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文档简介

2023/9/21气管插管操作流程

(经口明视下插管法)深圳市急救医疗中心科教培训部赵伟二○○六年一月2023/8/31气管插管操作流程

2023/9/22

只有呼吸道畅通(即开放气道),才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人,首要措施就是保持呼吸道畅通;尤其在心肺复苏的过程中,无论是基础生命支持(第一个ABCD)还是高级生命支持(第二个ABCD),排在第一位“A”的始终是开放气道。2023/8/32只有呼吸道畅通(即开2023/9/23

气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法,除全身麻醉外,在许多危重病人的抢救中,为有效进行机械通气,清除气管内痰液或血液,防止呕吐窒息,解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道,成为病人身上最重要的一条“生命线”。2023/8/33气管插管术是建立通畅呼2023/9/24

根据CPR`2000国际指南,气管插管术是建立人工气道的“金标准”;但不是唯一的金标准,还有其他方法可以临时代替,如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等;然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。2023/8/34根据CPR`2000国际2023/9/25一、气管插管的适应症2023/8/35一、气管插管的适应症2023/9/261、各种全麻手术;2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻,如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等;3、呼吸功能不全,需接人工呼吸机;4、心跳呼吸停止,需高级生命支持。2023/8/361、各种全麻手术;2023/9/27二、相对禁忌症1、喉头水肿;2、急性喉炎;3、升主动脉瘤;4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。2023/8/37二、相对禁忌症1、喉头水肿;2023/9/28三、气管插管的优缺点2023/8/38三、气管插管的优缺点2023/9/29(一)优点1、保持呼吸道通畅,防止误吸;2、保证人工气道密闭不漏气,便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理,顺利并有效地行正压通气;3、降低呼吸阻力,减少呼吸作功。2023/8/39(一)优点1、保持呼吸道通畅,防止误吸;2023/9/210(二)缺点1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训;2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险;3、插管可引起较多的并发症,如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症,以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等2023/8/310(二)缺点1、需要专业的解剖、生理学知识2023/9/211四、气管插管方法学分类(一)经口或经鼻插管法:经口插管方法简单快速,而经鼻的耐受性较好。(二)明视或盲探插管法:

弯型喉镜

导管盲探

1.明视

直型喉镜2.盲探

手指探触

纤支镜引导

逆行引导2023/8/311四、气管插管方法学分类(一)经口或经鼻插2023/9/212五、有关的解剖学知识2023/8/312五、有关的解剖学知识2023/9/2132023/8/3132023/9/2141、喉头

2023/8/3141、喉头2023/9/215

喉头位于颈4~5椎体前面,为气管的入口,起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用,也是发音的主要器官;由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分:2023/8/315喉头位于颈4~5椎体前面,2023/9/216(1)会厌——

位于喉头上方的半月形软骨盖,覆盖气管入口,平时处于半开合状态以便随时呼吸,但正好遮挡住其下方声门裂的视线,直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。2023/8/316(1)会厌——位于喉头上方的半月形软骨2023/9/217(2)声门裂——

左右声带之间的裂隙,为气管开口的标志;借助喉镜抬起会厌后,即可在明视下显露,声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成,后1/3由杓状软骨声带突构成。2023/8/317(2)声门裂——左右声带之间的裂隙,为2023/9/218(3)环甲膜——

甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带,结构十分薄弱。其重要解剖意义在于,如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息,来不及气管插管或无法气管插管时,可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术,马上缓解呼吸困难,取得立竿见影的神奇效果。2023/8/318(3)环甲膜——甲状软骨前下缘与环状软2023/9/2192、气管

相当于颈7~胸5椎体前面,全长约为10~14cm,上连环状软骨、下止隆突;前壁由16~20个气管软骨环组成,后壁为肌肉层,迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激),支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。2023/8/3192、气管相当于颈7~胸52023/9/220表1.气管各部位的长度和内径(cm)2023/8/320表1.气管各部位的长度和内径(cm)2023/9/2213、左右支气管

右支气管总长2cm,与气管构成20~25°角,内径较粗,易误入左支气管总长5cm,与气管构成40~50°角,异物相对不易进入2023/8/3213、左右支气管右支气管总长2c2023/9/2224、上呼吸道三轴线

