治疗药物监测TDM

治疗药物浓度监测

-----万古霉素血药浓度监测1精选ppt

治疗药物监测（therapeuticdrugmornitoring，TDM）又称为临床药代动力学监测（clinicalpharmacokineticmornitoring,CPM）。近年来，世界卫生组织（WHO）及我国卫生部药物不良反应监测中心的统计资料均显示，因用药不当而致死者远远高于同期死于各种传染病的人数。而用药不当死亡者中，大多是剂量不当所致。可以说随着医疗技术整体水平的提高，在TDM的指导下制定和调整个体化的合理用药方案，是药物治疗学发展的必然趋势。另一方面，也应看到TDM工作的开展，使历来主要为诊断服务的临床化学实验室工作，开辟了积极参与临床药物治疗的广阔新领域。在药动学原理的指导下，应用灵敏可靠的分析技术，测定病人血液或其它体液中的药物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系，进而设计或调整给药方案，以保证药物治疗的有效性和安全性。研究背景2精选pptTDM的临床意义1.使给药方案个体化理论上讲，所有药物都有都有一个治疗浓度范围。治疗浓度范围窄、个体差异大的药物需要TDM指导用药。我国主要用于下列药物器官移植用抗排斥药抗癫痫药某些抗肿瘤药3精选pptTDM的临床意义2.诊断和处理药物过量中毒：需大剂量用药的患者，监测血药浓度对于防止过量中毒十分必要。老年心衰患者地高辛中毒率由44％降至5％。3.节省患者治疗时间，提高治疗成功率：癫痫发作的控制率从47％提高到74％。4.进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药的给药方案5.降低治疗费用6.避免法律纠纷4精选ppt目前医院开展情况北京市朝阳医院开展的血药浓度监测的药物：他克莫司（KF506）、环孢素A、雷帕霉素、地高辛、万古霉素、甲氨喋呤、卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英9个药物。衡阳市中心医院开展的血药浓度监测的药物：万古霉素、丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥5个药物。监测方法：高效液相色谱法、收费标准：100元（峰浓度或谷浓度）5精选ppt名称浓度范围名称浓度范围洋地黄毒甙14～30μg/L普鲁卡因胺4～8mg/L地

高

辛0.9～2μg/L普萘洛尔20～50μg/L苯妥英钠10～20mg/L地西泮0.5～2.5μg/L扑

米

酮10～20mg/L格鲁米特0.2mg/L苯巴比妥10～20mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪3～8mg/L甲

喹

酮5mg/L乙

琥

胺30～50mL/l奎

尼

丁2～5mg/L利多卡因1.5～4mg/L磺胺嘧啶80～150mg/L去甲替林50～140μg/L磺胺异噁唑90～100mg/L茶

碱10～20mg/L水杨酸盐150～300mg/L甲苯磺丁脲53～96mg/L丙

咪

嗪50～160μg/L

一些药物的安全有效血清药物浓度范围6精选pptTDM的临床指征⑴药物的有效血浓度范围狭窄：地高辛，氨基糖苷类、茶碱、环孢素⑵同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物，如三环类抗抑郁药、普鲁卡因胺；⑶具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等；⑷肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时；⑸长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不明的药效变化；⑹怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能辨别的：抗心律失常药、苯妥英钠⑺合并用药产生相互作用而影响疗效的；7精选ppt需进行TDM的药物

