）遗传因素：倘若家族史中有患高血压、中风、糖尿病及冠心病，患高血压机会就较高。（2）体重因素：肥胖、超重的人，高血压患病率较体重正常者要高2?3倍。（3）饮食因素：口味重的人和摄入过多的钠盐、过量饮酒、大量脂肪摄入均可使血压升高。

（4）吸烟。4．哪些人易患高血压？16高血压建议：1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高认识水平；2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每2～3个月至少测量一次。5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。高血压建议：176．高血压病服药五忌

（1）忌擅自乱用药物，偏信广告，道听途说服药。

（2）忌降压操之过急。

（3）忌不测血压服药。

（4）随意停服降压药。

（5）忌无症状不难受就不服药。6．高血压病服药五忌

（1）忌擅自乱用药物，偏信广187．高血压病人的自我调理（1）坚持服药：坚持按医生指导规律服药，不可随意停药。（2）心情舒畅：要做到“得意淡然，失意泰然”，尽量减少情绪波动。（3）饮食清淡：低盐低脂饮食，每日钠盐摄入量应在6克以下，每餐不宜吃得饱，多食新鲜蔬菜和水果。戒烟禁酒、品茶清淡。（4）合理休息：早睡不熬夜，每日保证7～9小时的睡眠时间。另外，午餐后应小睡一会儿（半小时至1小时）。（5）缓慢起床：早晨醒来，不要急于起床，先在床上活动一下四肢和头颈部，以适应起床时的体位变化，避免引起头晕。然后慢慢坐起，稍活动几次上肢，再下床。（6）适量适时锻炼：不宜做剧烈运动，宜选择步行、太极拳等活动。选择下午或傍晚时间锻炼比较适宜。（7）控制体重，防止肥胖。（8）常测血压。7．高血压病人的自我调理198．如何预防高血压？（1）合理膳食，适当限制钠盐和脂肪摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。（2）戒烟，节制饮酒。（3）坚持适量体育锻炼。（4）保持正常体重，超重和肥胖者应减轻体重。（5）减轻精神压力，保持心理平衡。（6）成年人应每年至少测量一次血压。8．如何预防高血压？20心脏病与脑卒中•心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍•冠心病发生卒中的相对危险性为2.2•高血压性心脏病的相对危险性为2.2•先天性心脏病的相对危险性为1.7•风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞心脏病与脑卒中•心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍21非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率

高危因素危险分层脑卒中发生率（％/年）曾患TIA或卒中＜65岁，无其他危险因素1.0高血压＜65岁，≥1个其他危险因素4.9糖尿病65～75岁，无其他危险因素4.365～75岁，≥1个其他危险因素5.7高龄＞75岁，无其他危险因素3.5＞75岁，≥1个其他危险因素8.1非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率22（心脏病）建议1、成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0）；年龄>75岁者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg/日)（心脏病）建议1、成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现23吸烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素（烟碱：尼古丁收缩血管）（RR2.5～5.6）加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等被动吸烟同样有害（RR＝1.82）吸烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是24吸烟与脑卒中（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1.6，女性为1.9（日本）研究证明,吸烟对卒中的相对危险度平均为2.5（1.8～3.5）另有几项研究结果，报告其相对危险度为2.5～5.7吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其相对危险度为2.5～3.5吸烟与脑卒中（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度25吸烟推荐意见：强烈建议有吸烟史的卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐；C级证据）尽量避免被动吸烟（Ⅱa级推荐；C级证据）心理辅导、尼古丁制品、口服戒烟药均有助于戒烟（Ⅰ级推荐；A级证据）吸烟推荐意见：26血脂异常甘油三酯：增高与动脉粥样硬化有关。总胆固醇：增高与动脉粥样硬化有关，降低总胆固醇能延缓动脉粥样硬化，减少心脑血管事件发生率。高密度脂蛋白：具有抗动脉粥样硬化作用，适当运动锻炼可增加HDL含量；控制饮食对其没有影响；HDL含量与心脑血管事件呈负相关。低密度脂蛋白：能促进动脉粥样硬化；控制饮食能降低其含量；血脂异常甘油三酯：增高与动脉粥样硬化有关。27血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19～31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂28立普妥®80mg/日显著降低再发卒中风险AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-55916％12％8％4％0％致死性或非致死性卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂立普妥®

16％P=0.03HR,0.84(95%CI,0.71-0.99)SPARCL研究：无冠心病史的卒中或TIA患者，立普妥80mg/d，随访4.9年，卒中复发率下降16%，大血管事件发生率下降3.5%立普妥®80mg/日显著降低再发卒中风险Amarenco29高胆固醇血症（TC200mg/dl）年龄调整患病率

