儿童肥胖调查表

儿童肥胖调查表尊敬的家长：我们是***调研团队，此次调查旨在了解青少年的生活习惯状况，分析肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进青少年健康成长，建立健康的生活方式。请依据实际情况填写以下调查表，题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，谢谢您的协助与合作。（选择请打√）（一）孩子基本资料1.学校：年级：2.性别：(1)男(2)女3.年龄：周岁4.身高：cm5.体重：kg（二）父母基本情况1.父亲：身高cm体重kg2.母亲：身高cm体重kg3.父亲文化程度：(1)小学及以下(2)初中(3)高中或中专(4)大专(5)本科(6)研究生及以上母亲文化程度：(1)小学及以下(2)初中(3)高中或中专(4)大专(5)本科(6)研究生及以上4.父亲职业：(1)机关、事业单位管理者(2)私营企业主(3)大中型企业高层管理者（非业主身份）(4)专业技术人员(5)办事人员(6)个体工商户(7)商业服务业员工(8)城市农民工(9)非农业户口的产业工人(10)农村农民工(11)农业劳动者(12)城乡无业、试营业、半失业者母亲职业：(1)机关、事业单位管理者(2)私营企业主(3)大中型企业高层管理者（非业主身份）(4)专业技术人员(5)办事人员(6)个体工商户(7)商业服务业员工(8)城市农民工(9)非农业户口的产业工人(10)农村农民工(11)农业劳动者(12)城乡无业、试营业、半失业者5.家庭月均收入：元（三）孩子出生基本情况1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩(2)早产，较预产期提前天(3)过期产，较预产期延迟天2.孩子出生是否顺产：(1)顺产(2)用催产素或吸引产(3)剖腹产(4)其他3.孩子是否吃过母乳：(1)是(2)否4.出生四个月以前是否完全吃母乳：(1)是(2)否5.婴儿时期多大时断奶：岁月（四）孩子运动习惯情况1.您家孩子喜欢体育运动吗？(1)不喜欢(2)一般(3)喜欢(4)很喜欢2.您家孩子是否有运动习惯？(1)每天2-3次(2)每天1次(3)2-3天1次(4)3一周两次(5)一周一次(6)不运动或很久一次3.您家孩子平均每次体育锻炼的时间？(1)15分钟左右(2)30分钟左右(3)45分钟左右(4)一个小时左右(5)75分钟及以上4.您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）(1)轻度运动（感觉轻松。例：散步、慢走）(2)中度运动（有点出汗、尚未筋疲力竭。例：快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山）(3)激烈运动（有点喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打篮球、激烈游泳）5.您家孩子的体育成绩如何？1.请问您家孩子的成绩如何？是否能告诉我们孩子的平均分数？我们将分为四个等级：优秀（85分及以上），良好（75-85分），一般（65-75分）和差（65分及以下）。2.孩子的娱乐休息情况也是我们需要了解的。首先，您家孩子喜欢看电视吗？如果是，每天看电视的时间有多长？除了周末，您家孩子在周末的时候看电视多少时间？同样地，孩子喜欢玩电脑吗？每天玩电脑的时间有多长？在周末的时候，孩子玩电脑多少时间？孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗？3.孩子的睡眠和活动时间也是很重要的。请问您家孩子一天中睡觉的总时间是多少？一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少？相对应地，一天中用于动态活动的总时间是多少？4.孩子的饮食情况同样需要了解。您家孩子喜欢吃水果吗？如果是，一星期吃水果的频率是怎样的？如果孩子每天都吃水果，每天平均吃几种？如果不是每天都吃，一周平均吃几种？同样地，您家孩子喜欢吃蔬菜吗？一星期吃蔬菜的频率是怎样的？如果孩子每天都吃蔬菜，每天平均吃几种？如果不是每天都吃蔬菜，一周平均吃几