①口轴线

——

去枕平卧,头低位

(直角)②咽轴线

——

头部抬高(抵消)

(锐角)③喉轴线

——

头部后仰(必须)三轴线平行得越好,则插管越顺利。2023/8/3224、上呼吸道三轴线①口轴线——去2023/9/223如图:2023/8/323如图:2023/9/2245、气管插管的解剖标志

门齿舌悬雍垂

会厌声门裂

(第一标志)

(第二标志)2023/8/3245、气管插管的解剖标志

门齿舌2023/9/225六、气管插管的必备器械(一)喉镜

1、弯型喉镜:

放在会厌的上方抬会厌,暴露声门裂时不会损伤到会厌;

2、直型喉镜:

放在会厌的下方挑会厌,暴露声门裂时势必损伤到会厌,因此现已淘汰。

2023/8/325六、气管插管的必备器械(一)喉镜2023/9/226(二)气管导管:①Portey导管聚氯乙烯制成、特殊无毒★固化套囊、不透X光②Parol导管塑胶化的聚氯乙烯制成③Murphy导管有侧孔④Tovell导管内含螺旋金属丝⑤支气管导管仅用于肺手术时单肺通气⑥气管切开导管银制(无套囊)聚氯乙烯(带有套囊)2023/8/326(二)气管导管:2023/9/227表2.成人气管插管的实用数据(mm)管径与深度男女平均导管管径(内径)导管管号(英制)插管深度(距门齿)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±202023/8/327表2.成人气管插管的实用数据(mm)管2023/9/228七、经口明视下的

