子宫内膜异位症2016

子宫内膜异位症Endometriosis江门市中心医院妇科房昭定义Endometriosis，EMT子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的任何部位激素依赖性疾病，育龄期高发，生育少、生育晚者高发，绝经后萎缩吸收。任何部位种植、侵袭、远处转移，良性！也称为经血逆流学说支持点：经血逆流常见，有内膜细胞存活先天畸形经血排出受阻者好发医源性内膜种植（产后）动物实验成功移植内膜至腹腔通过淋巴或静脉远处异位种植不支持点：经血逆流常有，而内异症不常有病因：异位种植学说体腔上皮化生学说诱导学说遗传因素免疫与炎症因素在位内膜决定论：在位内膜生物学特性是决定因素，局部微环境是影响因素。其它可能病因异位子宫内膜周期性出血周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成在病变区出现紫褐色斑点或小泡大小不等的紫褐色实质性结节或包块基本病理变化不在其位谋其政大体病理：卵巢粘连是与其他出血性囊肿鉴别的临床特征之一微小病灶型卵巢浅表皮层红色、紫蓝色、褐色斑点，小囊。典型病灶型单个或多个巧克力囊肿5-20cm，灰蓝色，固定粘连（破裂-炎症-纤维化）。大体病理：盆腔后部较低处出血点、颗粒样结节，骶韧带增粗，陷凹消失，DIE子宫后壁下段

宫骶韧带直肠子宫陷凹大体病理：盆腔腹膜无色素沉着型（活性更强）色素沉着型（典型病灶）红色火焰样盆腔腹膜子宫内膜异位灶大体病理：宫颈及输卵管宫颈子宫内膜异位症输卵管大体标本：其他部位阑尾横隔肠道膀胱输尿管典型：子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血。镜下找到少量内膜间质细胞可确诊。镜下检查镜下检查镜下检查临床表现和术中所见典型，镜下仅在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据。肉眼正常，镜下发现子宫内膜腺体及间质镜下内异症。异位内膜有周期变化但不同步。极少恶变透明细胞癌、子宫内膜样癌临床表现：疼痛继发性痛经、进行性加重典型、非必需症状严重程度≠病灶大小卵巢子宫内膜异位囊肿破裂剧烈腹痛伴恶心呕吐和肛门坠胀，无腹腔内出血任何部位异位症局部周期性疼痛、出血和肿块肠道内异症腹痛/腹泻/便秘/周期性少量便血/肠梗阻膀胱内异症尿痛/尿频输尿管内异症腰痛/血尿/肾盂积水/继发性肾萎缩手术瘢痕内异症周期性瘢痕处疼痛/深部剧痛包块临床表现：不孕不孕率40%原因卵巢功能异常排卵障碍和黄体功能不全盆腔微环境改变影响精卵结合、运送盆腔粘连影响精卵结合、运送免疫功能异常抗子宫内膜抗体增加，破坏子宫内膜正常代谢和生理功能临床表现：性交不适深部性交痛，月经来潮前最明显多见于直肠子宫陷凹有病灶或局部粘连使子宫后倾固定者。临床表现：月经异常经量增多、经期延长、月经淋漓不尽、经前期点滴出血。原因：卵巢实质性病变、无排卵、黄体功能不全、合并子宫腺肌症、子宫肌瘤等。临床表现总结下腹痛和痛经不孕性交不适月经异常任何部位异位内膜种植生长产生相应症状痛不欲生长月经体征卵巢子宫内膜异位囊肿：粘连肿块，破裂时有腹膜刺激征盆腔内膜异位症：子宫后倾固定，盆底触痛结节累及直肠阴道间隙：后穹隆触痛结节，阴道或看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。囊肿固定结节痛诊断：症状、体征、辅助检查继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛。盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节。诊断：症状、体征、辅助检查超声检查敏感性和特异性均在96%以上，但不能确诊。囊肿圆形或椭圆形，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的光点。血清CA125测定敏感性特异性低，动态监测有助于评估疗效和预防复发。腹腔镜检查确诊内异症的标准方法。1.疑为内异症的不孕症2.不明原因的慢性腹痛及痛经进行性加重3.有症状且血清CA125升高首选腹腔镜鉴别诊断卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多。盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。子宫腺肌病：子宫均匀增大，常与内异症并存。鉴别诊断临床分期ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997）腹腔镜下或剖腹探查手术分期重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度可评估严重程度、选择治疗方案、比较评价疗效、帮助判断预后。不完美的临床分期I期（微小病变）：1～5分；II期（轻度）：6～15分；III期（中度）：16～40分；IV期（重度）：＞40分。虽普遍使用，但对妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测。治疗目的缩减和去除病灶减轻和控制疼痛治疗和促进生育预防和减少复发减瘤去痛，多生少发！治疗方式期待治疗：轻度患者，对症止痛，尽早妊娠。药物治疗：慢性盆腔痛，经期痛经症状明显，有生育要求，无卵巢囊肿形成。手术治疗：药物治疗症状不缓解，局部病变加重，生育功能未恢复，卵巢囊肿较大。手术与药物联合治疗：术前缩小病灶，术后减少复发。药物治疗治疗目的抑制卵巢功能，阻止内异症进展

