循证医学知识讲座

循证医学概述

刘鸣中国循证医学/Cochrane中心二00三年三月内容一、循证医学概念、进展与作用二、循证医学实践方法:

临床医疗实践

临床讨论实践

一、循证医学概念、进展与作用

(一)循证医学概念

EvidenceBasedMedicine(EBM)

遵循科学证据的医学

提倡结合以下三方面作出临床决定：最佳临床讨论依据临床专业知识技能、阅历、推断病人的选择(病人所关心和期望的)

(二)背景1992年加拿大麦克玛斯特高校的DavidSackett及同事正式提出循证医学概念1992年英国牛津的IainChalmers及同事们正式成立了英国Cochrane中心,为循证医学实践供应证据

从今循证医学在世界范围飞快兴起临床实践为什么需要循证医学？1.对同一疾病或病情，不同地区和医生采纳的方法差异极大，超过能解释的范围美国一个州内，儿童扁桃体切除率8%-70%不同社区的颈动脉内膜切除术使用率差20倍2.医疗费用的问题：国家、个人均不堪重负3.病人期望值增高：要求医疗服务质优价廉4.以病人为中心的医疗模式：重新定义疗效

循证医学是解决以上问题的一条途径，病人受益循证医学帮助你当好一个临床医生和临床讨论人员(三)传统医学和循证医学的差异

传统医学 循证医学1证据来源 动物试验 系统全面 实验室讨论 临床讨论 零散临床讨论 过时的教科书2收集证据 不系统全面 系统全面3评价证据 不重视 重视4医疗模式 疾病/医生为中心 病人为中心5推断疗效实验室指标的转变 病人最终结局仪器或影像学结果 (终点指标)(中间指标)

防治性讨论的过程动物试验:提出假说，探干脆,为进行人体讨论供应依据人体讨论:观察性讨论：提出假说，探干脆,为进行试验性讨论供应依据小样本试验（RCT)：提出假说,探干脆,为进行大样本讨论供应证据大样本试验（RCT):结论性临床试验,帮助临床决策多个RCT的系统评价（SR)

最佳证据随机对比试验发现:一些疗法理论有效但实际无效或害大于利一些疗法似乎无效而实际上利大于害动物试验结果不能直接推广于人体只有理论是不够的，理论还需要实践(临床试验)来检验一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚一些长期深信不疑的概念可能是错误的部分实例利多卡因：订正心梗室性心律失常但增加死亡

-阻滞剂：在机理上不如利多卡因，但实际上显著降低心梗的死亡和再发;从慢性心衰的禁忌症到标准治疗维生素E： 理论上预防动脉硬化，实际上没有降低

血管大事钙拮抗剂：削减脑梗死体积但增加死亡率

雷米普利：削减死亡和血管大事但机理尚不明中风病房：削减中风死亡和残废但机理尚不明部分实例心脏保护讨论（HPS)：Lancet2002;360:7-22

2万例有堵塞性血管大事或糖尿病患者其中1万例辛伐他丁40毫克/天，1万例劝慰剂疗程5年心梗、脑卒中危险降低1/4（包括胆固醇不高者）肌病发生的危险增加0.01%(万分之一）脑出血未增加PROGRESS:Lancet2001;358:1033-41

6000例有卒中或TIA病史者，随机对比试验培哚普利4mg/天，吲达帕胺2.5mg/天与劝慰剂对比疗程4年卒中复发的危险削减43%（包括无高血压者）抗氧化剂心脏保护讨论（HPS)结果：对象：有或无冠心病的堵塞性血管病（包括卒中）患者约2万例药物：VitE600mg/d，VitC250mg/d,

胡萝卜素20mg/d,共5年效果：血清VitE增加1倍，VitC增加1/3,

胡萝卜素增加1/4

未降低心肌梗塞、卒中和其他血管大事不良大事：未增加

Lancet2002;360:23-33(四)为什么要开展循证医学?一些有效的疗法长期得不到推广

一些无效或有害的疗法却广泛使用

高额的医疗费用常常买来的却是没有证据证明有效的疗法

医疗服务质量并不令人满意临床医生在循证医学实践中的作用作为讨论者:供应高质量的证据

作为应用者:使用高质量的证据

什么是高质量的证据？(五)治疗证据的质量分级

1全部随机对比试验（RCT）的系统评价(Systematicreview或Meta-分析）

2单个大样本随机对比试验3对比试验但未随机分组

4无对比的系列病例观察5专家意见为什么提倡大样本随机对比试验?疾病谱发生变化

恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病多因素疾病不行能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得肯定程度(moderate)的疗效。 ——需要大样本RCT(Megatrial)证实为什么要进行系统评价/Meta-分析?大规模RCT消耗人力,财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量小而不能得出精准牢靠的结论系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准)系统评价使证据的使用更加便利

