胰腺炎治疗策略

重症急性胰腺炎的治疗策略1精选ppt

急性胰腺炎的定义

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。2精选ppt

急性胰腺炎病因胆道结石：占50%-60%。酒精：占14%。创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。代谢因素：高钙血症、高脂血症。其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。特发性：占20%左右。3精选ppt胆总管结石4精选pptERCPMRCP5精选ppt胆源性急性胰腺炎Atadmission7dayslater6精选ppt特发性急性胰腺炎潜在病因胆道微小结石Oddi括约肌功能障碍十二指肠乳头旁憩室胰腺分裂征7精选ppt急性胰腺炎分类病理分类法：水肿型和坏死型。病因分类法：胆石性、酒精性、高脂血症性、外伤性等。临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎及暴发性胰腺炎8精选ppt轻型急性胰腺炎急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。对临床治疗反应良好，症状、体征和实验室指标可迅速恢复正常。9精选ppt重症急性胰腺炎1.具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变2.具备下列症状之一者：胰腺局部出现并发症；发病72小时内出现下列之一者：肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血症、全身炎症反应综合症等，Ranson’sign3APACHE-Ⅱ810精选ppt暴发性胰腺炎发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止病情恶化，死亡率极高。腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。机制：在持续而严重的致病因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。11精选ppt全身炎症反应综合征(SIRS)T＜36℃,或T＞38℃;心率＞90次/分；呼吸＞20次/分，或Pco2＜32mmHg;WBC＞2.0×109/L或＜4.0×109/L,或幼稚细胞＞10%。12精选ppt腹腔间隔室综合征（ACS）定义：腹腔内高压伴发脏器功能障碍。病因：腹腔内、腹膜后大量渗出；肠麻痹；胰腺坏死伴感染等。表现：SAP患者腹腔内压增高，腹内压＞25cmH2O；多有严重肠麻痹，B超提示肠腔内外有大量液体潴留；多有严重休克；多数患者很快发生少尿及肾功能衰竭；CT多有后腹膜张力性浸润，下腔静脉见压迫改变，球型腹征阳性（前后经/横经：＞0.8）；部分患者有精神异常等。13精选ppt急性胰腺炎分期急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。14精选pptSAP临床评分系统Ranson’sign3APACHE-Ⅱ815精选ppt

Ranson’s标准

InadmissionDuringinitial48hAge>55years.Hctdecreaseof>10vol%WBC>16.0109/L..BUNincreaseof>5mg/dlGlucose>11.1mmol/L..Ca2+<2..0mmol/LLDL>350u/L.Pao2<60mmHgAST>250u/L.Basedeficit>4mEq/L.Fluidsequestration>6L

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17精选ppt重症急性胰腺炎影像学检查急诊B超：应在24-48hr实施，主要了解AP是否系胆囊结石所引起。急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列两种情况CT不做增强扫描：

1.Cr>2mg/L。

2.对碘剂过敏。MIR：价值与CT相同。ERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。18精选pptB超示胆管扩张，远端受气体干扰显示不清MRCP显示胆总管末端结石19精选ppt胆源性急性胰腺炎(入院时)男性，47岁Ransonsigns:4CT平扫见胰腺弥漫性肿大，胰周有大量液体积聚。20精选ppt胆源性急性胰腺炎(13天后)胰颈和胰尾见液性坏死胰尾周围脂肪结节坏死21精选ppt胆源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增强CT原坏死处形成假性囊肿22精选pptBalthazar-RansonGradingSystemA:Normalappearingpancreas.B:Focalordiffuseenlargementofthepancreas.C:Pancreaticglandabnormalitiesassociatedwithmildperipancreaticinflammatorychanges(“Stranding”).D:Fluidcollectioninasinglelocation,usuallywithintheanteriorpararenalspace.E:Twoormorefluidcollectionsnearthepancreasand/orthepresenceofgasinoradjacenttothepancreas.23精选pptCT检查：A级胰腺显示正常，为0分；