减少病灶活性，减少粘连形成选择原则确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”尚无标准化方案各种方案疗效基本相同，副作用不同常用药物

NSAID

口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物

GnRH-a促性腺激素释放激素激动剂

孕激素受体拮抗剂六大类四种作用机理NSAID止痛口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受体拮抗剂闭经药物治疗总结假孕疗法假绝经疗法内膜萎缩或蜕膜化，无出血药物治疗：NSAID止痛用法：按需使用，间隔时间≥6h机制：前列腺素合成酶抑制剂。副作用：胃肠道反应，偶有肝肾功能损害；长期应用警惕胃溃疡。吲哚美辛、萘普生、布洛芬NSAID止痛口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受体拮抗剂闭经药物治疗概括假孕疗法假绝经疗法内膜萎缩或蜕膜化，无出血药物治疗：口服避孕药假孕疗法用法：连续服用6个月及以上。机制：高效孕激素和炔雌醇复合制剂，直接作用内膜及负反馈降低垂体促性腺激素，内膜萎缩、抑制排卵。副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常；

40岁以上或有高危因素，警惕血栓。药物治疗：高效孕激素假孕疗法用法：剂量为避孕剂量3-4倍，连用6个月机制：高孕激素性闭经和内膜蜕膜化，负反馈抑制HPO轴。副作用：突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化

道症状、肝功能异常、轻度抑郁。甲羟孕酮30mg/dNSAID止痛口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受体拮抗剂闭经药物治疗概括假孕疗法假绝经疗法内膜萎缩或蜕膜化，无出血机制：雄激素衍生物，抗孕激素、抗雌激素、抗性腺效应，抑制FSH及LH，减少E水平，内膜萎缩。副作用：毛发增多、情绪改变、声音变粗等雄激素样作用，影响脂蛋白代谢，肝损，体重增加。用法：孕三烯酮2.5mg，2～3次/周，6个月

达那唑200mgbid-tid，6个月，副作用大

（痤疮，肝损）。药物疗法：雄激素衍生物假绝经疗法机制：下调垂体功能，导致低雌激素状态，暂时性闭经药物性卵巢切除副作用：潮热/阴道干燥/性欲下降/失眠抑郁，长期应用则有骨质丢失的可能绝经症状用法：亮丙瑞林3.75mg/戈舍瑞林3.6mgiD，q28天，3-6次药物治疗：GnRHa假绝经疗法GnRHa+反向添加治疗反向添加治疗：3-6个月时反向添加雌激素，

