“十大指标”目标管理责任分工涉及医务科部分采取的措施

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一、医疗安全指标

1、年内医疗事故为0。此项责任科室不归医务科。

2、关于医疗风险防范：

⑴、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作的大原则，建立、完善并落实各项规章制度。各科室、各环节之间应相互配合，并严格执行首诊负责制。⑵、严格落实医患沟通制度，加强对低收入、有不满情绪、对治疗期望值过高、发生院内感染、需使用贵重自费药品或材料、艾滋病或其它传染病患者等重点病人的关注与沟通。

⑶、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。使用抗菌药物要有指征，预防性应用抗菌药物要符合使用原则。严格抗菌药物分级使用原则，禁止将奎诺酮类药物用于18岁以下人群。

⑷、要严格按照《病历书写基本规范》及相关要求书写病历，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。科主任要对病历终末质量负责，主管医师要对运行病历质量负责。病区质控医师及质控护士必须及时检查病历书写质量。避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。⑸、对重点部门、关键环节和薄弱环节加强管理，认真检查，进行风险防患。涉外医疗或外请专家，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，履行相关手续。⑹、严格落实“三级医师查房制度”疑难病例讨论制度、手术分级管理制度等医疗核心制度，切实保障医疗安全。

三、药品收入占业务收入比例控制指标

联合药剂科定期开展抗菌药物合理使用检查、奖惩、评价（具体措施由药剂科提供）。

五、实施临床路径管理病种指标

1、每月召开临床路径管理工作小组会议，各科个案管理员均须参加，汇报上月临床路径工作情况存在的问题，及时予以解决。

2、各科个案管理员每月按时填写《信阳市中心医院临床路径管理信息报表》对完成情况进行监控，对未完成科室进行分析解决问题，予以整改。

六、诊疗服务指标

1、实施三级质控，由科室完成基本质控。

2、医院医疗质量控制办公室每月对运行病历进行检查、督导、评价、奖惩。

3、由院质控室进行终末质控。

4、加强医师业务知识培训，提高临床合理用药水平。尤其要对《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规的培训学习，并严格进行考试考核合格，使其做到透彻掌握、熟练运用。

5、加强处方点评工作力度，落实处方点评规范。扩大处方抽查范围和数量，力争使每位医师的处方都能得到点评，不留死角。

6、对经常出现不合格处方的医师进行重新培训，并进行考试考核。

7、通过病历、核心制度检查，对各类医患沟通告知情况进行检查、督导、奖惩。

8、把微生物检验样本送检率作为临床药师督导和抗菌药物合理应用督导的必查项目进行检查、督导、评价。

9、加强会诊和转诊管理，完善各种术前检查，缩短术前住院天数。

10、落实临床路径和抗菌药物合理运用，康复期病人可以转往社区医

或其他医院康复，以缩短平均住院日，提高病床周转次数。

11、对床位使用率超过93%的科室进行督导、警示；对超过110%的科室进行通报批评，必要时提交院办公会研究处理。

12、a、预约诊疗不属于医务科职能范围；

b、对口腔科、产科检查及术后病人复查，医务科将以“医务科通知”的形式制定规范，促其达标。

七、履行公共卫生职责指标

完成突发事件医疗救治等政府指定性任务100%：

1、制定医疗救治预案及应急救治流程，成立医疗救治预备队。

2、对应急救治队伍进行相关培训，提高应急救治意识和医疗救治水平。

3、树立大局意识，救治队员通讯工具24小时开通，应急状态下必须无条件服从应急救治办公室调配。

九、临床科研及科技创新

1、医院每年开展新业务新技术不少于10项；医院发表省级以上论文每100张床位不少于3篇，发表国家级核心期刊每100张床位不少于1篇：

2、在历年来实施双优奖的基础上，制定《关于印发的通知》，对申报条件和奖励项目及金额进行调整，用于进一步激励临床医务人员开展新技术新业务。

3、在双优奖申报及评审中，严格依据公平、公正、公开原则，对难度大、创新性强、技术含量高的项目充分予以肯定和奖励。

2021年医务科医疗质量管理指标目标

管理责任分工采取的措施

一、医疗安全指标

1、年内医疗事故为0。此项责任科室不归医务科。

2、关于医疗风险防范：

⑴、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作的大原则，建立、完善并落实各项规章制度。各科室、各环节之间应相互配合，并严格执行首诊负责制。

