抑郁症管理新趋势

抑郁症管理的新趋势——基于评估的治疗1精选ppt由各种原因引起、以显著且持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍

情感低落 三主征 思维迟缓意志活动减退

自杀为其危害最大的症状 躯体症状：尤以早醒为其特征性症状什么是抑郁症2精选ppt抑郁症的流行病学WHO估计，全球抑郁障碍发病率11%，美国研究表明重症抑郁的年发病率在2%—5%。近年国内一项大型流调显示，综合医院就诊患者焦虑障碍、抑郁障碍、抑郁和焦虑共病的校正患病率分别为8.6％、12.0％和4.1％，美国资料比例更高，发现超过50％的个体共患焦虑、抑郁或者有躯体化症状，并且社会功能受损程度增加3精选ppt2005年全世界不同疾病对

伤残调整生命年(DALYs)的贡献率(%)PrinceMetal.Lancet2007;370:859-77.(22%)DALYs:Disability-AdjustedLife-Years

(伤残调整生命年)44精选ppt抑郁症的病程和转归正常水平治疗阶段急性期巩固期维持期时间严重程度增加复燃临床治愈复发复燃有效+康复+(4-9个月)(6-12周)+(≥1年)HanD.Pharmacoeconomics.2005;23:567-581.5精选ppt抑郁症长程管理的生物学意义不断复发带来持续的神经生物学、神经化学损害海马体积减小；抗抑郁治疗可逆转该变化神经元损伤；动物试验中，抗抑郁剂治疗促进神经元再生SheltonCI,etal.JClinPsychiatry.2004:suppl17:29-33.海马体6精选ppt协作治疗联盟建立和保持一种强有力的治疗联盟，包括医生，护士，患者，家属等以使治疗更有效，有计划性和更好完成其目标是：减少症状的频率和严重性改善患者的功能和生活质量7精选ppt基于评估的治疗与协作医疗模式将评估工具纳入精神疾病的管理，也即基于评估的治疗，可以提高医疗质量，改善临床结局。在巩固期的治疗中，应仔细监测患者的复发风险，系统评估症状，不良反应，依从性及功能非常重要。可以通过使用他评或者患者自评量表来实现。PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.20108精选ppt目录何为基于评估的治疗(MBC)MBC在临床实践中的意义MBC背景下的抑郁症初始治疗药物选择MBC的评估工具及评估管理系统99精选ppt抑郁症治疗的现状10临床实践与指南及循证医学推荐之间存在很大的差异治疗往往达不到预期效果(临床治愈和功能的恢复)治疗的一致性差MorrisDW,etal.CurrPsychiatryRep.2011;13(6):446-58.TrivediMH,etal.Neuropsychopharmacology.2007;32(12):2479-89.患者往往得不到充分的抗抑郁剂治疗，如药物的剂量坚持治疗时间和随访均远远低于理想水平对症状、不良反应、自杀风险、依从性等常规评估并未广泛实施10精选ppt有研究显示，仅有约50%患者能完成6个月的抗抑郁剂治疗11SansoneRA,etal.InnovClinNeurosci.2012;9(5-6):41-6.6个月不依从率(%)Bambauer/2007Sawada/2009N=2405N=36711精选ppt有研究显示，仅21.7%患者足量足程治疗12KesslerRC,etal.JAMA.2003;289(23):3095-105.患者百分比(%)一项纳入9090例18岁及以上受试者的调查NCS-R(美国国家共病复测调查)12精选ppt有研究显示，中国精神专科抑郁患者

