蝴蝶结分析法Bow-Tie-Lee课件

DNV

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2013蝴蝶结分析SAFER,

SMARTER,

GREENERDNV

GL

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2013DNVGL©2013蝴蝶结分析SAFER,SMARTSlide

1Buzz

AldrinDNV

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2013第一个到达月球平安返回的太空人？BuzzAldrinDNVGL©2013第一个到达月Slide

2培训目的本节培训我们将一起学习:▪

蝴蝶结、屏障以及两种之间的关系▪

开展蝴蝶结分析的方法DNV

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2013培训目的本节培训我们将一起学习:DNVGL©2013Slide

3DNV

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2013风险

&

HSE

服务Slide

4重大安全事故原因Causes失效事件Failures后果Consequences事故/事件发生链条DNVGL©2013Slide4重大安全事故原因失效Slide

4页5

DNV

GL

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2013蝴蝶结分析法Bow

Tie页5DNVGL©2013蝴蝶结分析法BowTSlide

5重大安全事故原因Causes失效事件Failures后果Consequences事故/事件发生链条DNV

GL

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2013风险

&

HSE

服务Slide

6重大安全事故原因失效事件后果事故/事件发生链条DNVGL▪

避免原因的发生

–

预防DNV

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2013风险

&

HSE

服务Slide

7–

操作规程/指示，培训，检验，维修，规范/标准，材料选择等▪

减少后果的影响

–

探测/控制/减缓/恢复–

医疗，应急反应，PPE，紧急关断/放空，流液控制，备件，危机计划，合同条款等风险控制措施▪避免原因的发生–预防DNVGL©2013Sli重大安全事故原因Causes失效事件Failures后果Consequences事故/事件发生链条DNV

GL

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2013风险

&

HSE

服务Slide

8重大安全事故原因失效事件后果事故/事件发生链条DNVGL重大安全事故原因Causes失效事件Failures后果Consequences隐患控制措施预防避免原因的发生DNV

GL

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2013风险

&

HSE

服务Slide

9探测，控制

&

缓解减少后果影响/损失的程度风险控制措施：阻断事故/事件链条重大安全事故原因失效事件后果隐患控制措施预防DNVGL重大安全事故原因Causes失效事件Failures后果Consequences隐患控制措施预防避免原因的发生探测，控制

&

缓解减少后果影响/损失的程度屏障DNV

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2013风险

&

HSE

服务Slide

10屏障屏障：阻断事故/事件链条重大安全事故原因失效事件后果隐患控制措施预防探测，控制储罐泄漏设计规范/标准腐蚀检测地表/振动监督操作程序液位报警…..防火堤和排水惰气覆盖

火气探测槽顶泡沫消防水

…..隐患控制措施腐蚀振动设计错误地表下沉填加过多环火池火爆炸溢流例子－储罐泄漏DNV

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2013风险

&

HSE

服务Slide

11储罐泄漏设计规范/标准腐蚀检测地表/振动监督操作程序SlideDNV

GL

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201312安全事故Causes原因Failures失效Consequences后果危险源控制措施屏障风险