⑵、严格落实医患沟通制度，加强对低收入、有不满情绪、对治疗期望值过高、发生院内感染、需使用贵重自费药品或材料、艾滋病或其它传染病患者等重点病人的关注与沟通。

⑶、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。使用抗菌药物要有指征，预防性应用抗菌药物要符合使用原则。严格抗菌药物分级使用原则，禁止将奎诺酮类药物用于18岁以下人群。⑷、要严格按照《病历书写基本规范》及相关要求书写病历，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。科主任要对病历终末质量负责，主管医师要对运行病历质量负责。病区质控医师及质控护士必须及时检查病历书写质量。避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。

⑸、对重点部门、关键环节和薄弱环节加强管理，认真检查，进行风险防患。涉外医疗或外请专家，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，履行相关手续。

⑹、严格落实“三级医师查房制度”疑难病例讨论制度、手术分级管理制度等医疗核心制度，切实保障医疗安全。

二、药品收入占业务收入比例控制指标

联合药学部定期开展抗菌药物合理使用检查、奖惩、评价（具体措施由药剂科提供）。

三、实施临床路径管理病种指标

1、每月召开临床路径管理工作小组会议，各科个案管理员均须参加，汇报上月临床路径工作情况存在的问题，及时予以解决。

2、各科管床医师每月按时填写《阳煤集团总医院临床路径开展情况调查表》对完成情况进行监控，对未完成科室进行分析解决问题，予以整改。

四、诊疗服务指标

1、实施三级质控，由科室完成基本质控。

2、医院医务科每月对运行病历进行检查、督导、评价、奖惩。

3、由病案室对归档病历进行终末质控。

4、加强医师业务知识培训，提高临床合理用药水平。尤其要对《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规的培训学习，并严格进行考试考核合格，使其做到透彻掌握、熟练运用。

5、加强处方点评工作力度，落实处方点评规范。扩大处方抽查范围和数量，力争使每位医师的处方都能得到点评，不留死角。

6、对经常出现不合格处方的医师进行重新培训，并进行考试考核。

7、通过病历、核心制度检查，对各类医患沟通告知情况进行检查、督导、奖惩。

8、把微生物检验样本送检率作为临床药师督导和抗菌药物合理应用督导的必查项目进行检查、督导、评价。

9、加强会诊和转诊管理，完善各种术前检查，缩短术前住院天数。

10、落实临床路径和抗菌药物合理运用，康复期病人可以转往社区医

或其他医院康复，以缩短平均住院日，提高病床周转次数。

11、对床位使用率超过95%的科室进行督导、警示；对超过110%的科室进行通报批评，必要时提交院办公会研究处理。

12、a、预约诊疗不属于医务科职能范围；

b、对口腔科、产科检查及术后病人复查，医务科将以“医务科通知”的形式制定规范，促其达标。

五、履行公共卫生职责指标

完成突发事件医疗救治等政府指定性任务100%：

1、制定医疗救治预案及应急救治流程，成立医疗救治预备队。

2、对应急救治队伍进行相关培训，提高应急救治意识和医疗救治水平。

3、树立大局意识，救治队员通讯工具24小时开通，应急状态下必须无条件服从应急救治办公室调配。

第三篇：2021（分工）目标管理与绩效考核十大指标2021年二级以上医院

目标管理与绩效考核“十大指标”

（各项任务的主管院长和对应责任科室）2021-4-20

一、平安医院建设指标

尉建华院长

1.推进平安医院建设，实行“一把手”负责制。设立医患关系办公室或投诉管理部门并实行首诉负责制，患者投诉按时处理反馈率100%。---------------------党办、医患关系科。

