第5章精神分裂症患者的护理

精神分裂症患者的护理

Schizophrenia教学提纲掌握：精神分裂症的描述性定义、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则、护理。熟悉：精神分裂症的主要病因学假说。了解：流行病学、概念的历史演变；精神分裂症的分型和各亚型特征。精神分裂症描述性定义Definition一种病因未明的精神疾病；具有思维、情感、行为等多方面的障碍；以精神活动和环境不协调为特征；通常意识清晰；智能良好，部分病人可出现认知功能损害；多起于青壮年，常缓慢起病；病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能；部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。发展简史

HistoryBC400：Hippocrates--Bodyliquid

血液,粘液,黄胆汁,黑胆汁

——精神活动是脑的功能5-17世纪（中世纪）：极端神秘主义--鬼神作怪文艺复兴时期：Pinel发展简史History19世纪中叶：

Morel(1857)早发性痴呆

E.Hecker(1870)青春型痴呆

Kahlbaum(1874)紧张症早发性痴呆Kraepelin(1896)1911:Eugen

Bleuler：Schizophrenia4“A”Symptoms:

Association(联想障碍)Apathy(情感淡漠)Autism(内向性)

Abulia(意志缺乏)EmilKraepelinDementiaPraecox(1896)Paranoia

GrandiosedelusionsAuditoryhallucinationsAbnormalemotionBizarrethoughtsEmilKraepelin(1856-1926)

EugenBleuler

（1911）

:4“A”Symptoms:

Association(联想障碍)

Apathy(情感淡漠)

Autism(内向性)Abulia(意志缺乏)(Ambivalence)(矛盾意向)Schizophrenia

EugenBleuler(1857-1939)KurtSchneider(1959)

FirstfranksymptomsofschizophreniaKurtSchneider

a.Audiblethoughts思维化声b.Voicesarguingordiscussingorboth

争议性幻听c.Voicescommenting评论性幻听d.Somaticpassivityexperiences被动体验e.Thoughtwithdrawalandotherexperiencesofinfluencedthought思维被夺/思维被插入f.Thoughtbroadcasting思维被广播g.Delusionalperceptions妄想知觉h.Allotherexperiencesinvolvingvolition,madeaffects,andmadeimpulses被强加的情感/冲动/意志行为AdolfMeyer

AdolfMeyer

Thefounderofpsychobiology

流行病学Epidemiology终生患病率：成年人口为1%左右性别：男性多于女性地区：城市高于农村年龄：男性15-25岁，女性稍晚共病现象自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀意外伤害多见平均寿命缩短20%1982China:Lifetimeprevalencewas5.69‰

1993China:Lifetimeprevalencewas6.55‰Male:Female=1∶1.60(China)Urbanpatients>RuralpatientsEconomiclevel:NegativecorrelationEpidemiology:China30LeadingcausesofworldwideDALYsin1990DALYsofSchizophrenia1998GBD:Schizophrenia:1.3%DALYsWHO2001Report:Schizophrenia:Frank8TheburdenofschizophreniawasseriousandcomprehensivePerson,family,society病因与发病机制遗传因素神经发育假说神经病理学及大脑结构的异常神经生化异常社会心理因素病因与发病机制

遗传因素

家系调查：近亲中的患病率比一般居民高数倍血缘关系愈近，患病风险愈高。

Kallmann(1938)：1087名sch先证者亲属中的发病几率为4.3-16.4%，其中以子女、同胞、父母最高。双生子研究：单卵双生子是双卵双生子的3-6倍，是普通人群的3-60倍。寄养子研究连锁分析和关联分析Genetic

Factors病因与发病机制神经病理学及大脑结构的异常解剖发现：额叶、海马、扣带回、边缘系统变小，左颞叶角扩大

MRI：脑室扩大，脑皮层、额叶和小脑结构较小齿状回前穹窿神经发育病因假说D.WeinbergerandR.Murray新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱,导致心理整合功能异常,青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下发病。病因与发病机制病因及发病机制神经生化方面的异常DA功能亢进假说5-HT假说氨基酸假说：中枢谷氨酸功能不足

hypothalamusdcNucleusaccumbensTegmentum

被盖bSubstantianigraBasalGangliaaDOPAMINE

PATHWAYSStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)b:Mesolimbicpathway

C:Meso-corticalpathwaya:Nigro-striatalpathwayd:Tubero-infundibularpathwayMeso-corticalpathway中脑皮质通路StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)NegativesymptomsCognitivesymptomsmesolimbicoveractivity=positivesymptomsofpsychosisStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)Mesolimbicpathway

中脑边缘通路Nigro-striatalpathway

黑质纹状体通路ModulatemovementDopamine-----CholineTuberoinfundibularpathway

结节-漏斗通路Hypothalamus下丘脑---appendixcerebri垂体SerotoninHypothesisPostmortemstudieshavefoundchangesinfrontalcorticalreceptornumberNewatypicalantipsychoticmedicationsthatarebothSerotonergicandDopaminergicAntagonists(SDA)AtypicalantipsychotichaveclinicaladvantagesoverpureD2antagonistsThesedevelopmentshaveincreasedthefocusonserotonininschizophrenia病因与发病机制社会心理因素病前个性：内向、孤僻、敏感多疑、缺乏逻辑性、好幻想心理刺激：6月前可追溯到相应的生活事件

schizophreniapositivesymptomsnegativesymptomsanxiety/depressionaggressivesymptomscognitivesymptoms临床表现前驱期症状感知觉障碍思维障碍情感障碍意志与行为障碍

前驱期症状①情绪改变：焦虑、抑郁、情绪不稳定、易激惹等。②认知功能改变：古怪或异常的观念，生活、学习、工作能力下降等。③感知改变：对自我和外界的感知改变。④行为改变：社会活动退缩、兴趣下降或丧失、敏感多疑、功能水平下降等。⑤躯体症状：多种躯体不适感，如头痛、睡眠和食欲改变、乏力等。起病形式及早期症状慢性起病：个性改变、类神经症症状亚急性起病：情绪抑郁、疑病观念妄想性体验急性起病：突然出现明显的兴奋躁动、行为冲动

临床表现

感知觉障碍：幻觉最突出

最常见的是幻听，主要是言语性幻听.

