肿瘤外科总论

1精选ppt2精选ppt肿瘤的准确诊断与治疗分期诊断治疗肿瘤专科医生化疗手术放疗内分泌治疗分子靶向生物治疗介入治疗定性（病理）诊断3精选ppt近代肿瘤外科的回顾1809McDowell卵巢切除术

1846Warren(乙醚麻醉)1867Lister(消毒法、抗菌药)1860－1890Billoth胃、食管、喉1894Halsted乳癌根治术1898(1906)Wertheim宫颈癌根治术1906Grile颈清扫术1935Whipple胰腺癌根治术4精选ppt目前肿瘤外科的地位最古老的治疗方法仍是大部分实体瘤治愈的方法（80％）

I期5－YS90％II－III期30－60％

IV期提高QOL预防、诊断、分期、治疗、整形（90％）（60％）综合治疗中的主导作用5精选ppt肿瘤外科的治疗原则准确的诊断……临床、病理、分期

没有准确的诊断，就没有准确的治疗

如何取得病理诊断？脱落细胞学、活检如何获取准确的分期（UICC）？体检、影像学、内窥镜、探查手术等(深圳食管癌案例、广东电视台案例、GuilineofEsophagealCa)6精选ppt分期策略颈腹胸部CT（PET/CT）EUS支气管镜患者病理诊断无M有M食管吞钡、食管镜TN分期7精选ppt（刘德元）左锁上LN,体检未及B超探及：穿刺：鳞癌8精选ppt（王大义）左锁上LBN

体检未及肝门LN平扫不清9精选ppt10精选ppt肿瘤外科的治疗原则制定合理的治疗方案，选择合理的术式

根据：1.病理诊断、分期2.肿瘤的生物学特性、异质性3.PS状态制定个体化治疗方案：单纯OR？综合治疗？如何综合治疗？切除范围如何决定？如何保持生理功能？美容要求如何？

11精选ppt外科切除T1aN0T1bNoI/IIaIIB/IIIIVERESD术前CRT(鳞/腺)CT（腺）姑息治疗食管癌12精选ppt肿瘤外科的决策思维根治（延长生命并不影响生活质量）延长生命提高QOL13精选ppt术式的应用诊断性手术：

穿刺细胞学检查（优、缺点）穿刺活检（特殊穿刺针）切取活检（大肿瘤、软组织肿瘤、骨肿瘤）切除活检（诊－恶、治－良）（手术刀、腔镜）

14精选ppt术式的应用治愈性手术：

根治术……(癌)原发器官、区域LN（En-bloc）广泛切除术……(肉瘤)所在组织、邻近软组织

15精选ppt术式的应用姑息性手术

目的：提高QOL，延长生存期方式：器官切除转流术造瘘术血管结扎术16精选ppt术式的应用转移癌切除术

肝转移瘤肺转移瘤脑转移瘤骨转移瘤

严格掌握手术适应征17精选ppt癌症治疗理念发生了根本性变化以往“以疾病为核心”，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式目前“以病人为核心”谋求最好生活质量的人性化治疗模式突出“以人为本，带瘤生存”的理念18精选ppt卫生经济学

成本与效果并重成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案。成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果。成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。19精选ppt肿瘤外科地位的变迁规范化地位放疗的柔合－－1895年Roenttgen的发现

OR＋RT全麻、输血术、抗生素的应用化疗的应用……II战中氮芥的问世生物治疗的问世（1960`s,BCG治疗小儿白血病）综合治疗时代（EvidenceBasisMedicine—循证医学）20精选ppt“一刀切”的概念

