婴儿腹泻及液体疗法

1精选ppt2012年1月19日16：30首次病程记录患儿王梓宁，1岁4个月，因“腹泻3天”，于2011年1月19日16：10收住院。病例特点：患儿3天前无明显诱因出现腹泻，约7-8次/日，量中等，为黄色稀水样便，无粘液脓血，伴发热，体温最高38.2℃，呕吐2次，为内容物，量少，在我院门诊输“头孢曲松”后热退，吐止，今日患儿仍腹泻，小便量减少，来复诊，为进一步诊治收住我科。病程中患儿无抽搐、昏迷，无咳嗽、流涕、气促，无呕血、血尿、水肿等。患儿病后精神睡眠尚可，饮食欠佳，体重无明显变化。既往健康，否认药物过敏史，否认输血史。2精选ppt查体

体温36.2℃，脉搏124次/分，呼吸30次/分，体重12kg。一般可，神清，皮肤稍干燥，弹性可，无皮疹及出血点；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官外观无畸形，颜面眼睑无浮肿；颈软，无抵抗；眼眶无凹陷，咽充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音；腹稍胀，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音稍亢进约6-8次/分；双下肢无水肿，肢端循环可；生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查资料：2012年1月18日门诊大便常规：黄绿，稀便，轮状病毒（-）初步诊断及诊断依据,诊疗计划.3精选ppt2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.4精选ppt小儿腹泻的定义小儿腹泻（infantilediarrhea）,或称腹泻病，是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。好发年龄为6月-2岁。

5精选ppt死亡原因脱水电解质紊乱营养不良合并严重感染6精选ppt按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：<2周迁延性：2周

2月慢性：>2月轻度腹泻重度腹泻分类7精选ppt二、病因感染性：多见，如病毒、细菌、寄生虫等感染非感染性：食饵性、症状性、过敏性等等8精选ppt气候影响

寒冷和炎热可使消化功能紊乱

肠酶的缺陷

原发性或继发性小肠双糖酶缺乏其它长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）食物过敏,急性中毒等9精选ppt三、发病机制导致腹泻的机制有：渗透性：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质；分泌性：肠腔内电解质分泌过多渗出性：炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常：肠道运动功能异常10精选ppt四、临床表现脱水代谢性酸中毒电解质紊乱胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛11精选ppt全身中毒症状发热

腹胀

拒食神经系统的异常表现（烦躁不安,精神萎靡,嗜睡等）12精选ppt脱水Dehydration不同程度脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少,分为轻、中、重度脱水不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，分低渗性、等渗性、高渗性脱水13精选ppt儿童体液平衡特点：不同年龄的体液分布（占体重的%）总量细胞外液细胞内液年龄血浆间质液新生儿78637351岁

70525402~14岁6552040成人50-60510-1540-4514精选ppt体液的电解质组成：

细胞外液电解质：Na+、Cl-、CO3-

细胞内液电解质：K+、Mg2+、HPO42-儿童水代谢的特点：水的需要量相对大，交换率高；小儿体表面积相对大，呼吸频率快；不显性失水多，对缺水的耐受力差；体液平衡调节功能不成熟；15精选ppt不同程度脱水表现

失水量(占体重%)

轻度 <5%中度 5~10% 重度>10%16精选ppt17精选ppt18精选ppt眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂19精选ppt皮肤弹性下降20精选ppt21精选ppt22精选ppt脱水的临床分度症状与体征轻度中度重度体重减轻5%以下5%~10%10%以上液体丢失50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg一般表现精神稍差或不安，精神萎靡或烦躁不安，口渴呈重病容，极度萎靡，表情淡漠，昏睡，甚至昏迷，口渴明显23精选ppt轻度中度重度眼眶与前囟稍凹陷，哭时有泪明显凹陷，哭时泪少深陷，眼不能闭合，哭时无泪皮肤弹性尚可，捏后立即展平较差，捏后展平较慢极差，捏后不易展平口唇粘膜略干干燥明显干燥尿量正常或略少明显减少，色深极少，数小时内无尿循环衰竭无四肢冷休克，四肢厥冷，有花纹

24精选ppt

三种类型脱水的主要特征等渗低渗高渗失水失盐比例失水=失盐失水<失盐失水>失盐血清钠mmol/L130~150<130>150细胞外液明显减少明显减少减少细胞内液正常增加减少

由于腹泻时水和电解质丧失的比例不同，可造成等渗、低渗，或高渗性脱水。25精选ppt三种脱水情况体内渗透压：等渗性脱水：IsotonicDehydration

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+130~150mmol/L；特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；