非医嘱停药率达53.7％13患者百分比(%)一项关于精神专科医院门诊抑郁症患者的回顾性研究，纳入123例抑郁症患者，采用自编抑郁症患者就诊状况及服药依从性调查问卷进行调查，内容包括患者一般情况、患病及就诊情况调查、抑郁症发病次数、巩固治疗期坚持服药时间知晓情况及实际服药情况等。赵振海,etal.中国心理卫生杂志.2008;22(12):870-3,877.13精选ppt充分的评估对于确保足量足程治疗十分重要14PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010精神科医生应考虑药代动力学或药效因素进行用药剂量的调整在治疗急性期，应根据药物治疗的疗效进行定期、系统的监测，识别出现的不良反应，并评估患者的安全性对于抗抑郁剂治疗部分有效的抑郁患者，在换另一种不同的抗抑郁剂之前，且在不良反应可耐受的情况下，抗抑郁剂调整至足量抗抑郁剂应足量使用，并定期监测疗效及不良反应14精选ppt基于评估的治疗(MBC)已广泛用于慢性疾病管理15血压血糖抑郁/焦虑HardingKJ,etal.JClinPsychiatry.2011;72(8):1136-43.15精选ppt基于评估的治疗(MBC)16HardingKJ,etal.JClinPsychiatry.2011;72(8):1136-43.MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-33.旨在通过积极地评估，协助医生及时地调整治疗方案，以促进抑郁症规范化治疗，帮助患者获得最佳预后1量表评估多应用于临床研究2临床实际中，大多数情况下评估结果并未真正指导治疗2MBC现状16精选ppt将MBC理念运用到临床实际工作的益处17KurianBT,etal.CurrPsychiatryRep.2012;14(4):370-5.建立有效、优化的抑郁症管理模式MBC用于精神专科的益处通过量化指标，动态地反应病情变化改善治疗结局增加了与其他科室的合作节省就诊时间MBC用于其他科室/社区的益处协助筛查抑郁症、焦虑症降低误诊率引导使用咨询会诊资源协助开展后续治疗节省就诊时间MBC的作用是为医生提供客观参考，协助医生做出临床判断，帮助医生管理患者患者存在个体差异，MBC不能取代精神科医生的作用和价值，临床医生拥有最终的决策权17精选ppt随访频率：在每个阶段的0、2、4、6、9和12周或者直到获得临床治愈/充分疗效进行随访急性期治疗时间：若达临床治愈，急性期治疗至少6周或达12周；患者持续2周临床治愈后才进行巩固期治疗STAR*D研究中MBC实施流程18TrivediMH,etal.Neuropsychopharmacology.2007;32(12):2479-89.RushAJ,etal,ControlClinTrials.2004;25(1):119-42.GaynesBN,etal.PsychiatrServ.2009;60(11):1439-45.一项多中心、前瞻性、随机、多步骤的临床试验，纳入4041例门诊非精神病性抑郁患者，分4个治疗阶段：各阶段治疗12周无效的患者将进入下1治疗阶段并选择换药/增效剂或认知治疗，而治疗有效的患者将进入为期12个月的自然随访阶段(每月简单的评估或每季度1次完整的评估)(1)定义临界点，以指导药物治疗决策(2)每次治疗访视时使用

简单的临床工具评估症状(3)对医师和CRCs进行评估工具和重要决策点的培训监测反馈给临床团队(包括医师和CRC)的方案，以确保足量足疗程药物治疗，同时在随访点(如2、4、6、9和12周)根据症状和不良反应的严重程度和耐受能力做出适当的关键决策临床随访数据收集症状、不良反应、使用药物、药物依从性CRC：临床研究协调员18精选pptSTAR*D研究显示，MBC有助于提高临床治愈率19GaynesBN,etal.PsychiatrServ.2009;60(11):1439-45.治疗的4个阶段，累积临床治愈率为67%各个阶段达到临床治愈的患者比临床有效的患者预后更好累积临床治愈率(%)治疗阶段STAR*D研究各治疗阶段累积临床治愈率19精选pptCOMET研究显示，定期的症状监测和结果反馈