插管方法与步骤2023/8/328七、经口明视下的

插管方法2023/9/229(一)插管前物品准备1、弯型喉镜(必须随时保证亮灯)2、气管导管(检查套囊是否完好)3、导引钢丝(管芯距导管开口1cm)4、10ml注射器(用于套囊充气)5、消毒的液体石蜡(润滑导管壁)2023/8/329(一)插管前物品准备1、弯型喉镜(必须随2023/9/2306、牙垫与胶布(用于外固定导管)7、吸引装置及吸痰管(随时可启动)8、带活瓣的复苏球囊(须连接好氧气)9、铺两块无菌治疗巾(注意无菌观念)10、操作人员戴帽子口罩(首先戴好)11、插管钳和喷雾器(必要时)12、纤支镜(必要时)2023/8/3306、牙垫与胶布(用于外固定导管)2023/9/231(二)摆放体位与开放气道1、摆好体位:病人仅需取“去枕平卧位”,简单方便,不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位;而术者站立于病人的头顶部,两脚一前一后蹲弓步,身体尽量往下沉,视线与喉轴线平行。2023/8/331(二)摆放体位与开放气道1、摆好体位:2023/9/2322、开放气道:术者用双手托病人双下颌(大拇指放置于两侧鼻翼附近),打开口腔检查并清除口腔内异物;插管全程应始终保持病人头后仰,显露喉结。3、必要时(指病人有心跳时),采用面罩给纯氧1分钟,以防插管过程中诱发病人心搏骤停。2023/8/3322、开放气道:2023/9/233(三)在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂4、保护口唇:随手将右手拇指伸入病人口腔,同时用食、中指提起下颌,更好地开放气道;然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇,保护好口唇牙齿。2023/8/333(三)在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂42023/9/2345、喉镜置入口腔:术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确),沿右侧口角垂直进入口腔;然后将舌体推向左侧,喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中,否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后,术者右手不需再保护口唇,应及时将右手移至病人前额,用虎口往下压额头。2023/8/3345、喉镜置入口腔:2023/9/2356、以解剖标志为引导深入喉镜:喉镜在口腔居中见到悬雍垂(第一标志)后,继续慢慢推进喉镜;待喉镜尖端过悬雍垂后,喉镜暂不深入,在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后,即可见会厌(第二标志),喉镜始终在会厌的上方继续深入,直至喉镜尖端抵达会厌根部。2023/8/3356、以解剖标志为引导深入喉镜:2023/9/2367、上提喉镜暴露声门裂:待喉镜尖端抵达会厌根部后,即须向前上方用力提喉镜(沿45°角的合力),此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起,暴露其下方的声门,立马见到左、右声带及其之间的裂隙。2023/8/3367、上提喉镜暴露声门裂:2023/9/237上提喉镜的三个前提条件:只有同时满足下列三个条件,才能做“上提喉镜”的动作——(1)喉镜必须居中;(2)喉镜必须在会厌的上方;(3)喉镜尖端必须抵达会厌根部。2023/8/337上提喉镜的三个前提条件:2023/9/238(四)直视下插管并调整深度8、直视下插入气管导管:右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处),斜口端朝左对准声门裂,沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管;轻柔旋转导管,使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。2023/8/338(四)直视下插管并调整深度8、直视下2023/9/2399、拨出管芯后再前进到位:待导管通过声门裂1cm后,拨出管芯再前进,不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为:成人再送入5cm(小孩2~3cm),即声门裂下6cm;此时套囊已完全通过声门裂,而导管顶端距离气管隆突至少有2cm(经X光胸片证实)。10、调整好插管深度后,先放入牙垫再退出喉镜,顺序不能颠倒。2023/8/3399、拨出管芯后再前进到位:2023/9/240(五)确定导管是否在气管内?!11、尽管是在明视下插入导管,为确保万无一失,仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内:(1)出气法——按压病人双侧胸部,听和看导管开口是否有温热气流呼出;(2)进气法——挤压复苏球囊,观察两侧胸廓是否均匀抬起,同时听诊双肺呼吸音均匀一致,而上腹部无气过水声。2023/8/340(五)确定导管是否在气管内?!11、尽管2023/9/241(六)确定后妥善固定导管12、确定导管在气管内以后再进行固定,顺序为先内再外而固定:(1)内固定——往套囊内充气5~10ml左右,具体充气量可观察小气囊的张力;(2)外固定——然后用两条胶布十字交叉,将导管固定于病人面颊部;第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后,再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。2023/8/341(六)确定后妥善固定导管12、确定导管在2023/9/242(七)保持呼吸道畅通13、气管插管成功后,应随时吸痰、湿化和护理,始终保持人工气道畅通;吸痰和湿化的方法要正确,注意无菌操作。2023/8/342(七)保持呼吸道畅通13、气管插管成功后2023/9/24314、最后连接好人工正压通气装置,主张先用复苏球囊手动捏皮球,而不要急于接人工呼吸机;待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸,并调节好呼吸机参数试运行无误以后,再过渡到人工呼吸机进行机械通气2023/8/34314、最后连接好人工正压通气装置,主张先2023/9/244(八)特别提示1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑,时间在60秒钟内完成(不包括插管前的物品准备)。如果是参加比赛或操作考核,需要用秒表计时,在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟,给予相应的分值(如0.2分)加分或减分。2023/8/344(八)特别提示1、气管插管要求动作熟练、2023/9/2452、如果气管插管失败或不顺利,应立即停止插管、退出喉镜和导管,不要再盲目地去乱捅;必须马上改为面罩给氧,一分钟后再次尝试;以免因插管时间过长,造成病人心搏骤停,或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分,不受第一次插管时间延迟的影响。2023/8/3452、如果气管插管失败或不顺利,应立即停止2023/9/2463、确定导管是否在气管内的动作,必须认认真真而不是装模作样地去作,这是为了对病人负责。如果是考试时,自己察觉导管不在气管内,可以给第二次插管机会再试;但如果检查不认真,自己没有发觉导管误入食道,而浑然接上人工正压通气装置,则不可能给第二次插管机会,因为此时病人已经被你“吹”死了!2023/8/3463、确定导管是否在气管内的动作,必须认认2023/9/247(九)操作流程图

去枕平卧托双下颌有心跳时体位——﹥开放气道———﹥面罩给氧———﹥

保护口唇牙齿居中缓慢插入沿中线缓慢上翘进入口腔

———﹥舌体———﹥悬雍垂———﹥

(第一标志)

防止喉镜过深上提喉镜压喉结轻柔旋转导管会厌—

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