分类

药品强心甙地高辛、洋地黄毒苷抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠、乙琥胺抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等β受体阻断剂普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等平喘药氨茶碱抗抑郁药丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等抗躁狂症药碳酸锂免疫抑制药环孢素A抗生素氨基甙类、万古霉素、氯霉素等抗恶性肿瘤药甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等8精选ppt4盐酸普萘洛尔286利巴韦林注射液39华法林钠326盐酸利多卡因注射液47氨茶碱片438去乙酰毛花注射液65地高辛片483盐酸去甲万古霉素99盐酸利多卡因片524注射用丙戊酸钠120卡马西平片544苯巴比妥片125异烟肼563苯妥英钠片173二羟丙茶碱注射液656丙戊酸钠缓释片207甲氨喋呤片932环孢素软胶囊223硫酸庆大霉素943注射用伏立康唑252氨茶碱注射液261苯巴比妥注射液我院住院患者药品使用量排名9精选pptTDM的实施方法（一）TDM流程申请取样：血浆、唾液、脑脊液、其他体液测定：精密度、灵敏度、专属性、价格、测定标本所需时间数据处理：模型、药动学参数计算、合理用药方案的设计结果的解释：综合判断10精选ppt(二)取样时间单剂量给药时，根据药物的动力学特点，选择药物在平稳状态时取血。多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血，以考察与目标浓度(安全有效范围)的符合程度。多在下一次给药前采取血样，所测浓度接近谷浓度，称偏谷浓度。怀疑用药剂量偏高，应在稳态峰值浓度时采血；怀疑用药剂量不足，应在稳态谷值浓度或偏谷浓度采血怀疑中毒或急救时，随时采血。缓释制剂或半衰期长的药物，可在两次给药之间的任意时间点采血11精选ppt（三）测定对象1.原形药物浓度，多为血清或血浆，少数需测全血（环孢素）。2.游离药物浓度：平衡透析法、超速离心法、凝胶过滤法、超滤离心法。灵敏度较低3.活性代谢物：扑米酮（苯巴比妥）、普鲁卡因胺（NAPA）、奎尼丁（3-羟基奎尼丁）。标准品较少。4.对映体的监测：5.作用部位药物浓度的测定：硝苯地平、维拉帕米12精选ppt血药浓度的测定方法1.光谱法：紫外分光光度法、荧光分光光度法优缺点：灵敏度低、所需样品量大。适合用于样品量较大或浓度较高的体液样品的检测2.色谱法：薄层层析（重复性和灵敏度较差）、液质联用（LC-MS）气相色谱（高选择性、高灵敏度、取样少、分析速度快、样品需一定的挥发性或热稳定性）高效液相色谱法（HPLC）（灵敏度、精密度高、专一性强；样品前处理要求高，操作繁琐）3.免疫法：放射免疫法(RIA)、荧光偏振免疫法(FPIA)、受体结合法(RBA)、微粒子酶免分析法（MEIA）优缺点：样品处理简单、检测时间快；价格较贵13精选ppt

万古霉素是20世纪50年代从链霉菌中分离得到的糖肽类抗生素，主要阻碍细菌细胞壁的合成，对革兰阳性球菌具有强大的抗菌作用早在1956年，本品就开始应用于新生儿,但由于其突发的皮疹和静脉炎（也称红人综合症）、耳聋和肾脏功能损伤等不良反应，1960年其禁用于新生儿

80年代起，凝固酶阴性的葡萄球菌成为新生儿败血症的主要菌群，加上MRSA和表皮葡萄球菌的出现，万古霉素开始在临床重新使用。万古霉素血药浓度监测14精选ppt万古霉素类别抗菌谱适应症糖肽类抗生素革兰阳性菌是治疗MRSA感染的一线药15精选ppt万古霉素血药浓度监测在20世纪50年代中期，国外学者提出，对万古霉素推荐进行治疗药物监测（TDM）也有研究认为，万古霉素的TDM在肾功能正常患者中没有必要，根据现有的临床药代动力学公式和医师经验给药，基本可以控制患者血药浓度在达标的范围内16精选ppt万古霉素药动学：万古霉素主要为静脉注射，体内极少代谢，大多数以原型经肾脏排出体外，所以万古霉素的药动学特征主要体现在分布期（t1/2α）和消除期（t1/2β）分布：成人0.5～1小时儿童最短0.05～0.49小时，最长4小时，平均2.8～3.7小时清除：成人t1/2β为4～6小时，儿童的t1/2β为4～10小时万古霉素血药浓度监测方法

色谱条件：色谱柱：VP-ODSC18（4.6×150L）；流动相：乙腈：KH2PO4溶液（0.05mol/L）=9：91；柱温：25℃；检测波长：236nm；流速：1.0ml/min