系统评价(SR)Systematicreview或Meta-分析

全面收集全世界全部有关讨论

将全部的讨论结果联合起来分析

有条件时进行Meta-分析

得出综合结论（有效、无效、应进一步讨论）(六)Cochrane协作网：供应证据

Cochrane协作网(TheCochraneCollaboration)是以已故闻名英国流行病学家和内科医生Archie

Cochrane命名的一个国际性组织,旨在通过生产、保存、传播和更新医疗保健干预措施效果的系统评价，供应讨论证据，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。Preparing,maintainingandpromotingtheaccessibilityofsystematicreviewsoftheeffectsofhealthcareinterventions

Cochrane协作网图标协作网的13个中心/13国家

英国、法国、挪威、澳大利亚、荷兰、美国(2)、意大利、西班牙、德国、巴西、南非、中国、加拿大

Cochrane协作网的进展

1992年英国Cochrane中心成立

1993年第一届世界Cochrane年会召开,世界Cochrane协作网正式成立1999年13个中心/13个国家(包括中国)50个系统评价专业组：产生证据--系统评价

产品：Cochrane图书馆

五十个系统评价协作组

系统评价的生产单位

几乎涵盖临床医学的各个方面(如急性呼吸道感染组、妇科癌症组、高血压组、卒中组等)

与心血管疾病有关的Cochrane协作组CochraneHeartGroup(心脏病组）：英国布里斯托高校CochraneHypertensionGroup(高血压组）：

加拿大温哥华

CochranePeripheralVascularDis.Group（周围血管病组）：英国爱丁堡高校与神经疾患有关的协作组织Cochrane痴呆和认知障碍组(英国)Cochrane多发性硬化组(意大利)Cochrane癫痫组(英国)Cochrane神经肌肉疾病组(英国)Cochrane脑卒中组(英国)Cochrane运动疾患组(葡萄牙)Cochrane神经疾患网络(意大利)Cochrane图书馆

(TheCochraneLibrary）Cochrane协作网的产品电子出版物(光盘,互联网),一年四期内容:

Cochrane系统评价 非CochraneMeta-分析

RCTs资料库

Cochrane协作网各种信息与循证医学有关的资料库介绍

1996年7月在华西医科高校附一院开头筹建

1997年7月卫生部批准在华西医大建立中国循证医学中心、中国Cochrane中心

1999年3月在国际Cochrane协作网正式注册成为世界上第13个Cochrane中心

1999年7月中心主任进入第四届国际Cochrane

协作网指导委员会（七）中国循证医学中心、中国Cochrane中心的进展

2001年12月

中国Cochrane中心香港分中心成立，02 年10月中心副主任赴香港揭牌2001年5月 卫生部其次届中国循证医学中心指 导委员会成立2002年6月 循证医学工作获教育部二等奖，成都市 一等奖2002年7月 批准建立循证医学教育部网上合作 讨论中心2002年9月 教育部批准由中国循证医学中心主编 循证医学教科书，在医同学中开必修课任务：讨论、培训、推广培训EBM骨干技术人才建立中文临床试验资料库与国际双向沟通进行系统评价/卫生技术评价进行临床试验编译出版循证医学的教材、专著、普及读物

探究床旁循证治病方法供应证据中国循证医学／Ｃochrane中心地址：成都市国学巷37号四川高校华西医院(原华西医大附一院)信息楼七楼邮编：610041电话传真系人:卫茂玲Email:cochrane@网址：

或：http://www.CD120.com

二、循证医学实践

临床医疗实践

临床讨论实践(一)临床医疗实践循证治病的过程：1提出问题：病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？2寻找讨论依据：Cochrane图书馆,Medline及其他资料库3评价讨论依据：结果和结论是否真实可靠？4将讨论依据用于简略的病人1、提出问题一60岁男性病人，CT证实为急性脑梗死，发病12小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。

问题：这一急性脑梗死病人应该选用什么治疗方法来降低死亡和残疾的风险？中英急性脑卒中治疗实践调查治疗药物 中国 英国甘油/甘露醇 69％ 1％中药 66％ 0阿斯匹林 54％ 39％钙拮抗剂 53％ <1％低右 44％ 0蛇毒 30％ 0激素 19％ <1％