“雌激素窗口剂量理论”学说使用不刺激异位内膜生长又不引起围绝经期症状和骨质疏松的雌激素剂量。妊马雌酮0.625mg+甲羟孕酮2mg替勃龙1.25mgqdNSAID止痛口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受体拮抗剂闭经药物治疗概括假孕疗法假绝经疗法内膜萎缩或蜕膜化，无出血药物治疗：孕激素受体拮抗剂米非司酮：强抗孕激素作用，闭经使病灶萎缩。用法：25-100mg，qd副作用轻，无雌激素样影响，无骨质丢失危险，长期疗效有待证实。NSAID止痛口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a孕激素受体拮抗剂闭经药物治疗总结假孕疗法假绝经疗法内膜萎缩或蜕膜化，无出血手术治疗腹腔镜手术是首选的手术方法。保留生育功能手术：切净或破坏可见病灶；保留子宫、一侧或双侧卵巢，复发率40%。保留卵巢功能手术：切除盆腔病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢，复发率5%。根治性手术：切除子宫、双侧附件及盆腔所有病灶，术后如不替代治疗几乎不复发。年龄：年轻尽量保留卵巢功能，年老可根治性手术生育要求：轻症可试行药物治疗；中重症可行保留生育功能手术；不孕患者首选腹腔镜手术症状的严重性：轻症无盆块者可药物；重症可手术既往治疗史：二次卵巢手术需慎重病变范围：范围大可术前药物治疗患者的意愿：知情同意判断与选择预防防止经血逆流，发现并治疗经血潴留药物避孕可降低内异症的发病风险防止医源性异位内膜种植总结不在其位谋其政痛不欲生长月经囊肿固定结节痛确诊需靠腹腔镜有痛无瘤还想生止痛假孕假绝经重症囊肿和不孕手术保育保功能年老可以一刀清切记防止医源性子宫腺肌病Adenomyosis子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。定义流行病学多发生于30~50岁经产妇。15%同时合并内异症。50%合并子宫肌瘤。正常人群中10~47%子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中35%无临床症状。子宫内膜侵入肌层所致。多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎造成子宫内膜基底层损伤，是诱因。高水平雌孕激素刺激可能促进其生长。病因病理弥漫性生长，子宫均匀性增大，球状，一般小于12周肌壁显著增厚而硬，中见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧血液少数局限性生长形成腺肌瘤，与周围肌层无分界与周围肌层无分界子宫肌瘤子宫腺肌症病理肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质异位内膜属基底层不成熟内膜，对雌激素有反应性改变，对孕激素无反应或不敏感异位腺体常呈增生期改变，偶见局部分泌期改变症状及体征症状体征经量过多40~50%经期延长进行性痛经，下腹正中，经前一周至月经结束。15~30%35%患者无典型症状子宫均匀性增大或有局限性隆起结节质硬且有压痛，经期更甚无症状者与肌瘤难区分进行性痛经、月经过多子宫均匀性增大或局限性隆起，质硬且有压痛超声或MRI诊断无根治性的有效药物。症状轻、有生育要求者可试用假绝经疗法。年轻或希望生育的腺肌瘤患者可试行病灶挖除术。症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，行全子宫切除术，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢情况。治疗思考题1．子宫内膜异位症的发病率近年：

A．增高

B．下降

C．无变化

D．明显增高

E．明显下降思考题2．异位子宫内膜可出现在子宫体以外身体的不同部位，其中最常见于：

A．宫骶韧带

B．直肠子宫凹

C．卵巢

D．子宫后壁

E．宫颈思考题3．子宫内膜异位症多发于何年龄妇女：

A．青春期

B．育龄期

C．绝经期

D．绝经前期

E．绝经后期思考题4．子宫内膜异位症的主要病理变化是：

A．异位内膜发生周期性出血

B．周围纤维组织增生

C．粘连形成

D．紫褐色斑点

E．以上都是思考题5．子宫内膜异位症的典型症状是：

A．不孕

B．继发性痛经

C．继发性痛经进行性加重

D．月经失调

E．以上都不是思考题6．子宫内膜异位症患者月经失调是由于：

A．卵巢无排卵

B．黄体功能不足

C．合并子宫腺肌病

D．合并子宫肌瘤

E．以上都