中国9组人群（35-59岁）合并分析资料高胆固醇血症（TC200mg/dl）年龄调整患病率

中国9组人群（35-59岁）合并分析资料引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.高胆固醇血症（TC200mg/dl）年龄调整患病率

30血脂异常推荐意见：对于有过缺血性卒中或TIA的患者，有动脉粥样硬化的证据，LDL-C>100mg/dL的和没有冠心病史的，建议强化他汀降脂治疗以减少卒中和心血管事件的发生（Ⅰ级推荐；B级证据）对上述患者，LDL-C要降低一半以上或<70mg/dL（1.8mmol/L）以获得最大收益（Ⅱa级推荐；B级证据）（新推荐）血脂异常推荐意见：31血脂异常推荐意见：胆固醇升高或合并冠心病的缺血性卒中或TIA患者要根据国家胆固醇教育计划（NCEP）指南来处理，包括生活方式的改变、饮食控制和药物治疗（Ⅰ级推荐；A级证据）低HDL-C的缺血性卒中或TIA患者可以考虑用烟酸和贝特类药物治疗（Ⅱb级推荐；B级证据）血脂异常推荐意见：32血脂异常推荐意见：胆固醇升高或合并冠心病的缺血性卒中或TIA患者要根据国家胆固醇教育计划（NCEP）指南来处理，包括生活方式的改变、饮食控制和药物治疗（Ⅰ级推荐；A级证据）低HDL-C的缺血性卒中或TIA患者可以考虑用烟酸和贝特类药物治疗（Ⅱb级推荐；B级证据）血脂异常推荐意见：33糖尿病与脑卒中糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10～20年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2～4倍。糖尿病与脑卒中糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早34中国人群中糖尿病的患病率

（20－75岁）

2009年中华医学会糖尿病学分会最新的流行病学调查，中国2型糖尿病患病率已经达到9.7％。

中国人群中糖尿病的患病率

（20－75岁）

2009年中华35糖尿病建议：1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。

2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。糖尿病建议：36饮酒国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加；而与不饮酒者相比，每天饮酒2个drink，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。饮酒国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线37饮酒建议：1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。饮酒建议：38颈动脉狭窄美国的研究提示:65岁以上男性颈动脉狭窄>50%的捡出率为7%～10%，65岁以上女性捡出率为5%～7%颈动脉狭窄60%～99%的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%其中狭窄60%～74%的人群发生卒中为3.0%；狭窄75%～94%的患者卒中发生率为3.7%；狭窄95%～99%者卒中发生率为2.9%颈动脉狭窄美国的研究提示:65岁以上男性颈动脉狭窄39颈动脉狭窄建议：1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。2.对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）颈动脉狭窄建议：40肥胖与卒中

定义：体重指数（bodymassindex：体重/身高的平方）（西方人）BMI≥30,(中国）BMI≥28美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2.23BMI27～28.9,相对危险度为1.75BMI29～31.9,相对危险度为1.90BMI≥32,相对危险度上升为2.37

最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素肥胖与卒中定义：体重指数（bodymassinde412002年调查结果我国成年人超重率：22.8%肥胖率：7.1％

其中大城市成人超重率：30.0%

肥胖率：12.3％

儿童肥胖率：8.1％2002年调查结果我国成年人超重率：22.8%42建议：提倡健康的生活方式，成年人BMI应控制在＜28，或腰/臀围比＜1。

尚无研究证实减轻体重能够减少卒中的复发建议：43高同型半胱氨酸血症

高同型半胱氨酸血症是脑卒中的独立危险因素，同型半胱氨酸≥16μmol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗。

（美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸400μg/日、维生素B61.7mg/日，B122.4μg/日，可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）但是尚无足够的证据表明降低同型半胱氨酸能够减少脑卒中的发生。

高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症是脑卒中的44饮食营养素摄入不合理提倡：饮食种类多样化总脂肪入量＜30%/日摄入能量饱和脂肪入量＜10%/日摄入能量胆固醇入量＜300mg/日钠盐摄入＜8g/日饮食营养素摄入不合理提倡：45我国居民膳食结构变化

城市居民油脂消费量：14公斤/人/年猪肉消费量：22公斤/人/年

肉类：农村居民：22.5克（1982）→68.7克（2002）城市居民：68.3克（1982）→85.5克（2002）脂肪：农村居民：39.6克（1982）→72.7克（2002）我国居民膳食结构变化

