ICU月份病例讨论

一、病例汇报--韩春梅患者焦太航性别：男年龄：18岁住院号：758973【入院情况】患者于约2小时前口服农药"阿维.三唑磷，高效氯氰菊酯"原液，具体量不详，被家人发现，当时口吐白沫，呕吐，呕吐物为胃内容物，有农药味，无咖啡样物，无呼吸困难，无腹痛、腹泻，无大汗及全身湿冷，无昏迷、抽搐，无口吐白沫。急送当地卫生院插胃管用洗胃机洗胃治疗后收入我院，患者口服农药以来，精神不振，未进食，大便失禁。既往史：既往体健，否认肝炎、结核、精神性疾病病史，无重大外伤及手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。【入室情况】：患者由急诊120行气管插管球囊辅助呼吸送入ICU，深昏迷状态、双侧瞳孔散大固定，均无对光反射。查体：T:；P：83次/分；R：；BP：94/50mmHg；心电监护室示窦性心律齐，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全身皮肤湿冷，末梢循环差。呼吸机治疗进展日期模式FiO2F(次/分)VT(ml)PS(cmH2O)7.31SIMV6012475128.1SPONT 50128.2SIMV4512475108.3SPONT4010辅助检查--待完善项目7.318.18.28.3谷丙转氨酶9-50u/l

79.6U/L283.9U/L谷草转氨酶15-40u/l88.6U/L168.7U/L谷氨酰转肽酶10-60u/l16.5U/L63.9U/L肌酐44-132.6umol/l

92.3UMOL/L84.0UMOL/L尿酸150-390umol/l478UMOL/L437UMOL/L肌酸激酶24-195u/l180.8U/L500.8U/L肌酸激酶同工酶0-24u/l38.0U/L44.8U/L乳酸脱氢酶114-240u/l316U/L482U/L胆碱酯酶30-80u

26单位20单位凝血酶原时间10-14s15.2S14.6凝血酶原活动度70-130%52.9%56.3%D-二聚体0.03-0.55mg/l0.980MG/L。6.590MG/L【目前情况】：-待填写二ICU诊治措施--管床医师【ICU诊治措施】：1、呼吸机辅助呼吸保障呼吸道通畅急查血气分析：PH6.99、PCO220mmHg、Lac>15mmol/l、HCO3-4.8mmol/l、BE-26.6mmol/l，积极纠正酸中毒，并根据血气分析结果调节呼吸机模式及参数。2、洗胃促进毒物排出患者与7.31、8.1、8.2、8.3号分别生理盐水3000ml洗胃;终止毒物吸收，促进毒物分解而解毒。4、应用胆碱酯酶复能剂：应用碘解磷定1g+5%GS100ml静脉点滴q6h,并根据患者皮肤出汗情况，瞳孔大小等各项指标，及时应用阿托品。5、血液灌流：7.31号16：40行血液灌流。持续时间4小时，患者于20：00神志转清醒，瞳孔由散大固定转为直径约3mm，对光反射存在。21：56复查血气分析PH7.29、Lac9.2mml/l,代谢性酸中毒较前好转。3、对症治疗患者入室血压94/50mmHg,积极补液、静滴多巴胺维持血压，防治炎性渗出；并予B型病毒灭活冰冻血浆370ml静滴改善循环，维持内环境稳定；保护各脏器功能及对症支持治疗，并完善相关检查；6、完善化验：8.1查肝功示：谷丙转氨酶283.9U/L、谷草转氨酶168.7U/L、肌酸激酶500.8U/L，考虑农药所致，已给予保肝、营养心肌细胞药物，8.2复查肝功示：三、已经解决的或现存的护理问题--李慧、衷微四急性农药中毒护理中应注意的潜在临床问题

周爱侠

（六）各种脏器的损害

1急性胰腺炎原因：直接损伤、胰液排泄受阻而外溢；洗胃不当、胆汁返流。治疗：除解毒剂外尽早应用长托宁；生长抑素类应用；早期应用清胰汤煎剂；必要时行胰腺被膜切开减压引流术。

2心肌损害原因：直接心肌毒性、心肌应激性增加、间接作用。治疗：常规描记心电图，心电监护，处理心律失常，心肌营养药物的应用。

3AOPP并发房颤原因：大量Ach导致心房肌过度极化；AOPP去甲肾上腺素增高诱发振荡电位。治疗：及早应用长托宁及复能剂，可使用洋地黄类强心剂，预后良好。

4中毒性肺水肿治疗：禁用吗啡,一般不用洋地黄，及时足量使用复能剂，保持呼吸道通畅,高浓度吸氧，双水平正压机械通气，严格控制液体、加强利尿，减轻肺水肿，激素应用。

5肾脏损害原因：有效循环血量减少、毒物及代谢产物直接损害、血管内溶血、大量血红蛋白尿、肌红蛋白尿。处理：消除病因、合理使用阿托品和复能剂、注意水电解质平衡、纠正酸中毒、重症用激素、利尿剂、严重者血液净化。6中毒溶血综合征机制：低渗血症、中毒损害、缺氧性中毒。治疗：避免使用低浓度阿托品，限制低张入水量；应用激素、减化尿液、保护肾功能；防止酸中毒；必要时输血等。

7上消化道出血原因：出血性胃炎、洗胃损伤、诱发原发病出血、食管下端粘膜撕裂等，处理：冷水或4％去甲肾上腺素洗胃；制酸剂的应用；不因阿托品扩张血管而加剧出血。

迟发性多发性神经病：少数病例在急性中毒症状消失后2—3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌旬萎缩等。是由于有机磷化合物抑制了神经组织中神经病靶酯酶，并使其老化所致（七）迟发性多发性神经病（八）恐惧、焦虑

1、加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗，去除自杀念头。并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。

（八）意外脱管，坠床安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外脱管发生。除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。（九)感染1呼吸机相关肺炎2泌尿系感染3坠积性肺炎4导管相关血流感染本病例讨论问题1.复合农药制剂中毒以观察那一方面中毒症状为主？阿维.三唑磷是有机磷类农药、高效氯氰菊酯是聚酯类农药，有机磷对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状;严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。高效氯氰菊酯为非内吸性但具备触杀和胃毒作用的杀虫剂。通过与害