26精选ppt

低渗性脱水：HypotonicDehydration

常见于营养不良患儿伴腹泻

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；

特点：脱水症状严重，容易发生休克；227精选ppt细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿28精选ppt高渗性脱水：HypertonicDehydration

常由医源性引起，大量输入高渗性体。失Na+<失水，血Na+>150mmol/特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；29精选ppt细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显

细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；

30精选ppt代谢性酸中毒：MetabolicAcidosis

原因：

吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，能量不足，肠吸收不良

脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧

无氧酵解增多

大量乳酸堆积脱水

肾血流量减少

肾排酸能力下降

酸性代谢产物堆积31精选ppt

临床特点：脱水越重，酸中毒也越重。

轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐代谢性酸中毒：32精选ppt低钾血症：Hypokalcemia

血清K+<3.5mmol/L（3.5-5.5mmol/L）原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；进食少，入量不足；肾脏缺钾时仍排钾；33精选ppt

补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失

脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：34精选ppt心血管症状：HR心音低钝，心律失常，心跳骤停。

心电图：T波低平或倒置，出现U波，

Q-T延长，S-T段下降。临床表现：

神经肌肉症状：神萎，无力，腱反射减弱，腹胀，肠鸣音弱，严重者可出现弛缓性瘫痪、呼吸肌麻痹、肠麻痹。35精选ppt36精选ppt37精选ppt38精选ppt低钙、低镁血症低钙血症：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

正常血清Ca++2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低镁血症：Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

正常Mg++0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿39精选ppt低钙、低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,

酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,

酸中毒时离子钙增多40精选ppt低钙、低镁血症临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；41精选ppt42精选ppt43精选ppt五、诊断诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱44精选ppt诊断及鉴别诊断：1、根据病史、临床表现和大便性状作出临床诊断。（大便性状改变，大便次数比平时增多，在未明确病因前，统称腹泻病。感染性腹泻统称为小儿肠炎）2、判断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。3、寻找病因（发病季节、喂养史、大便性状、大便培养、病毒学检查）。45精选ppt几种不同病原所致的肠炎秋季腹泻粪-口或呼吸道传播6~24月小婴儿伴发热、上感、呕吐大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液脱水：轻/中度，等渗/高渗轮状病毒肠炎46精选ppt几种不同病原所致的肠炎多发于夏季各年龄期（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延病初不发热，少有呕吐大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味大便培养脱水：多为等渗/低渗致病性大肠菌肠炎47精选ppt几种不同病原所致的肠炎2岁以下婴儿多见常并发于其他感染或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液,“豆腐渣”样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝白色念珠菌肠炎48精选ppt食饵性腹泻1、喂养不当2、好发于1岁以内3、腹泻较轻，无感染中毒症状，大便水样或蛋花样，有酸味，有黄色小块。4、大便常规可见较多脂肪滴49精选ppt迁延性和慢性腹泻病因复杂：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当人工喂养营养不良长期滥用抗生素乳糖不耐受50精选ppt治疗治疗原则

预防脱水纠正脱水继续饮食合理用药51精选ppt饮食疗法：减少营养不良发生不限制饮水；母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间可用腹泻奶粉（去乳糖）；人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖）

*继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏52精选ppt

纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：

脱水是急性腹泻死亡的主要原因。液体疗法是降低病死率的主要关键。53精选ppt腹泻无脱水的判断及处理一般状况：良好眼窝凹陷：无口渴或饮水异常：无皮肤弹性：弹性好处理：预防脱水预防营养不良密切观察病情54精选ppt腹泻有脱水的判断及处理一般状况：烦躁或有激惹眼窝凹陷：有口渴或饮水异常：喝水有过急、烦渴皮肤弹性：皮肤恢复原状较慢处理：口服补液

4h后重新评估脱水情况指导家庭护理55精选ppt腹泻伴严重脱水的判断及处理一般状况：嗜睡或昏迷眼窝凹陷：有口渴或饮水异常：不能饮水或不佳皮肤弹性：弹性恢复慢（＞3s)处理：及时转送至有条件的医疗单位，给予静脉补液；在转院前或转院途中，指导母亲给小儿喂ORS液56精选ppt口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS)WHO推荐

口服补液盐的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方为2/3

张，含钾浓度为0.15%.