争论性幻听、评论性幻听、命令性幻听其他：幻视、幻触、幻嗅、幻味对情绪和行为的影响

临床表现思维障碍妄想：内容离奇，逻辑荒谬，发生突然；泛化不愿主动暴露妄想的内容，并往往企图隐瞒它;

以关系、被害妄想多见被动体验思维联想障碍：早期-思维散漫严重-思维破裂、语词新作、思维贫乏、象征性思维临床表现情感障碍情感淡漠、情感倒错、抑郁、焦虑意志行为障碍意志减退：缺乏主动性，行为被动、退缩紧张综合征自知力Schneider一级症状①争论性幻听；②评论性幻听；③思维鸣响或思维回响；④思维被扩散；⑤思维被撤走；⑥思维阻塞；⑦思维插入；⑧躯体被动体验；⑨情感被动体验；⑩冲动被动体验及妄想知觉。“4A”symptomsAssociationsApathyAutismAbulia临床分型偏执型(paranoidtype)

最常见发病年龄较晚，多在青壮年或中年，30岁以后起病较缓慢，以妄想为主，往往伴有幻觉紧张型(catatonictype)

大多数起病于青年或中年起病较急，病程多呈发作性表现为紧张综合征临床分型青春型(hebephrenictype)

多在青春期急性或亚急性起病情感、行为改变幻觉妄想片段单纯型(simpletype)

青少年起病，起病缓慢，持续进行孤僻、生活懒散、情感淡漠、行为退缩幻觉和妄想不明显疗效差未分化型

符合分裂症诊断标准，有明显阳性症状；不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。又名混合型或未分型其他型或待分类的分裂症

符合分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准，如儿童分裂症、晚发性分裂症等类型频度发病年龄起病形式症状病程发展预后偏执型paranoid

最常见中年缓慢妄想幻觉缓慢较好青春型hebephrenic较常见青年较急

不协调症状较快较差紧张型catatonic

少见青、中年较急紧张症状较快较好单纯型simplex

少见少、青年很缓慢阴性症状很缓慢差精神分裂症Ⅰ型和Ⅱ型的区别

Ⅰ型Ⅱ型特征性症状阳性症状阴性症状

对抗精神病药物的反应好差预后良好差认知改变无有生物学基础DA功能亢进脑细胞缺失（额叶萎缩）【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型另有规定：(1)反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；(3)思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】

(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定（2年）。

(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。病程和预后

病程：间歇性病程、进行性病程预后：第一次发作有75%可以治愈，20%保持终生健康。影响预后的因素：起病形式阳性症状为主和阴性症状为主家族史阳性和阴性自知力和社会功能的恢复情况生活事件的影响BiologicalTherapiesPsychotropicdrugstherapyTraditionalmedicinetherapyElectroconvulsivetherapy，ECTPsychotropicsurgerytreatmentInsulinsubcomatherapy

PsychosocialTherapiesPsychotherapySociovocationalrehabilitationTreatmentofSchizophreniaClassificationofpsychopharmacaAntipsychoticsAntidepressantsAntimanicdrugs(Moodstabilizers)Antianxietydrugs(anxiolytics)PsychostimulantsHypnotcNootropicdrugs抗精神病药物名称第一代抗精神病药神经阻滞剂典型抗精神病药第二代抗精神病药新型抗精神病药非典型抗精神病药机制阻断多巴胺D2受体阻断多巴胺D2受体和5-HT受体药物氯丙嗪、奋乃静、硫利达嗪、氟哌啶醇、舒必利利培酮、喹硫平、氯氮平、奥氮平、齐拉西酮、阿立哌唑、哌罗匹隆、帕利哌酮、舍吲哚、氨磺必利等锥体外系副作用较大较小治疗原则早期、足量、足疗程最好选择单一药物小剂量开始，逐渐增加剂量治疗剂量因人而宜维持剂量和疗程充分及时处理药物副反应必要时电抽搐治疗合并心理治疗、社会治疗急性期后开始康复训练，以回归社会为最终目标依从性降低自杀风险处理应激性生活事件治疗物质滥用增强患者对社区生活的适应能力提供支持减少应激促进痊愈的进程继续减少症状改善功能水平提高生活质量确保症状的缓解Time

实现个人的潜能Schizophrenia:TreatmentProcessandTarget规律用药副反应改善依从性减少复发

防止伤害控制行为减轻症状的严重程度发现行为扳机快速恢复至最佳功能状态联合治疗AcutephaseContinuephaseMaintainphaseFunction治疗共病减少复发注意恶化症状的可能因素规律用药副反应LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.

急性期治疗目标缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。为恢复社会功能、回归社会作准备。预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。巩固期治疗目标防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效促进恢复社会功能，回归社会控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状预防自杀控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等维持期治疗目标预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状提高药物维持治疗的依从性恢复社会功能，回归社会帮助患者及家属应对社会或躯体应激Kupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.SideEffectsofAntipsychoticsGPT↑SideEffectsofAntipsychoticsAnticholineEPSP