2.配合公安机关设立警务室，社会影响恶劣的涉医事（案）件为0，媒体对涉医事件恶意炒作为0。-----保卫科、宣教科。

3.开展第三方调解，实施医疗风险金制度或医疗责任保险。---医患关系科。

4.医院全年无安全事故（医疗事故数为0、输血安全事故为0、医院感染暴发事件为0、火灾等意外事件为0）。

---------------------------医务科、院感办、保卫科。

二、医护人员配置指标

李任增院长

5.医院规模适宜，床位与职工比例符合标准要求（预编„1988‟92号）。-------------------------人事科。

6.医护队伍结构合理，医院护士总数达到卫生技术人员的50%，医护比1∶2，临床一线护士占全院护士比例≥95%，病房实际开放床位与病房护士之比≥1∶0.4。---------人事科。

7.重症医学科医师数与床位数之比≥0.8∶1，护士数与床位数之比≥3∶1。----------------------------人事科。

三、合理用药指标

苏东宁主席李任增院长

8.抗菌药物品种。三级医院≤50种，二级医院≤35种。----------------药剂科。

9.开展处方点评，处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。--------------药剂科。

10.i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。--------------药剂科。

11.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%。-----------------------医务科。

12.抗菌药物占药品收入比例≤20%。---------药剂科。

13.二、三级综合医院药占比＜43%；

二、三级专科医院药占比。肿瘤医院和传染病医院＜49%；精神病专科医院＜47%；心血管病医院（含胸科医院）＜45%；妇幼保健院（包括儿童医院）＜39%；口腔医院＜30%。------------------药剂科。

四、基本药物指标

苏东宁主席

14.按照新版《国家基本药物目录》，基本药物使用比例三级医院达到25%-30%，二级医院达到40%-50%，县级医院综合改革试点县的二级医院达到50%。------------药剂科。

五、规范化诊疗指标

李光明院长李任增院长

15.手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率100%。-------------------医务科。

16.实施临床路径管理。-------医务科。

三级综合医院＞20个专业、＞50个病种，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种。

二级综合医院＞15个专业、＞30个病种，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种。

二、三级专科医院＞10个病种，应包括各专科主要病种。县（市）二级医院实施临床路径管理病例数应达到年度本院出院病例数50%，其余二级以上医院实施临床路径管理病例数应达到年度本院出院病例数30%。

17.认真落实同级医疗机构医学检验、影像检查结果互认制度。---------------------------检验科、放射科。

18.大型设备检查阳性率（ct、mri、ect、超声等）≥70%（健康体检除外）。----------------功能科、放射科。

19.二、三级医院开展优质护理服务示范病房数量达到100%。----------------------------护理部

六、改善医疗服务指标李任增院长

20.全面实施改善医疗服务行动计划，认真落实《医疗机构从业人员行为规范》、《河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条》，有细化措施、有考评、有成效。------党办。

21.开展预约诊疗服务，三级医院纳入省级118114预约挂号平台，鼓励二级医院参加；鼓励医院开展多种形式预约服务。

------门诊部。

22.三级医院城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。------门诊部。

23.择期手术患者术前平均住院日≤3天。-----病案室。

24.平均住院日。三级综合医院≤12天，二级综合医院≤10天；肿瘤医院、精神病医院、妇幼保健院（含儿童医院）、心血管病医院、胸科医院、传染病医院应分别小于20天、44天、14天、15天、20天、24天。------病案室。

25.病床周转次数。三级综合医院≥23次/年；二级综合医院≥28次/年。肿瘤医院、精神病医院、妇幼保健院（含儿童医院）、心血管病医院、胸科医院、传染病医院应分别大于16次／年、9次／年、22次／年、15次／年、16次／年、15次／年。--------病案室。

