探索ACS患者优化他汀治疗策略-霍勇老师大连讲课

探究ACS患者他汀优化治疗策略临床医学新模式循证指南实践JAmCollCardiol2009;54:1434–7ACS患者他汀治疗？P=0.048阿托伐他汀80mg劝慰剂0510150481216从双盲讨论开头到发生大事的时间(周)累积大事发生率（％）主要终点大事发生率曲线在1个月就分离SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.MIRACL：早期、乐观阿托伐他汀治疗仅16周

显著降低ACS患者心血管大事风险16％PROVEIT：

阿托伐他汀长期强化治疗主要终点显著下降16%CannonCPetal.NEnglJMed2004;3500死亡或主要心血管大事（％）20253015105036912151821242730随访月数P=0.005阿托伐他汀80mg降至62mg/dL普伐他汀40mg降至95mg/dL16％2007年ACC/AHA发表UA/NSTEMI管理指南：无论基线LDL-C，全部ACS患者均应给予乐观他汀治疗Circulation,2007;116(7):e148-304全部UA/NSTEMI患者均应在入院24小时检测血脂无论基线LDL-C水平，UA/NSTEMI患者及血管重建术后患者均应给予他汀治疗(证据级别：A)住院患者均应在出院前启动降脂治疗(证据级别：A)LDL-C水平上升(≥100mg/dl)的UA/NSTEMI患者应乐观掌握LDL-C水平至<70mg/dl是合理的(证据级别：A)2007ESC对NSTE-ACS患者的建议：ACS入院后1-4天内均应给予乐观他汀治疗EuropeanHeartJoumal(2007)28,1598-1660无论胆固醇水平，全部NSTE-ACS患者（除外有他汀禁忌症者）入院后1-4天内均应给予他汀治疗，使LDL-C水平<100mg/dl(<2.6mmol/L)(Ⅰ-B)

推举入院10天后强化降脂治疗使LDL-C<70mg/dl(<1.8mmol/L)(Ⅱa-B)MIRACLPROVEIT

荟萃分析……

尽早入院后尽早启动他汀治疗出院前均服用他汀类药物

强化

LDL-C目标值<70mg/dL(中国指南：<80mg/dL)

长期出院后应长期他汀治疗ACS患者他汀治疗的临床实践要点获益是否还能更早？……探究更优化的ACS他汀治疗策略阿托伐他汀系列讨论显示：PCI术前尽早强化治疗PCI术前3-7天服用他汀PCI术前负荷量他汀PCI术前负荷量他汀，术后连续他汀治疗1个月ARMYDA-1(+)ARMYDA-3(+)NAPLESI(+)NAPLESII(+)ARMYDA-ACS(+)ARMYDA-RECAPTURE(+)对ACS围手术期人群管理的探究降低围手术心梗和房颤风险降低围手术期心梗风险改善术后30天预后术前尽早强化他汀治疗可显著降低PCI术后

近期和远期的主要心脏大事风险行PCI术6-12小时30天长期NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVEIT-PCI术前1天随访时间44%p=0.014心梗MACE1MACE2MACE388%p=0.00450%p=0.03922%p=0.0021.MACE(主要不良心脏大事)定义为死亡、心梗、靶血管血运重建2.MACE定义为心源性死亡、心梗、靶血管血运重建3.MACE定义为全因死亡、MI、需再入院的UA、血运重建、卒中1.这些探干脆的讨论规模相对较小，是否足以作出定论？2.亚洲ACS患者是否也能获得这样好的疗效？评估他汀在PCI围术期预治疗

对心梗的疗效：荟萃分析AnnalsofMedicine.2010;42:171–177FENGZHANG,LILIDONG&葛均波上海复旦高校附属中山医院，上海心血管病讨论所2009年8月以前完成的讨论：

PubMed，EMBASE，Cochrane关键词：随机讨论、他汀、PCI、既往无他汀治疗CAD患者最终入选6项RCTPCI术患者(n=2088)