有助于改善抑郁症的预后YeungAS,etal.DepressAnxiety.2012;29(10):865-73.ChangTE,etal.GenHospPsychiatry.2012;34(2):105-12.该研究显示在初级医疗机构，定期的症状监测和结果反馈有助于改善抑郁症的预后197.4%的干预组医生表示，PHQ-9的评估结果对他们非常或比较有用2有效率(PHQ-9较基线减分率≥50%)有效率OR[95%CI]临床治愈率(PHQ-9评分<5)临床治愈率OR[95%CI]干预组(N=503)67.0%2.02[1.36-3.02]46.7%1.59[1.07-2.37]对照组(N=412)59.7%42.8%2020精选ppt有研究显示，MBC可提高患者药物治疗的依从性21患者比例(%)KatonW,etal.ArchGenPsychiatry.2001;58(3):241-7.386例复发性抑郁或心境恶劣患者，经过8周的抗抑郁剂治疗后已大部分恢复，随机分为干预组和常规治疗组，随访1年，在3、6、9、12个月评估患者抗抑郁剂的依从性及抑郁症状结果显示：与常规治疗相比，干预组患者在1年随访期间更易接受足剂量的抗抑郁剂治疗(校正优势比：2.08，95%CI1.41-3.06，P<0.001)按抗抑郁处方配药的患者比例干预方式包括：患者教育、抑郁专家的2次诊所会谈(1次90分钟的初始会谈和1次60分钟的随访会谈)、3次电话监测、以及4次个体化邮件沟通21精选ppt有研究显示，增加电话管理有助于提高

疗效和患者满意度22患者比例(%)*****†††有效(症状改善)有效(总体改善)患者报告对治疗“非常满意”充分药物治疗90天0255075100常规治疗(n=195)电话管理(n=207)电话管理+心理治疗(n=198)†††*P=0.005，**P<0.001，†P=0.04，††P=0.001，†††P=0.01vs常规治疗电话管理：至少3次电话联系，反馈给治疗医生SimonGE,etal.JAMA.2004;292(8):935-42.600例抑郁患者，随机分为3组：常规治疗组、电话管理组、电话管理+心理治疗组，在6周、3个月及6个月进行电话随访，评估患者的抑郁程度、患者对治疗的改善的评价及满意度22精选pptIMPACT研究显示，MBC可带来长期临床获益23UnützerJ,etal.MedCare.2001Aug;39(8):785-99.UnützerJ,etal.JAMA.2002;288(22):2836-45.HunkelerEM,etal.BMJ.2006;332(7536):259-63.SCL-20抑郁评分干预治疗1年，随访1年的SCL-20抑郁评分变化SCL-20：20项抑郁症状自评清单P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P=0.55随访时间(月)干预治疗干预治疗后1801例60岁以上的来自8个保健机构的18个初级保健诊所的抑郁和/或心境恶劣患者，随机分为常规护理组(n=895)和协同护理干预组(n=906)，治疗1年，随访1年，评估抑郁症状、整体功能损伤、生活质量、躯体功能、抑郁治疗及治疗满意度干预组由一个初级护理医生团队对患者提供干预措施，包括教育患者，与患者建立治疗联盟，每周或每两周与患者进行一次沟通，症状缓解后，减少沟通频率(一般每月一次)，每次沟通使用PHQ-9自评量表对患者症状进行评估并监测治疗不良反应23精选pptMBC的评估要素及启示24MorrisDW,etal.CurrPsychiatryRep.2011;13(6):446-58.简单易用且经过验证的评估工具可用于监测这些方面MBC的评估要素抗抑郁剂剂量抑郁症状严重程度药物的耐受性治疗的安全性治疗的依从性启示抗抑郁剂的选择是综合考虑的结果：考量药物的疗效，安全性并足量足程应用规范的评估，并根据结果及时调整治疗方案，从而改善结局，提高依从性24精选ppt纳入MBC理念是2010年APA指南的重要更新25a.建立和维持治疗联盟b.全面的精神病学评估c.评估患者的安全性d.确定合适的治疗环境e.评估功能损害和生活质量f.和其他医生协调患者的治疗方案g.监测患者的精神状况h.将评估纳入疾病管理i.提高治疗依从性j.提供患者及家属教育PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.SecondEdition.20002010年APA指南指出：精神科医生应将以下措施贯穿于抑郁症治疗的全部时期10项原则中有6项与评估相关2010年版新增2个条目将评估纳入精神疾病管理就患者的治疗方案与其他临床医生进行协商25精选ppt加强精神疾病的评估是DSM-5工作目标之一26KupferDJ,etal.JAMA.2013;309(16):1691-2.