城市居民油脂消费量：14公斤/人/年46缺乏体力活动

成年人每周应有3～4次活动，每次活动不少于30分钟。缺乏体力活动

47第二章

脑卒中的二级预防

第二章

脑卒中的二级预防

48什么事二级预防是针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找卒中事件发生的原因，纠正所有可干预的危险因素，达到降低卒中复发危险性的目的。什么事二级预防是针对发生过一次或多次脑卒中的患者49

脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后６个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率,并提高患者的生活质量。脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能50首次脑梗死发病机制的正确评估１、动脉硬化血栓形成性梗死２、心源性栓塞３、腔隙性梗死４、原因不明建议：

对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。首次脑梗死发病机制的正确评估１、动脉硬化血栓形成性梗死51出血性卒中发病原因的正确评估１、高血压性脑出血２、颅内动脉瘤３、颅内血管畸形４、其它出血性卒中发病原因的正确评估１、高血压性脑出血52卒中后的血压管理建议：（以前）1、改变不良生活方式2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至＜140/90mmHg3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后2～4周）开始。

卒中后的血压管理建议：（以前）53卒中后的血压管理建议：

(2011AHA/ASA缺血性卒中及短暂性缺血性发作预防指南）

急性卒中超过24h或既往有卒中史的患者可通过降压治疗,预防卒中再发及其他血管事件(A类证据,Ⅰ级推荐).收缩压和舒张压的降低都可减少卒中的风险,且目前尚无明显界限,甚至收缩压低于115mmHg,仍提示降压可能带来的获益。通过Meta分析随机对照研究发现,降压治疗可减少30%~40%卒中风险[57],降压幅度越大,卒中风险也越低,并且与药物种类无明显关系[7]。卒中后的血压管理建议：54干预血小板聚集单独应用阿司匹林的剂量为50～325mg/日；联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。干预血小板聚集单独应用阿司匹林的剂量为50～325mg/日；552011年美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（1）为减少非心源性IS/TIA的复发和其他心血管事件的风险，推荐用抗血小板药物治疗，而不是口服抗凝药物（Ⅰ/A）。（2）阿司匹林（50～325mg/d）、阿司匹林25mg+双嘧达莫200mg缓释片（2次/天）（Ⅰ/B）和氯吡格雷75mg/d（Ⅱa/B）单药治疗都是初始治疗的可选方案。应基于患者的危险因素情况、药物费用、耐受性和其他临床特征，个体化选择抗血小板药物。根据WARSS和WASID试验研究，阿司匹林在降低缺血性卒中再发、出血转变和死亡率等方面均优于华法林，非心源性IS/TIA的二级预防推荐使用阿司匹林（Ⅰ/A）。不推荐常规给予氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板药物预防治疗（Ⅲ/A）2011年美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（1）为减56CAPRIE研究结果累计事件发生率(心肌梗死,缺血性脑卒中或

血管性死亡)随访月数8.7%*总体相对危险度降低04812160369121518212427303336累计事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷75mg

(n=9,599)1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists‘Collaboration.BMJ2002;324:71–86.*意向治疗分析阿司匹林(n=9,586)CAPRIE研究结果累计事件发生率随访月数8.7%*0457CAPRIE:氯吡格雷预防缺血性事件

25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%05101520临床事件的预防/年/1,000名患者

*缺血性事件:(心肌梗死,缺血性脑卒中与血管性死亡)**根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,预期阿司匹林每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件发生。与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生,二者相差26%。CAPRIE:氯吡格雷预防缺血性事件25阿司匹林1,258氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs

2000;60:347–77.3.RinglebPAetal.EurHeartJ1999;20:666.临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林对比)152200238141172204050100150200250300全体CAPRIE患者¹(n=19,825)有缺血事件史的患者(n=8,854)有终点事件史(MI或IS)的患者(n=4,496)事件发生率*/1000名患者(平均随访时间,2年)阿司匹林氯吡格雷75mg112834*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效1.CAPRIES59波立维阿司匹林

皮疹腹泻消化不良/恶心/呕吐颅内出血胃肠道出血肝功能异常发生率（%）051015

20波立维的安全性CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.波立维在皮疹和腹泻的发生率略高于阿司匹林。出血并发症发生率(如严重出血需住院的)在阿司匹林组更高对阿司匹林过敏、有出血和消化性溃疡的病人已被CAPRIE研究排除，因此波立维的安全性在这些患者可能更突出。波立维