2、寻找科学依据查询临床实践指南查询卫生技术评估报告查阅Cochrane系统评价若无，查阅非Cochrane系统评价/Meta-分析若无，查阅原始讨论随机对比试验，格外是大规模的RCT若无，查询对比试验临床讨论依据治疗药物 中国英国依据 依据来源甘油/甘露醇 69％1％不充分CochraneLib中药 66％0不充分CochraneLib阿斯匹林 54％39％充分CochraneLib钙拮抗剂 53％<1％不充分CochraneLib低右 44％0不充分CochraneLib蛇毒 30％0不充分CochraneLib3评价证据Cochrane系统评价已经进行其他资料：应用临床流行病学的标准严格评价急性缺血性脑卒中的特异性治疗有证据有效(使用)： 常规使用:阿司匹林、等抗血小板治疗（SR） 选择性使用:3小时内静脉使用tPA,6小时内前尿激酶动脉溶栓（RCT,SR） 有证据害大于利(停止)

急性期使用抗凝剂有效或有害的证据均不足(待讨论)：溶栓（超过3小时使用tPA，尿激酶） 降纤（蛇毒酶制剂） 神经保护剂 其他“二十世纪人类最重大的发现就是发现了人类有多么无知”卒中：预防更加有效讨论证明：卒中是可预防的疾病以二级预防为例：抗血小板制剂：阿司匹林、氯吡格雷（SR）颈动脉内膜切除术：颈动脉狭窄>70%(ECST)降血压：低盐饮食、药物（PROGRESS)戒烟(观察性讨论）降脂：他汀类，舒降之等(HPS)雷米普利(HOPE)心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等)(SR)从证据到临床决策原始临床讨论(病因、诊断、治疗、预后等的各种)

系统评价/Meta-分析、HTA

临床实践指南(桥梁)医生的临床阅历 临床决策

病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由 4、应用于简略的个体化病人要考虑的问题：病人有无不适合使用证据的理由？(反指征)可行性？利大于害？不使用有关疗法有什么后果？价格承受能力病人的价值观和对疗效的期望怎样？4应用于简略的个体化病人(续)该病人应：长期使用阿司匹林（A)进入卒中病房(A)对症、支持治疗(C)防治并发症(C)开头进行再发卒中的二级预防(A)(二)临床讨论实践对尚无答案的临床问题：应进行临床讨论、供应证据(高质量)1供应系统评价证据2供应随机对比试验证据3供应中文临床讨论证据库4供应临床实践指南国内循证医学进展

1循证医学理念的介绍和普及：1996-现在

2循证医学方法和技术的培训：1998-现在3纵深进展：解决临床问题是当前及将来的重点供应证据：进行当前可开展的最好的讨论应用证椐：使用当前可得到的最佳证据以上两者的方法学讨论

4理论和方法的不断完善：长期任务

供应高质量临床讨论的要点一、Askagoodquestion提出一个重要而可回答的问题二、Answeritreliably用牢靠的方法去回答这个问题三、“牢靠的方法”

保证结果尽可能接近真实的方法(有足够的防止偏倚的措施)1.供应系统评价证据已完成：1)降纤酶(蛇毒酶)治疗急性脑梗死2)不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死3)抗凝治疗对脑卒中的二级预防4)甘露醇治疗急性脑卒中5)血肿抽吸治疗脑出血正在进行：6)针刺治疗卒中7)复方丹参治疗缺血性卒中8)银杏叶制剂治疗卒中降纤酶(蛇毒酶)治疗急性脑梗死结果：共收集到全世界15个可能合格的讨论，仅5个符合纳入标准，共计包括约2926例病人待发表的RCT共两个（欧洲、中国），包括约2600例病人降低死亡和残废的风险，出血有增加趋势但尚未达到统计学意义结论：有前途，仍不能得出最后结论,有待ESTAT试验和中国试验的发表，值得连续讨论２.供应随机对比试验(RCT)证据针刺治疗急性卒中的RCT背景（立题依据）：针刺治疗脑卒中已有数百年至上千年的历史66%的中国医生常规使用，国外也有病人或亲属要求使用63%的中国医生信任针刺有效，36%不愿定，1%认为无效。已有的中国针灸讨论结果尚难为世界所认可证据？正进行RCT的系统评价需要开展更多的RCT来供应证据中外针灸试验对比阳性结果率：针灸试验：发达国家50-60%国内100%非针灸试验：发达国家70% 国内 大于99%