DavidJ.KupferDSM-5工作组主席DSM-5的对象不仅仅是精神科医生，很大比例的是非精神科医生DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种精神障碍，而他们需要量化评估工具让他们能像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5提供了相应的模式26精选ppt小结MBC旨在运用恰当的评估工具、在恰当的时间做量化评估，从而协助临床治疗和管理精神科临床医生可在此原则基础上根据病人的特点制定相应的评估策略，从而更加客观地判断患者情况，做出临床决策，并建立最优化的患者管理模式，改善治疗结局MBC原则下的疾病管理模式更符合大医学思维2727精选ppt目录28何为基于评估的治疗(MBC)MBC在临床实践中的意义MBC背景下的抑郁症初始治疗药物选择MBC的评估工具及评估管理系统28精选pptPracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.20102010版APA指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当，

选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、

患者对药物不良反应的耐受性及药理学特点29循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况29精选ppt2010版APA指南强调选择抗抑郁剂时需综合考虑30PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010患者的偏好既往治疗反应相对的有效性及效果安全性、耐受性及预期副作用共患精神疾病及躯体疾病潜在的药物相互作用半衰期费用30精选pptMBC强调：在全面评估的基础上选择药物，并根据评估结果调整治疗方案31MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-33.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010MBC治疗抑郁的实施流程：筛查：确定需要治疗的人群，医生面谈确诊选择初始治疗药物：在全面评估的基础上选择药物(既往用药史、预期的有效性、耐受性、合并用药情况、合并躯体疾病或其他精神疾病、安全性监测治疗进展，调整治疗方案：确定与临床决策相关的评估点（如第2、4、6、9、12周）评估症状、耐受性、药物剂量、安全性、依从性根据评估结果，及时调整治疗方案长期监测，维持治疗：达到满意疗效的患者，进行长期随访，以预防复燃复发31精选ppt目录32何为基于评估的治疗(MBC)MBC在临床实践中的意义MBC背景下的抑郁症初始治疗药物选择MBC的评估工具及评估管理系统32精选ppt抑郁症疗效的评估工具33DejesusRS,etal.MayoClinProc.2007;82(11):1395-402.TrivediMH,etal.PsycholMed.2004;34(1):73-82.TrivediMH.PrimCareCompanionJClinPsychiatry.2004;6(Suppl1):12-6.DSM-IV：美国精神疾病诊断与统计手册第4版他评工具汉密尔顿抑郁量表HAM-D317或21个条目，冗长临床治愈：≤7蒙哥马利抑郁量表(MADRS)310个条目，常用于抗抑郁剂的药物临床试验临床治愈：≤10自评工具病人健康问卷-9

(PHQ-9)1基于DSM-IV诊断标准的9个条目，患者自评临床治愈：<5QIDS-SR2

16个条目，实用

患者自评(另有临床医师评估版本QIDS-C)临床治愈：

QIDS-SR≤6(QIDS-C≤5)33精选ppt患者自评工具的应用研究显示，一些患者自评抑郁量表与他评量表有类似的可信度1,2自评量表占用临床医生的时间更少3精神疾病的评估始于与患者建立良好的治疗关系，发展治疗联盟4患者自评易于学习使用，可改善医患沟通5定期自我评估可使患者更加了解自己的病情3患者自评有助于确定疾病的发展过程和治疗疗效4，显著影响治疗联盟的治疗结果634TrivediMH,etal.PsycholMed.2004;34(1):73-82.KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001;16(9):606-13.ValensteinM,etal.PsychiatrServ.2009;60(10):1372-5.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010ChinmanM,etal.AdmPolicyMentHealth.2007;34(4):401-9.KrupnickJL,etal.JConsultClinPsychol.1996;64(3):532-9.34精选pptDSM-5推荐使用PHQ-9自评量表

评估抑郁的严重程度35/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measuresOnlineAssessmentMeasures35精选pptPHQ-9量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准36PHQ–9量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001;16(9):606-13.徐勇,等.上海精神医学.2007,19(5):257-259,276完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=

