肝衰竭诊疗进展-龚作炯教授

肝衰竭诊疗进展肝衰竭肝衰竭是由于肝细胞大量坏死而消灭严重功能损害的一种临床综合征发病率高机制不明治疗效果差预后不良肝衰竭的临床类型急性2周内亚急性15天～24周慢性24周以上慢+（亚）急性肝衰竭的常见病因病毒性肝炎急性药物性肝炎急性中毒性肝炎缺血性肝细胞坏死恶性肿瘤代谢特别遗传性疾病甲、乙、丙、丁、戊型肝炎异烟肼、氟烷、抗抑郁药等四氯化碳、生鱼胆急性静脉堵塞（Budd-Chiar）综合征急性白血病、恶组急性妊娠期脂肪肝、四环素脂肪肝肝豆状核变性、α胰蛋白酶缺乏症肝衰竭与多器官衰竭肝衰竭多器官衰竭组织缺氧感染危险增加激活巨噬细胞释放细胞因子循环转变肠道功能紊乱内毒素血症清除能力减弱↑↑→↘↑←↙↑↓↓↘↗←→↙→←肝衰竭的诊断临床诊断病因诊断病理诊断肝衰竭的治疗模式早期诊断，早期治疗在早期阶段虽然患者已消灭肝衰竭的某些症状，如严重的消化道症状、明显黄疸、显著乏力，但未消灭肝衰竭的表现，此时抓紧治疗则疗效较好目前尚无特效疗法，对简略病情观察和分析后宜建立个体化的治疗措施基础综合治疗——人工肝支持系统——肝移植模式肝衰竭治疗原则综合基础治疗病因治疗免疫调节治疗支持和替代肝细胞治疗并发症的预防和治疗综合基础治疗肯定卧床休息、吸氧补充维生素，维持水和电解质平衡保证充足的热量，维持内环境稳定病因治疗近年来国内外不少学者提出，鉴于大部分肝衰竭患者有不同的病毒复制，宜进行抗病毒治疗免疫调节治疗1、免疫抑制剂：近年有否定的趋势。日本有学者主张环孢素A和FK506取代肾上腺皮质激素，但未得到广泛赞同2、免疫增强剂：如胸腺素、转移因子支持和替代肝细胞治疗保护肝细胞、促进肝细胞再生人工肝支持系统的应用肝移植肝细胞移植保护肝细胞、促进肝细胞再生常规护肝治疗促肝细胞再生因子N-乙酰半胱氨酸（NAC）早期应用能阻止肝损害进展，而后期使用能减轻改善肝脏损害人工肝支持系统的应用血浆置换血液灌流生物型人工肝肝移植原位肝移植异位肝移植同种肝移植异种肝移植肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖，以至重建肝组织结构，并发挥主要正常肝功能的肝组织工程学手段并发症的预防和治疗感染、自发性腹膜炎肝性脑病肝肾综合征出血内毒素血症感染的防治问题肝衰竭患者抗感染力下降↓抗生素预防性治疗的选择细菌耐药性问题的消灭解决问题的方法↓↓关注肺部曲霉菌感染肺曲霉菌感染，患者的首发症状为血痰痰找真菌、真菌培育GM试验应用抗曲霉菌药物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净肝性脑病的发病机制氨代谢特别氨基酸失衡假性神经递质γ-氨基丁酸能神经张力过高肝性脑病的治疗原则