26.二、三级医院床位使用率≤93%，杜绝过度加床现象。

--------病案室。

七、承担对口支援、公共卫生及政府指令性任务指标尉建华院长李任增院长

27.落实对口支援任务，受援县医院达到二级甲等医院水平；受援乡镇医院达到一级甲等医院水平。--------医务科。

28.传染病报告率100%；完成突发事件医疗救治等任务100%。---------防保科、医务科。

29.完成政府指令性任务100%。--------医务科。

八、医院经济管理及医疗费用控制指标

李任增院长

30.严格执行国家和我省有关医院财务管理的法规和制度，经济运行管理规范，无违规违纪行为。-------财务科。

31.本级财政经常性补助收入占医院（公立医院）总收入的比例高于全国同级别医院的平均水平，并呈上升趋势。

-------财务科。

32.门诊和住院次均医疗费用不高于全国同级别医院平均水平，医疗费用增长幅度不高于全国gdp增长水平。--财务科。

33.公立医院资产负债率低于全国同级别医院平均水平，且呈下降趋势。-------财务科。

九、临床重点专科建设及科技创新指标李任增院长

34.有重点专科建设发展规划，年度建设重点专科≥3个。重点专科诊疗能力居区域前列。-------------------医务科。

35.三级医院年度开展新业务、新技术≥10项，科研成果≥3项，省级以上论文每100张床位≥3篇，国家核心期刊或sci文章每100张床位≥1篇。二级医院年度开展新业务、新技术≥5项，省级以上论文每100张床位≥3篇。---医务科。

十、党风廉政建设及行风建设工作指标李光明院长苏东宁主席

36.严格实行院务公开制度和医德医风考评制度，有方案、有考核。---------党办。

37.全院规模医德医风教育学习次数≥4次。加强法律法规和《医疗机构从业人员行为规范》学习，覆盖面达到100%。

---------党办。

38.认真落实《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，医务人员知晓率100%；廉洁行医，拒收红包；重大医药领域商业贿赂案件为0。----------纪检。

39.新闻媒体正面宣传≥12次。---------宣教科。

40.建立患者回访和医疗服务社会调查制度，努力提高社会和患者满意率。-----护理部。

41.高度重视纠风案件线索，避免影响行业形象恶性事件发生。----------纪检。

第四篇。三好一满意十大指标整改措施（院感、医院感染管理科）加强领导，明确职责。

我院按照创二级甲等优秀医院的管理要求，院长下狠心，亲自抓，科主任积极配合。制定了各项医院感染管理制度、工作计划、医院感染管理人员及相科室职责、重点科室院感质量考核标准。在院感科的指导和督促下，各科室认真落实院感质量考核标准，对检查中发现的问题，做到：事情不清楚不放过、原因不查明不放过、责任人不明确不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施不落实不放过。形成了人人重视、环环相扣、处处落实的良好氛围。医院将院感质量考核内容和监测结果纳入医疗质量考核范畴，定期总结和分析考核中发现的问题，提出改进意见，并进行奖惩。

加强重点科室、重点环节的管理

加强对感染科室、icu、口腔科、消毒供应室、手术室、检验科、合理应用抗生素、医疗废弃物处理、医务人员的手等重点科室、重点环节、重点部位的管理，有针对性地制定管理措施和控制方案，做到布局合理、流程顺畅，做到抗生素应用尽量以药敏试验为指导，避免经验用药，严格执行消毒、灭菌技术规范等。同时重点环节必须做到重点检查和督导，以保证各项控制措施的落实。

严格执行无菌操作技术

接触、诊疗、护理患者前要严格洗手，接触患者黏膜和呼吸道分泌物时要戴手套。吸痰、雾化吸入、呼吸机应用、氧气吸入等操作时，要严格各种管道的消毒灭菌。做好共用器具的终末消毒。防止病原菌通过管道直接吸入。

加强院感知识的培训，提高认识。

科室领导带头学习更新观念，不断提高对医院感染管理监控的认识，增强做好此项工作的紧迫感和责任感。重视科室感染质控人员的培养，加强临床科室人员对消毒隔离知识的学习和无菌技术的操作，参加院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。本院专职管理人员对医务人员讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。将医院感染管理落实到实处。使职工认识到医院感染管理归根到底是对“人”的管理，只有人的认识到位了，才能保证各项规章制度的落实。

加强感染病例监测，及时报告。

医院组织各临床医生认真学习《医院感染监测报告制度》、《住院医师在医院感染管理中的职责》，增强对感染病例及时上报的意识。规范医院感染病例上报程序