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根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√36精选ppt效应值社会功能总体健康身体疼痛精神健康躯体功能角色功能SF-20量表5-915-1920-27PHQ-9分数10-14随着PHQ-9抑郁严重度加重，SF-20的6个亚量表功能状态大幅下降有研究显示，PHQ-9量表在国外抑郁识别中具有良好的信效度37一项PHQ-9量表信度和效度分析研究，分别纳入美国PHQ基层医疗研究中8个基层医疗诊所的3000例≥18岁患者，及PHQ妇产科研究中7个妇产科诊所的3000例≥18岁患者，采用SF-20健康量表评估结构效度，PHQ-9识别后48小时内，心理健康专家对PHQ基层医疗研究中的580例患者进行电话访谈，以评估校标效度KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001;16(9):606-613.以心理健康专家电话访谈为校标，PHQ-9≥10的灵敏度为88%，特异度为88%PHQ基层医疗研究中Cronbach′α系数：0.89PHQ妇产科研究中Cronbach′α系数：0.86患者自测PHQ-9及48小时内心理健康专家进行电话访谈两次测定的相关系数为0.84PHQ-9量表具有良好的内部一致性PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性37精选ppt有研究显示，PHQ-9量表在中国抑郁识别中同样具有良好的信效度一项检查PHQ-9量表在中国初级保健机构中筛查抑郁的信度和效度的研究，纳入杭州100家初级保健诊所的2639例18岁以上的患者，应用PHQ-9量表进行筛查；2周后，其中280例患者进行定式精神检查(SCID)抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表(HRSD)及PHQ-9量表评定，统计分析PHQ-9的信度效度ChenS,etal.AsiaPacPsychiatry.2013Jun;5(2):61-838PHQ-9量表具有良好的内部一致性：Cronbach′α系数：0.89成人和老年患者的Cronbach′α系数分别为：0.89、0.91表明PHQ-9有较好的内部一致性PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性：各条目及总分的先后两次测定的相关系数为0.67-0.79，均有显著的统计学意义(P=0.01)PHQ-9总分与HRSD评分正相关：PHQ-9和HRSD之间的Pearson相关系数为0.54(P<0.001)，显示这两个量表间的正相关性为中等强度以SCID作为校标，PHQ-9≥10的灵敏度为87%，特异度为81%信度效度38精选pptPHQ-9简单实用，且具有双重作用39仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度1严格符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区别于其他量表，有双重作用，既可以作为筛查也可以评估抑郁严重程度1PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合在临床实践中常规使用2KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008;59(10):1148-54.39精选ppt选择PHQ-9对患者进行测评的意义40提供量化指标：就像高血压患者测量血压或心脏疾病的患者测量心电图PHQ-9可以被考虑为类似实验室检查的工具，用于测量抑郁的程度及评估治疗的改善状况帮助临床决策：就像血糖，是医生判断糖尿病患者疾病控制情况和调节治疗方案的入口PHQ-9可以对抑郁患者和他们的医生起到同样的作用KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.40精选pptPHQ-9在初始治疗阶段的作用4141精选ppt初始阶段：PHQ-9量表的评分规则及治疗建议分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.4242精选ppt43PHQ-9在随访阶段的作用43精选ppt随访阶段抑郁症患者应在第一次发作后至少进行6个月的治疗应根据临床治疗指南的要求进行规范治疗前6周建议每2周评估一次PHQ-9然后每3周评估一次，直到临床治愈或获得足够疗效临床治愈后的巩固期每3个月评估一次，以监测症状，预防复发44DejesusRS,etal.MayoClinProc.2007;82(11):1395-402.TrivediMH,etal.Psychlopedia19,sec144精选ppt治疗随访阶段PHQ-9量表的评分规则及治疗建议分值结果分析治疗建议较基线减分≥5有效继续目前治疗，定期随访较基线减分2-4分部分起效重新确认诊断，考虑共病因素，

原治疗药物加量/联合治