祛除诱因削减肠道氨的生成和汲取-乳果糖促进体内氨的代谢-（瑞甘）削减或拮抗假神经递质抑制GABA/BZ复合受体其他脑水肿的处理

肝衰竭时，脑水肿的发生率较高，可达50%～60%，其中25%左右可发生脑疝，导致死亡治疗上应早期给予高渗脱水，两次脱水剂之间可用白蛋白等，以提高脱水效果国外近来应用制冷作用，用冷毛毯包裹病人，使体温降低至32-33℃，结果使颅内压降低，脑的灌流增加，脑对氨的代谢在制冷期间明显削减肝肾综合征发病机制大量讨论结果表明，肝衰竭合并肾衰主要与循环功能障碍有关动物实验和临床讨论显示，肠道细菌移位可引发炎症反应使致炎细胞因子（TNF-α、IL-6等）、扩血管物质（NO等）在内脏循环中含量增加，导致内脏动脉扩张，成为肝硬化晚期损伤循环功能的重要因素肝肾综合征发病机制晚期肝衰竭患者可自发肾衰，但常常由血容量削减（经肠道或肾脏丢失体液）、细菌感染诱发胃肠道出血、腹泻、过度利尿导致的血容量削减也是肝肾综合征的常见缘由各种细菌感染可致肝肾综合征，其中以原发性腹膜炎（SBP）最为严重和常见，据报道30%肝硬化并发SBP住院患者会发生肝肾综合症（HRS）非甾体类消炎药（NSAID）可导致肝衰竭患者肾衰，由于肾脏前列腺素合成对维护肾功能正常关系亲密肾毒性药物、造影剂直接肾损害有些肝硬化患者合并的肾脏固有疾病与肝病病因学有关而与血流淌力学无关。如乙肝、丙肝、酒精性肝硬化合并的肾小球肾炎肝肾综合征发病机制肝肾综合征治疗肝硬化合并肾衰一般治疗措施由肾衰严重程度和相关并发症确定。病重者应安置在ICU病房准时治疗出血、细菌感染(应用三代头孢菌素)合并严重脓血症时患者常有肾上腺功能相对不全，氢化可的松治疗可能有效应避开输液过多应停用保钾利尿剂，袢利尿剂可能无效高度腹水时可反复穿刺放水并应补充白蛋白（每升腹水补充8g白蛋白）

一般治疗肝肾综合征特殊治疗准时诊断并且进行病因治疗是治疗成功的基础

NSAID诱发肾衰，停用该药后肾功能常能好转

HCV相关肾小球肾炎抗病毒治疗也许能改善肾功能，但应权衡风险利弊低血容量诱发的肾衰治疗关键在于准时处理相应病因并且恢复有效血容量，以免肾衰进展成ATN。必要时监测中心静脉压肝硬化患者使用造影剂后应接受盐水水化治疗并监测肾功能肝硬化合并ATN患者应接受肾脏替代治疗，但目前尚无成熟方案HRS治疗基于HRS发病机制讨论进展，目前治疗HRS最好药物疗法是使用血管收缩剂临床讨论表明多巴胺、前列腺素等肾血管扩张剂无效近年几项讨论显示加压素类似物（如：特利加压素）治疗HRS患者有效率达40%~50%，应作为首选药。其他血管收缩剂包括α-肾上腺素能促效剂去甲肾上腺素、米多君，是乎也有效，但临床讨论尚有限治疗过程中平均12%患者消灭心血管或局部缺血白蛋白、血管收缩剂联用，白蛋白似乎增强了血管收缩剂疗效肾脏替代治疗已用于HRS患者，格外是等待肝移植患者或者是急性、可能逆转病情的患者。血液透析过程中常有低血压、出血、感染等并发症发生。尚不清楚抱负的替代治疗方法，以及能否改善非肝移植患者预后有学者建议，如果没有需要血液透析紧急情况（严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量过度负荷等），以白蛋白、血管收缩剂作为HRS起始治疗措施，若无效再实行肾脏替代治疗HRS治疗已有讨论报道分子吸附再循环系统（MARS）治疗1型HRS有效有讨论显示颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可改善HRS患者肾功能，但需更多讨论以明确对HRS患者预后的影响HRS治疗肝肾综合征格外是1型HRS患者病死率极高肝脏移植仍然是目前唯一改善患者预后的疗法，严重肾衰是移植术后转归差的猜测指标，因此，全部有条件的肝硬化肾衰患者都应尽早考虑肝移植有临床讨论显示术前联合使用特利加压素和白蛋白治疗HRS患者可改善术后转归2002年以来终末期肝病评分模式（MELD）用于候选人群供体肝的安排，使合并肾衰的患者肝移植例数上升，等待肝移植的患者病死率下降。近年肝肾联合移植指南的提出和实施，可能进一步改善肝硬化肾衰患者预后肝移植上消化道出血的防治