幽门螺杆菌共识庐山解读

西欧30-50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚

20%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率第1页/共38页幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎

15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡

HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.第2页/共38页幽门螺旋杆菌感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌第3页/共38页我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识”，于2004年发表第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见2003年来，我国对Hp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对我国的启示第4页/共38页幽门螺杆菌感染根除治疗指征

第5页/共38页第6页/共38页第7页/共38页修改理由

有明显异常的慢性胃炎的定义

胃粘膜糜烂

中-重度萎缩

中-重度肠化（有肠化＝有萎缩）

轻－中度异型增生（多与萎缩、肠化并存）我国新的慢性胃炎共识报告（2006年）已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的慢性胃炎作为根除Hp的指征；胃黏膜萎缩（有肠化者已定义为有萎缩）、糜烂是原来的指征。第8页/共38页修改理由FD：原文中为部分FD，现将部分FD修改为非溃疡性消化不良（NUD）FD的诊断受病程（6个月）限制，而NUD则不受此限制在Hp阳性FD或NUD治疗策略中，根除Hp有相对高的费用-疗效比优势第9页/共38页修改理由GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑部分研究认为根除Hp有可能增加GERD发生危险性Hp阳性GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性的问题可在正文中作说明。第10页/共38页

修改理由特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血：这2项已作为Masstricht-3的根除Hp指征第11页/共38页幽门螺旋杆菌根除治疗指征

（2007年MaastrichtIII共识）消化性溃疡

胃MALT淋巴瘤

计划长期服用NSAID

功能性消化不良

早期胃癌术后

萎缩性胃炎

胃癌家族史

不明原因的儿童缺铁性贫血

特发性血小板减少性紫癜

注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症

疾病 强烈推荐一般推荐第12页/共38页Hp感染可能引起缺铁性贫血（IDA）Hp所致IDA可能的发病机制包括：继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸收。第13页/共38页Hp感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITP）一些研究提示：与对照组相比，ITP病人具有高的Hp感染率一篇公布的Hp感染和ITP的资料证实：在一部分病人中，根除治疗可以诱导明显的血小板应答第14页/共38页无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗Hp感染在其它肠外疾病无可证实的证据第15页/共38页Hp感染的诊断

第16页/共38页Hp感染的诊断方法：侵入性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）细菌培养基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶(IRUT)(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)第17页/共38页Hp感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查13C或14C尿素呼气试验(UBT)15Ｎ尿氨排泄试验粪便Hp抗原检测、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测(病人依从性较好)第18页/共38页第19页/共38页Hp感染诊断标准细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者更改内容：将Hp科研与临床诊断标准合二为一更改理由：面向临床，简单易行第20页/共38页Hp感染根除的诊断标准推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：13C或14C尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者第21页/共38页Hp诊断技术的使用

由于Hp感染的诊断方法众多，各有优劣，除上述推荐的诊断及根除标准外，在使用过程中有着不同的适应症和注意事项，在共识中增加了在Hp诊断过程应中遵循下列的使用说明第22页/共38页Hp诊断技术的使用使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查,血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验第23页/共38页Hp根除治疗方案

第24页/共38页在我国Hp对抗生素耐药情况在我国Hp对抗生素耐药情况甲硝唑的耐药率>70%克拉霉素的耐药率>20%阿莫西林的耐药率为2.7%2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果第25页/共38页Hp根除治疗方案

鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15％-20％，或甲硝唑耐药率高于40％的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程第26页/共38页Hp根除治疗方案初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程第27页/共38页个体化治疗对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因根据药敏试验结果选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率第28页/共38页修改理由

初治方案：根据疗效确切、简便、易操作的原则删除了根除率不是很理想的铋剂三联方案保留了2个含PPI的标准三联方案考虑到Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，补充了标准三联方案加铋剂的四联方案作为初治方案第29页/共38页修改理由

复治方案：主要是含铋剂的四联方案保留了原桐城共识的二个方案根除文献报道含呋喃唑酮和左氧氟沙星对Hp有较好的根除率，所以补充了含这二种抗生素的四联方案。个体化治疗：对于多次根除治疗失败者再次治疗，要根据患者的以前用药情况、感染菌株的耐药情况来选择用药，因此很难用固定的方案，所以仅制定了治疗原则，未定具体方案

第30页/共38页治疗现状的了解：12种杂志中华消化杂志中华消化内镜杂志世界华人消化杂志临床消化病杂志胃肠病学胃肠病学肝病学杂志中华内科杂志实用内科杂志中国内镜杂志临床内科杂志中国中西医结合杂志中国中西医结合脾胃杂志第31页/共38页治疗现状的了解：检索范围时间:2000年-2004年内容:慢性胃炎治疗性研究的文章数量:共检索出462篇

第32页/共38页发现存在的问题（1）HP根除的适应症掌握不严且过滥根据1999年《对HP若干问题的共识意见》中确定的适应症的仅占8.1%HP感染的诊断标准不规范符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%第33页/共38页发现存在的问题（2）中药治疗HP存在的问题缺乏正规的基础实验研究没有好的临床随机试验的设计来证实所选的中药确有抗HP作用随意用于临床