缘由：可能主要为发表偏倚“使用这些国家的资料进行系统评价时要注意”急性缺血性卒中临床试验对比国外多是阴性结果

国内多是阳性结果(95%)针刺治疗急性缺血性卒中RCT方案目的：了解是否改善日常生活能力目标样本量：＞８００例随机方法：不透光的，系列编号的，密封的信封盲法推断疗效主要判效指标：ADL(BI,MRS),SSS,病死率随访时间：６月资料分析：意向处理分析（ITT)统计指标：相对危险度(RR)及其９５％可信区间(CI)结果发表：协作组名义（中国卒中针刺治疗讨论组）

进展已完成试验设计和课题申请(国家中医药局课题)已在成都市完成预试验已有国内９０余家医院报名参加连续邀请有爱好和有条件的单位加入联合起来，供应证据！３.建立神经疾病中文证据库目的：为政府卫生决策和临床决策供应中国的讨论依据方法：先后16名循证医学协作者和志愿者参加建库工作从1996年至2000年8月，历时四年正式建成按Cochrane协作网标准人工检索杂志和会谈论文集从杂志创刊检索至当前将连续追踪查询准时更新4循证制定治疗指南

Evidencebasedguideline基本步骤：归纳总结当前的最佳证据简略说明怎样应用证据于简略的病人

好的治疗指南应该：全面分析评价了当前最佳证据应对每一条推举意见标记基于何级别证据指南的强度:证据和推举意见的级别分级证据类型 推举意见分级

Ia 多个RCT的系统评价 AIb 至少一个RCT AII 至少一个设计很好的非随机对比试验 B

III 至少一个设计很好的无对比讨论 B

IV 专家或权威的阅历和意见 C

例：英国国家临床指南急性缺血性脑卒中的治疗(推举意见):a.阿司匹林：对排解了出血倾向者应尽快给予300mg/天(A)

b.静脉给予tPA：限于发病3小时内，排解了出血倾向者，在有条件的医院(A)

c.高血压、高血糖….的处理可依据当地情况决定(C)三、循证医学常见问题

4、循证医学否定临床阅历吗？No，提倡循证医学并不意味着反对临床阅历只有阅历是不够的将证据用于个体病人的处理时需要结合阅历5、循证医学不适用于个体病人的处理？循证医学与个体化处理并不对立，证据是个体处理的参考依据之一个体化病人的处理毕竟应该依据什么？依据阅历(自己的、别人的？)？依据直觉？依据推理？(在动物实验的基础上？)依据情理？在没有证据证明上述依据错误或不存在更好证据的情况下可以每增加一例有效需要治疗的例数

Numberneededtotreat,NNT为防止一例有害大事的发生需要治疗的例数是肯定危险度差(RD)的倒数，例：

试验组100人，死亡20人，20/100=20%对比组100人，死亡30人，30/100=30%

RD=30%-20%=10%NNT=1/10%=10表示用试验措施每削减一例死亡需要治疗10个病人每治疗多少例病人可增加一例不良大事

Numberneededtoharm,NNH每治疗多少例病人可增加一例不良大事的发生是肯定危险度差(RD)的倒数

试验组100人，出血30人，30/100=30%对比组100人，出血20人，20/100=20%

RD=30%-20%=10%NNH=1/10%=10表示用试验措施每治疗10个病人可增加一例出血。NNT与个体病人的处理临床试验回答多数病人的问题而非某一个病人例：阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中NNT=77即削减一例死亡或残废需治疗77例病人，76例是白治？为何不直接治疗那一例？问题是我们不知道哪一例会有效若副作用不大，价格不贵，就值得普遍使用（如阿司匹林）讨论证据与个体的病人讨论的优先问题：病人：群体病人（一大类）:证据较多亚型（同大类中）：个体（同亚型中）：证据较少

病种：常见病、多发病：证据较多少见病或少见亚型：证据较少，阅历起重要作用证据与临床问题据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到60个需要回答的问题每一个病人可能同时存在多个临床问题需要回答证据优先解决的是最重要最关健的问题，对没有证据作为答案的问题，阅历，常识、推理就起着主要的作用

大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的讨论6、没有最佳证据存在时

怎样作出临床决定？证据总是滞后于需要，问题总是多于答案没有证据有效不等于有无效的证据应用当前最好的证据(如脑血管疾病防治的证据)，若当前尚无随机对比试验等高质量证据时，可依次参考级别较低的证据或阅历处理病人(如神经科的少见病)。然而，一旦高级别证据发表，就应准时更新。可能有效但尚无牢靠证据时，要考虑副作用和经济承受能力、及病人的选择等问题最好是乐观开展或参加临床讨论去供应证据1、循证医学等于大样本随机对比试验和Meta-分析(系统评价)吗？No循证医学是