多学科的综合治疗

21精选ppt理论基础(一)1.“一刀切”治疗肿瘤的局限性

(1)主要针对于早中期肿瘤(2)手术技术的改进与生存率提高不成比例2.肿瘤生物学概念的建立

(1)“肿瘤”是一种全身性疾病的概念的建立

(2)由于分子生物学及基因工程的发展对肿瘤生物学特性的了解不断深入22精选ppt理论基础(二)3.（1）放疗应用1898居里夫妇发现镭→放射治疗开始50年代60Co60年代加速器70年代中子治疗机90年代质子放疗→现代放疗目前立体定位→适形放疗，IGRT另外，放疗化学修饰剂的应用23精选ppt(2)化疗应用及药物的发展(1)姑息性化疗→根治性化疗（eg.SCLC）(2)近20年辅助性化疗(术前、术中、术后)(3)药物的发展：

a.70S烷化剂

b.80s铂类、长春碱类及蒽环类

c.90s紫杉类、Gamzer、CPT-1124精选ppt(3)生物治疗及靶向治疗1）Herceptin/美乐华2)Avastine(VEGF抑制剂)治疗肺癌

Iressa/Tarceva（TKI）治疗肺癌3)腺病毒转导的P53基因治疗肺癌(4)内分泌治疗的发展25精选ppt单一治疗方法疗效的比较

肿瘤外科放射治疗化学治疗（5年生存率%）（5年生存率%）（缓解期）支气管肿瘤22.9~47.35~104~8月食管贲门癌24~444.3~16.87~9月胃癌30~50辅助性3~6月肝癌15~45辅助性12月大肠癌40~68直肠癌5-10辅助性乳腺癌64~8110~378~12月宫颈癌Ⅰ~Ⅱ期68.7~96.568.2~88.2辅助性鼻咽癌无42.5~49.5辅助性 26精选ppt27精选ppt力求机体生存

力求保存机体功能、QOL及生存并重

28精选ppt29精选ppt乳腺癌手术的变迁1853年St.Bartholomew’s（London）局部切除术1882年Halsted根治术1922年Handely扩大根治术1948年（Patey）1952年（Auchincloss）改良根治术1980sVeronesi保乳手术目前，美国BCT>50%,Hasted<4%(2002,ASCO)30精选ppt

奠定“保乳手术”的著名临床试验

VeronesiU,etal.NEnglJMed1981Jul2;305(1):6-11

小于2cm,临床不伴有LNM701例(RCT)

根治术349例复发3例区段切除+腋窝清扫+残余乳腺放疗352例复发1例

DFS及总生存率无差异31精选ppt32精选ppt33精选ppt34精选ppt经验医学

循证医学的转变体现为：实现肿瘤的规范化治疗35精选ppt

循证医学

－－－遵行科学依据的医学EBM－EvidenceBasedMedicine定义是：自觉地、准确地和公正地应用现有最好的证据来为每个病人作出治疗的选择。

36精选ppt经验医学和循证医学的差异经验医学循证医学证据来源动物试验系统评估实验室研究零散临床研究教科书搜集证据不系统全面系统全面观测指标不满意终点满意终点行为基础经验科学的证据医疗模式疾病/医生为中心病人为中心37精选ppt38精选ppt39精选ppt肺癌辅助化疗评估（LACE）:

生存情况

------5项随机研究共4584例患者的资料进行分析40精选pptLACE：生存曲线5年绝对生存获益：5.3±1.6%41精选pptLACE：化疗疗效与分期LACEmeta分析表明Ⅱ期与Ⅲ期的患者可以获益42精选pptLACE：结论以铂类为基础的辅助化疗可以延长患者总的生存期及无疾病生存期以铂类为基础的辅助化疗对Ⅱ&Ⅲ期的患者5-yrSur受益率4%

43精选ppt

目前许多学术团体：NCCN、ASCO、中国抗癌协会

行政机构:如卫生部

医疗单位:如中山大学肿瘤防治中心都归纳总结当前的最佳证据，根据实际情况制定了治疗指引（Guideline）.44精选ppt肿瘤异质性的认识

个体化治疗45精选ppt定义：

肿瘤异质性表现在时间、空间、结构及基因和功能上,使肿瘤对放化疗的天然抵抗能力不同,侵袭及转移能力不同,形态及增生周期上不同,故在诊断及治疗上有差异。46精选ppt从临床角度看：

同一分期、同一病理类型、采用同一治疗方案，其预后不一样。47精选ppt欧洲多中心临床对照研究

－－P025试验不同的激素受体表达,其内分泌治疗效果不同

Letrozole(RR)ER+PR+63%ER+PR-