他汀组(n=1051)vs.对比组(劝慰剂)(n=1037)初选751篇文献对两组患者的术中MI发生率进行荟萃分析荟萃分析：目的和方法目的对相关的RCT文献进行荟萃分析，评估他汀用于PCI术前对围术期心梗的疗效方法AnnalsofMedicine.2010;42:171–177纳入讨论情况共入选6项RCT讨论(n=2088)商量患者数量,n主要终点他汀组对比组ARMYDA17677围术期心梗BriguoriC,etal.2226225非Q波心梗ARMYDA-ACS3868530天MACE*YunKH,etal.4225220围术期心梗VeselkaJ,etal.5100100围术期心梗NAPLESII6338330围术期心梗*MACE：死亡、心梗、靶血管血运重建1.Circulation.2004;110:674–8.2.EurHeartJ.2004;25:1822–8.3.JAmCollCardiol.2007;49:1272–8.4.IntJCardiol.2008Aug13(Epubaheadofprint)5.AmJCardiol.2009;104:630–3.6.JAmCollCardiol2009;54:2157-2163与对比组相比，

他汀组显著降低围术期心梗和MACE发生PCI围术期MI发生率%他汀组对比组201510507.714.2P<0.001MACE发生率%他汀组对比组201510508.015.3P<0.001联合终点：MACE发生围术期心梗发生AnnalsofMedicine.2010;42:171–177*MACE：死亡、心梗、靶血管血运重建比值比

讨论95%CLARMYDA0.25[0.08,0.80]BriguoriC,etal.0.47[0.26,0.86]ARMYDA-ACS0.27[0.08,0.87]YunKH,etal.0.58[0.28,1.19]VeselkaJ,etal.0.81[0.33,1.98]NAPLESII0.56[0.35,0.89]固定效应0.51[0.38,0.67]随机效应0.51[0.38,0.68]MI发生率分析结果：

降低围术期MI发生，他汀组优于对比组■他汀组更优对比组更优0.011100比值比AnnalsofMedicine.2010;42:171–177■CAD患者PCI前应用大剂量他汀削减MACE发生的荟萃分析Pan-PanHao,Yu-GuoChen,Jia-LiWang,Wen-QingJi,LiXue张运中国卫生部、教育部心血管重建与功能讨论重点实验室Xiang-HongLiu山东高校附属齐鲁医院用药调配中心Xing-LiWang德克萨斯州心脏中心心胸外科ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology2010;37:496–50001020304045MACECK-MB上升肌钙蛋白I上升术后30天的发生率%结果：大剂量他汀显著降低术后30天大事发生率劝慰剂大剂量他汀*P＜0.00001***比值比

讨论95%CLARMYDA0.25[0.08,0.80]ARMYDA-ACS0.25[0.08,0.79]Yunetal0.38[0.20,0.71]NAPLESII0.60[0.38,0.95]ARMYDA-RECAPTURE0.35[0.13,0.95]总（95%，CL）0.43[0.31,0.59]MACE发生率分析：

与劝慰剂相比，大剂量他汀显著降低MACE■■大剂量他汀更优劝慰剂更优0.10.20.512510强化他汀治疗在中国择期PCI干预的冠心病患者中的应用IntensiveStatinTreatmentinChinesePatientswithCoronaryArteryDiseaseUndergoingElectivePCI（ISCAPStudy）

PI:霍勇Co-PI:韩雅玲,葛均波,陈纪言讨论概况无ST段抬高的ACS及稳定性冠心病患者拟行择期PCI不论既往他汀用药史N=2000阿托伐他汀80mg/晚×2天PCI常规他汀治疗5个月随访阿托伐他汀40mg/d常规他汀治疗常规治疗次要终点：6个月心血管大事主要终点:30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率30天讨论目的：明确在临床常规基础上术前多次大剂量他汀治疗对择期PCI患者短期及中期预后的影响讨论设计：前瞻性、随机、开放、对比实验讨论的实践意义在现有临床讨论证据基础上，探讨在常规临床实践基础上进行PCI围手术期强化他汀治疗对择期PCI患者的意义供应国人PCI围手术期他汀治疗的规范化方案及进一步的平安性数据供应指南证据小结两项荟萃分析支持他汀应用于PCI术前强化治疗，能够显著降低围术期心梗的发生ALPACS讨论将为亚洲人群供应PCI围术期强化他汀治疗的循证医学证据PCI围术期阿托伐他汀的获益与多效性有关**JAmCollCardiol2009;54:558–65他汀多效性抗炎抗凝扩张冠脉微血管改善内皮功能ARMYDA-EPCs：2EPC（服药後术前，术后8小时、12小时）↑↑持续TXA2合成：3阿司匹林+阿托伐他汀<阿司匹林(P=0.03)扩张冠脉微血管：4冠脉血流速度储备↑ARMYDA-CAMs：1ICAM-1↓↓E-Selection↓↓1JAmCollCardiol2006;48:1560–6;2PosterinESC2009[P3175]