57精选ppt

口服补液盐(ORS)新NaCl2.6gKCl1.5g二水柠檬酸钠2.9g葡萄糖13.5g加水至1000ml治疗2％Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆配方Na+、K+、Cl－浓度纠正丢失柠檬酸钠/NaHCO3纠酸WHO推荐改良ORS(低渗透压）NaHCO32.5克58精选ppt低渗ORS配方新型低渗ORS配方，有助于预防、纠正脱水，减少静脉补液的需要。将钠浓度降到75mmoL／L、葡萄糖浓度降低到75mmol／L、总的渗透压降低至245mOsm／L“低渗”ORS(hypoosmolarityORS)配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液59精选ppt口服补液疗法（ORT)

适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg8~12h内将累积损失补足，少量多次；60精选ppt口服补液疗法（ORT)注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；61精选ppt62精选ppt（2）、静脉补液：用于中度以上的脱

水或吐泻严重的患儿。A.第一天补液：三定：定量、定性、定时。三先：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢三见:见酸补碱，见尿补钾,见惊补钙、镁。随时调整，治中有防。63精选ppt定量——输液总量：

累积损失量继续损失量生理需要量

64精选ppt第一日输液量(ml/kg/d)轻度脱水中度脱水重度脱水累积损失量5060~100100~120继续损失量10~3010~3010~30生理需要量60~8060~8060~80总量90~120120~150150~18065精选ppt定性——溶液种类：累积损失量：

等渗性脱水1/2张常用2：3：1液

低渗性脱水2/3张常用4：3：2液

高渗性脱水1/3~1/5张常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3~1/5张液体，常用生理维持液；66精选ppt定性——溶液种类：等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水溶液种类2：3：1液4：3：2液1：2液渗透压1/2张含钠液2/3张含钠液1/3张含钠液溶液配制0.9%NaCl.33ml5%G.S.50ml1.4%S.B.17ml0.9%NaCl.45ml5%G.S.33ml1.4%S.B.22ml0.9%NaCl.35ml5%G.S.65ml67精选ppt表2几种常用液体成分与配制

溶液加入的溶液（ml）主要用途种类盐:糖:碱5%GS10%NaCl5%SB液体张力4:3:2432100462/3张低渗脱水纠正酸中毒2:3:1231100351/2张等渗脱水纠正酸中毒2:6:1261100231/3张高渗脱水纠正酸中毒2:12

1

10069等张重度低渗等渗脱水扩容1:11110051/2张呕吐引起脱水维持用液1:41410021/5张维持用液

注：为了配制简便，加入的各种液量均用整数配成近似的液体。68精选ppt定时——输液速度：取决于脱水程度，先快后慢。扩容阶段：恢复有效循环量。对重度或中度脱水有明显周围循环障碍者。用2：1等张含钠液（2份生理盐水加1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg，或生理盐水20ml/kg。于30~60分钟内静脉推注或快速滴注；69精选ppt定时——输液速度：纠正脱水阶段：补充累积失量。扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，在8~12小时内纠正脱水。滴速宜稍快，一般为8~10ml/kg/h。补充量=总量

-扩容直推量，约为总量1/270精选ppt定时——输液速度：维持补液阶段：补充生理需要量和继续损失量。把余量于12~16小时滴完，一般每小时4ml/kg。补充量=总量-累积损失量（约为总量的1/2）71精选ppt纠正酸中毒：见酸补碱——因输入的混合溶液中已含有碱性溶液，酸中毒可纠正。重度酸中毒，可用血气分析的剩余碱（BE）值计算，5%碳酸氢钠的ml数=（-BE）×0.5×体重先给半量之后,可根据CO2CP或血气分析进行调节；紧急情况下可以给5%NB5ml/kg或

1.4%NB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L

或CO2CP10vol%。72精选ppt纠正低钾：见尿补钾——补钾原则（注意事项）：见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.15~0.3%（<0.3%）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于6~8小时；补钾时间：4~6天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）73精选ppt纠正低钾：补钾:补氯化钾

轻度低钾血症：200~300mg/（kg·d）

2~3ml/（kg·d）10%KCl

严重低钾血症：300~450mg/（kg·d）

3~4.5ml/kg.d10%KCl轻症患者可口服补钾74精选ppt钙、镁补充见惊补钙、镁：出现抽搐：

10%CaliiGluconate（葡萄糖酸钙）10ml+25%Glucose10mlIV抽搐无好转：25%Mg.Sulfas（硫酸镁）0.2~0.4ml/kg深部IMQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！75精选ppt第二天补液：主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：60~80ml/kg1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2~1/3张液体12~24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸76精选ppt合理使用抗生素腹泻患儿须行粪便的常规检查和pH试纸检测。急性