B级胰腺局限性或弥漫性肿大，为1分；

C级除B级病变外，还有胰周炎性改变，为2分；

D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分；

E级胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分。24精选pptBalthazar-Ranson(C级)25精选pptBalthazar-Ranson(D级)26精选pptBalthazar-Ranson(E级)27精选pptBalthazar-Ranson(E级)28精选pptBlackbars=complicationswhitebars=mortality.29精选pptCT重症指数（0-10）30精选ppt

局部并发症-急性液体积聚发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查（B超、CT）发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。31精选ppt32精选ppt

急性液体积聚33精选ppt

局部并发症-胰腺坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。34精选ppt35精选ppt

胰腺坏死36精选ppt急性胰腺坏死(A)37精选ppt急性胰腺坏死(B)胰体坏死胰头、尾强化后腹膜残留积液胰尾周围脂肪坏死38精选ppt胰腺坏死与死亡率、并发症Blackbars=complicationswhitebars=mortality.39精选ppt40精选ppthemorrhage(dark)fatnecrosis(chalkywhite)41精选ppt

MicrovascularleakagecausesedemaNecrosisoffatbylipolyticenzymesAcuteinflammatoryreactionProteolyticdestructionofpancreaticsubstanceDestructionofbloodvesselsandinterstitialhemorrhageasaresult

42精选ppt43精选ppt局部并发症-胰腺假性囊肿急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。假性囊肿的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。大多数假性囊肿是无菌的，当继发感染，假性囊肿改称胰腺脓肿。多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。44精选ppt

急性胰腺假性囊肿45精选ppt46精选ppt急性胰腺假性囊肿Atadmission14dayslater47精选ppt48精选ppt

局部并发症-胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形成。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。49精选ppt50精选ppt

器官功能衰竭的诊断标准(国际)休克：收缩压≤90mmHg肺功能衰竭：Pao2

≤60mmHg肾功能衰竭：Cr>177μmol/L.消化道功能衰竭：UGIB>500ml/24hr51精选ppt器官功能衰竭的诊断标准(国内)心血管系统：BP≤90mmHg,HR≤54次/分，或＞130次/分，MAP≤6.5kPa;呼吸系统：呼吸困难，R＞35次/分,PO2≤8.0kPa;肾功能衰竭：尿量＜480ml/24h(20ml/h),Cr≥177μmol/L;肝功能衰竭：血胆红素≥34μmol/L，ALT＞正常值的2倍；52精选ppt器官功能衰竭的诊断标准(国内)脑：神智模糊、谵妄、昏迷；胃肠衰竭：肠麻痹、呕血或黑便，出血量＞1000ml,胃镜见黏膜糜烂、溃疡；凝血系统：DIC或PT＞16s，KPTT＞45s，PLT≤80×109/L，纤维蛋白原＜1.5-2.0g/L53精选pptARDS54精选ppt

急性胰腺炎的鉴别诊断肠系膜缺血或梗死胃、十二指肠溃疡穿孔小肠梗阻胆绞痛下壁心肌梗死宫外孕55精选ppt高淀粉酶血症胰腺疾病ERCP和胆总管结石急性胃肠炎炎症性肠病活动性肝炎和肝硬化糖尿病酮症酸中毒56精选ppt高淀粉酶血症恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。S-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。57精选ppt重症急性胰腺炎的监测下列指标提示病情严重1.循环系统：收缩压<12mmHg,HR>130次/分，有心律失常。2.呼吸系统：PaO2<60mmHg,R>35次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。3.肾功能：尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐明显升高。4.神经系统：意识障碍（胰性恼病）。5.消化系统：腹部膨胀，有血性腹水，弥漫性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。6.生化指标：血糖>11.0mmoi/L;血钙<2.0mmol/L58精选ppt