3AmJCardiol2009;104:1618-1623;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6LabInvest2000;80:1095-1100；7CircRes.2003;93:e98–103;8Circulation1998;97:1129-1135;2.

（24小时以内）5,6（3小时以内）8（3-24小时）3（24小时以内）7他汀在PCI围术期的获益机制：飞快消灭的多效性他汀在PCI围术期获益的机制之一促进内皮祖细胞（EPCs）分化，增加循环EPCs，修复受损内皮，改善内皮功能JAmCollCardiol2009;54:000–000ARMYDA-EPCs：探究PCI围术期他汀治疗获益是否与加速内皮损伤修复有关PosterinESC2009[P3175]劝慰剂组n=31ARMYDA-RECAPTURE试验亚组分析稳定性心绞痛及NSTEACS患者n=64；择期PCI；以往服他汀阿托伐他汀组n=33术前12小时80mg/天术前2小时40mg/天PCI术后30天接受阿托伐他汀40mg/天PCI术前即时、术后8小时及24小时分别测定EPC水平主要终点：PCI围术期心肌梗死次要终点：术后24小时CK-MB及cTnl超过正常值上限ARMYDA-EPCs：

大剂量阿托伐他汀显著增加外周血EPCs数量PosterinESC2009[P3175]EPCs计数（%）P=NSP=0.004P=0.005P=0.002用药后、术前就消灭统计学差异稳定型心绞痛患者，N=27，随机给予劝慰剂或普伐他汀(单剂量40mg)。服药24小时时，乙酰胆碱介导的血管收缩显著减弱

。治疗前24小时后−30−20−10010基线0.010.11管径变化

(%)乙酰胆碱(mol/L)他汀*P<0.05**−30−20−10010基线0.010.11管径变化(%)乙酰胆碱(mol/L)安慰剂WassmannS,etal.CircRes.2003;93:e98-103.他汀改善冠脉血管舒张功能无CAD病史的患者，N=32随机给予劝慰剂或阿托伐他汀(单次剂量40mg)，经胸壁多普勒评估LAD内径(基线和1小时)冠脉血流速度储备

(充血性/基础的峰舒张期血流）P<0.01HinoiT,etal.AmJCardiol2005阿托伐他汀改善冠脉微血管舒张功能他汀在PCI围术期获益的机制之二降低血管炎症反应局部内皮整体血管床改善冠脉微循环ARMYDA-CAMs：探究PCI围术期他汀治疗获益是否与降低炎症反应有关讨论目的：调查围手术期阿托伐他汀治疗的心肌保护作用是否与降低内皮炎症反应有关。JAmCollCardiol2006;48:1560–6ARMYDA-CAMs：

阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应JAmCollCardiol2006;48:1560–6术后24小时基线增长%020406080100ICAM-1E-selectinVCAM-1P=0.0001P=0.0001P=0.20阿托伐他汀安慰剂ARMYDA-ACSCAMs亚组分析在术前12小时、术前即刻、术后8小时和24小时检测粘附分子ICAM-1,VCAM-1ARMYDA-ACSCAMs结果全都：

阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应ACC2010PresentationNumber:2501-464200300400500600241阿托伐他汀n=21劝慰剂n=23P=0.019P=0.025261561600术后24小时粘附分子水平(ng/mL)ICAM-1VCAM-1↓↓阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增强型MRI信号强度差值（△SI）USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增强型MRI信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低巨噬细胞活性低高大剂量阿托伐他汀的抗炎症作用更强P=0.3039P<0.000180mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，削减浸润，10mg未能抑制巨噬细胞活性JAmColl