&

HSE

服务屏障预防探测控制减缓恢复屏障：阻断事故/事件链条SlideDNVGL©2013安全事故CausesFaSlide

12DNV

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2013分组讨论–屏障▪

请罗列你平台上现有的风险屏障：–

预防类–

探测类–

控制类–

减缓类–

恢复类13DNVGL©2013分组讨论–屏障▪请罗列你平台上现Slide

13流量控制阀LS1LS2泵放空阀安全阀液位控制预防探测控制减缓恢复D探头安全屏障SlideDNV

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201314风险

&

HSE

服务流量控制阀LSLS泵放空阀安全阀液位控制预防探测控制减Slide

14流量控制阀LS1LS2泵放空阀安全阀液位控制预防探测控制减缓恢复D探头安全屏障SlideDNV

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201315风险

&

HSE

服务流量控制阀LSLS泵放空阀安全阀液位控制预防探测控制减Slide

15流量控制阀LS1LS2泵放空阀安全阀液位控制预防探测控制减缓恢复D探头安全屏障SlideDNV

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201316风险

&

HSE

服务流量控制阀LSLS泵放空阀安全阀液位控制预防探测控制减Slide

16流量控制阀LS1LS2泵放空阀安全阀液位控制预防探测控制减缓恢复D探头安全屏障SlideDNV

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201317风险

&

HSE

服务流量控制阀LSLS泵放空阀安全阀液位控制预防探测控制减Slide

17流量控制阀LS1LS2泵放空阀安全阀液位控制预防探测控制减缓恢复DSlideDNV

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201318风险

&

HSE

服务探头安全屏障流量控制阀LSLS泵放空阀安全阀液位控制预防探测控制减Slide

18最大正常操作极限紧急操作情况正常操作区域己知不安全或不确定区域设计压力缓冲区域问题处理区域高压报警安全阀工艺安全缓冲带DNV

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201319安全屏障最大正常操作极限紧急操作情况正常操作区域己知不安全或不确Slide

19Prevention

预防Good

design

良好的设计Provision

of

safeguards

安全防护措施（如保护罩、自动关断）Procedures

for

operational

safety

(including

Permit-to-Work)

安全作业程序（包括工作许可证）Regularinspecting

and

testing

设备的定期检测Safety

assessment

安全评估Provision

of

PPE

个人劳保用品Detection

探测Visual,

CCTV

目视、闭路电视Gas

detection

(flammable

and

toxic

gas)

气体探测（易燃和毒气）Fire,

heat

and

smoke

detection

火灾、热能和烟气探测Control

控制Control

of

release

(ESD,

blowdown

etc.)

泄漏控制（紧急关闭、排空系统等）Isolation

of

power

电源关断Ignition

control

(shutdown

of

ignition

sources)

点火源控制（关闭点火源）Mitigation

减缓Active

Fire

Fighting

积极性消防Passive

Fire

Fighting

被动性消防Emergency

response

(fire

fighting,evacuation,rescue

and

recovery)

紧急应变（救火、疏散、救助和复原）Preventative预防Mitigation缓解DNV

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2013风险

&

HSE

服务Slide

20安全屏障Prevention 预防PreventativeMitigSlide

20DNV

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2013蝴蝶结

Bow

Tie–

基于瑞士奶酪理论James

Reason

教授➢用瑞士奶酪理论发展了屏障概念➢威胁始终都在（箭头方向）➢安全措施或屏障好比一片片奶酪➢奶酪上的洞代表屏障的不足➢显而易见，屏障越多，洞越少越小，越安全。DNVGL©2013蝴蝶结BowTie–基于瑞士Slide

21DNV

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2013Slide

22应急响应如：应急响应计划缓解如：

ESD/EDP,

固定消防设施,平面布置探测如：火灾或气体探测气预防如：

装置设计,

维修及检查规定、程序，培训及能力安全隐患Hazard事故扩大因素(不安全的行为及条件)在一定的条件下，这些缺陷就有可能导致一次事故…..屏The障se中cr的eate缺‘ho陷les’

inthebarriersSwiss

Cheese

事故模型事故DNVGL©2013应急响应缓解探测如：火灾或气体探测Slide

22Texas

City

BP

炼油厂,

2005

年爆炸▪

15

工人死亡▪

100

余工人受伤▪

30

余公众受伤▪

上亿美元的财务损失▪

BP

声誉严重受损Slide

23DNV

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2013TexasCityBP炼油厂,2005年爆炸SliSlide

23Texas

City

BP

炼油厂爆炸,

2005

年调查报告披露：多个防护层失效，这包括管理/流程设备和人员各个方面总共

12

道屏障▪只要其中一道发挥功能，事故尽可能不会发生DNV

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2013、TexasCityBP炼油厂爆炸,2005年多个防Slide

24蝴蝶结（Bow

Tie）分析威胁

预防性屏障DNV

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2013

顶上事件

减缓性屏障

后果蝴蝶结（BowTie）分析威胁 预防性屏障DNVGSlide

25蝴蝶结（Bow

Tie）的术语DNV

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2013•

危险源和顶上事件➢危险源

–潜在问题的根源➢顶上事件是一个蝴蝶结的中心事件➢来自于故障树术语，用于表诉那些不希望发生的事件➢常用泄漏-不是最终结果•

威胁（原因）➢常交替使用

–定义蝴蝶结左侧的输入➢一般都是多种原因•

后果（输出、意外事件）➢常交替使用

–定义蝴蝶结右侧的输出

–对人、环境、资产或声誉的影响蝴蝶结（BowTie）的术语DNVGL©2013