急性胰腺炎的一般治疗原则

禁食、胃肠减压。控制疼痛--常需麻醉剂。补充液体，维持水、电解质平衡。营养支持--禁食1周以上需EN或TPN59精选pptMAP的处理原则补充液体监测病情变化60精选ppt重症急性胰腺炎的处理原则1.监护2.液体补充3.预防感染4.营养支持5.抑制胰腺分泌和胰酶活性6.预防和治疗肠道衰竭61精选ppt重症急性胰腺炎的处理原则7.内镜治疗8.中医中药9.手术治疗10.其他62精选ppt腹腔间隔室综合征穿刺引流手术减压血液超滤和利尿促进肠蠕动：生大黄、皮硝63精选pptSIRS的处理腹腔灌洗血液滤过细胞因子拮抗剂的应用阻断“二次打击”环节64精选ppt

腹腔灌洗方法在局麻下，取上腹正中线脐与剑突之间置进水管达到小网膜囊平面；在上腹正中线脐与耻骨之间置出水管至膀胱直肠窝。先夹住出水管，1000ml生理盐水由进水管注入，15分钟内完成。完成后夹住进水管，约半小时后开放出水管排出液体。这样循环进行，一般每小时为一循环。一般灌洗期为5-7天。停止灌洗指标：1.灌洗液清澈；2.灌洗液淀粉酶基本消失。65精选ppt

胆源性胰腺炎的治疗有胆道梗阻者，应该急诊手术或早期手术。手术方法首选ERCP+EPT。无条件做内镜治疗时作开腹手术，包括胆囊切除，总胆管切开取石T管引流，根据病情可加作小网膜胰腺引流。无胆道梗阻，行非手术治疗。待病情缓解后，于出院前为病人作胆结石手术，以免出院后复发。66精选ppt急性胆源性胰腺炎内镜治疗急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案轻症ABP一般不推荐在急性发作时行ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切除。67精选pptABP内镜治疗方法ERCP+EST+取石ERCP+EST+取石+ENBDERCP+ENBD68精选pptABP介入治疗指征T≥38℃血清胆红素≥2.2mg/dl胆管扩张≥11mmB超提示胆管结石69精选pptABP介入治疗指征T≥38℃血清胆红素≥2.2mg/dl胆管扩张≥11mmB超提示胆管结石70精选ppt十二指肠乳头结石梗阻71精选ppt72精选ppt内镜治疗ABP疗效缩短平均住院天数死亡率下降并发症发生率降低73精选pptABP胆囊切除术前ERCP有争议，不必常规进行病程中对伴有黄疸、ALP升高、胆道性疼痛的患者可考虑术前行ERCP74精选ppt非胆源性重症急性胰腺炎的治疗首先判断是否感染临床诊断：T>38.5℃,WBC>15109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象限。细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。75精选ppt

非手术治疗-未感染患者禁食胃肠减压抗胰酶药物76精选ppt非手术治疗-未感染患者

补充晶体和胶体及纠正电解质营养支持：TPN和/或EN77精选ppt非手术治疗-未感染患者预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗。78精选ppt

手术治疗-伴感染患者加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗、增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应立即作外科手术治疗。手术方法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者，加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时加作胃、肠造瘘。有胆道感染时作胆总管引流。79精选ppt80精选ppt

全身并发症的处理休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。ARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助呼吸(PEEP)保持Pao2>60mmHg,氧饱和度>90%以上。肾衰-腹膜透析或血液透析。低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次，每天1-3次。高糖血症-血糖>11.0mmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。81精选ppt急性液体积聚80%-85%自行吸收10%-20%发展成假性囊肿或胰腺脓肿急性期无需处理82精选ppt胰腺假性囊肿的处理囊肿＜6cm，无症状，不处理，随访观察；囊肿＜6cm，但出现症状或体积增大，行外引流或内引流囊肿＞6cm，手术或内引流83精选ppt胰腺脓肿的处理高热不退、持续腹痛、上腹部包块；穿刺有脓液存在，细菌或真菌培养阳性；B超和/或CT证实确有脓肿形成立即作手术引流84精选pptSAP的营养支持TPNEN85精选pptTPN配方50%～60%碳水化合物20%～30%脂肪15%～20%蛋白质86精选ppt肠外营养的实施由医师和护士组成专门营养小组全营养混合液(TNA)的配制-3L袋输液途径：周围或中心静