细菌耐药现状与临床

细菌耐药现状与临床检验科吴至成主要内容:《抗菌药物临床应用管理方法》解读我院耐药监测数据统计细菌耐药性已成为全球医疗领域中

最受关注的问题细菌耐药性趋势MRSA是革兰阳性菌中的主要耐药问题肠杆菌科细菌对B-内酰胺类的耐药性氟喹诺酮类的耐药性鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药性泛耐药革兰阴性菌几乎无药可治，10~20年没有新药。2011年我院鲍曼不动杆菌耐药情况2011年我院超广谱β-内酰胺酶菌株2011年我院大肠埃希菌耐药情况2011年我院肺炎克雷伯菌耐药情况2011年我院粪肠球菌耐药情况2011年我院金黄色葡萄球菌耐药情况2011年我院耐甲氧西林葡萄球菌统计2011年我院溶血葡萄球菌耐药情况2011年我院屎肠球菌耐药情况2011年我院嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况2011年我院铜绿假单胞菌耐药情况S.aureusandMRSAMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌葡萄球菌中最主要的问题是MRSA，耐药性高，致病力强，引起全身感染病死率可高达50％！MRSA应报告对全部β-内酰胺类抗菌药物耐药，常表现出同时对如氨基糖甙类、喹诺酮类及大环内酯类等多种抗菌药物耐药，糖肽类抗菌药物（如万古霉素）成为临床治疗的唯一选择，在大量应用的选择压力下必将消灭对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，虽然迄今我国尚未发现，但在其他国家已有多例报道。NCCLS药敏指南 “金黄色葡萄球菌或全部凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。肠球菌与VRE氨基糖甙类抗生素与作用于细

胞壁抗生素的协同肠杆菌科细菌ESBL(超广谱β-内酰胺酶)大肠埃烯菌:53%肺炎克雷伯菌:42%奇异变形杆菌:14%KPC：肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（K.pneumoniaecarbapenemase）ESBLs的活性不耐酶的青霉素类第一、其次头孢菌素第三代头孢菌素类单酰胺菌素类头孢西丁头孢替坦碳青霉烯类最稳定可以分解比较稳定但是不同类型的ESBLs最优化的底物各不相同耐药的鲍曼不动杆菌，耐药的铜绿假单胞菌革兰阴性细菌的耐药问题---广泛耐药菌株主要细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对常规药敏试验的药物均耐药哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南强力霉素和SMZ-TMP抵制耐药，让我们立即行动!加强微生物检验和耐药监测加强院感掌握（手卫生、耐药菌管理）加强抗菌药物管理加强送检标本和病原菌分离、鉴定与药敏检测多重耐药菌的发生与暴发监测侵入性处置导致的感染我们在做些什么?监督目标监测患者的标本送检保证有效标本的送检监督高危人群的耐药菌定植筛查与隔离准时警示多耐菌的消灭并监测标志性抗菌药物的耐药进展我们可以再提升些什么?病原微生物送检

是感染掌握的基础最有价值的细菌学检测项目血液培育脑脊液培育胆汁培育胸腹水培育关节液其他无菌体液或分泌液GradyMemorialHospital

格蕾笛纪念医院Bacteriology200620072008血培育30,03533,77841,546尿培育31,76031,15229,956sensspecialpanel15,61615,07214,384Gramstain5,8978,6839,234exudateculture4,3114,4163,768咽拭子4,3084,2754,966genitalculture3,5633,7442,938痰培育2,8422,9593,434大便培育2,1682,0641,826fluid/tissuecult1,6301,8932,090CSFculture1,7161,6261,878我国血培育现状

—阳性检出率低

10%（国外约为15％）血流中含菌量低血液中抗菌物质抗生素的应用培育条件限制血培育的临床实践欠规范！！缘由何在？广东省血培育指导原则（2008）

PrincipleandProcedureforBloodCultureofGDProvince——广东省临床检验中心广东省微生物专家组扩大会议血培育的指征是什么?血培育的指征当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规性血培育怀疑患者有血流感染的症状有：不明缘由的发烧(＞36℃)或体温过低(＜36℃)白细胞增多（＞10,000/ul），粒细胞削减（＜1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，…)心率特别加快低血压或高血压呼吸频率加快采集指征新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培育。对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，准时做血培育。怀疑血流感染，何时采血最佳？采集血培育样本的最佳时间？

答案尽可能在患者寒战或开头发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培育

应该采几份血液标本?基本概念成人“一套”血培育应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集其次套应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培育，特殊患者才考虑厌氧培育

采血套数Cockerill,CID2004血培育套数与阳性检出率（％）65％80％96％99％表皮葡萄球菌的临床意义致病菌？

采集1套无法推断是病原菌还是污染菌。2－3套血培育，有助于污染的推断。Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333应该采几份血液标本?

每位患者采血最少2套，3套更好初发患者，绝不能只采1套标本

标本须间隔多久采集?同时或短时间内采集2－3套血培育，由于体内巨噬细胞吞噬系统会在15～30min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培育，30分钟内完成3套血培育的采集，采集后立即进行抗菌药的阅历治疗。如果24小时内报告阴性，则连续采集2套血培育。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则连续采集2套血培育。

要采集多少血液?

采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培育瓶（需氧＋厌氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量＜1％总血量下，一般为1－3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90％以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染

厌氧培育可能使报告时间提前消灭阳性时间：需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果因此,只做需氧菌不做厌氧菌培育,将有19%的菌株不能发现,另有5%的血培育延迟1天报告阳性结果

关注导管相关性血流感染导管相关性血流感染：筛选指征在ICU病房内携带中心静脉导管超过48h，消灭缘由不明的发烧或低血压的患者，儿童消灭低体温者导管相关性血流感染：送检方法临床医生首先推断导管是否仍有保留的必要性按导管保留与否分别采纳不同的送检方法送检方法：保留情况实行至少2套血培育，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（≯5min），各自做好标记。送检方法：不保留情况先从独立的外周静脉无菌采集2套血培育无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行半定量平板滚动培育或者定量培育《抗菌药物临床应用管理法》

解读卫生部84号令2012年8月1日起施行其次章组织机构和职责组织机构和职责：医疗机构负责人是抗菌药物合理使用管理的第一责任人医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度二级以上医院在药事管理与药物治疗学委会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染等部门负责人和具有高级专业职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责简略管理工作抗菌药物管理工作组职责（制定抗菌药物管理制度、供应名目等文件，监督实施，监测，定期分析评估，培训和宣扬）组织机构和职责：二级以上医院设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师；配备抗菌药物等相关专业的临床药师。二级以上医院应当依据实际需要，建立符合实验室生物平安要求的临床微生物室。对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参加抗菌药物临床应用管理工作其次章组织机构和职责加强微生物标本检测和细菌耐药监测依据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受限制使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于50%。接受特殊使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于80%。定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平实行相应措