恶性心律失常急诊处理

恶性心律失常的急诊处理

Treatmentformalignantarrhythmia南方医科大学第三附属医院周滔2012-10-20

广州恶性心律失常定义：通常是指致命性心律失常，该心律失常可能在短时间内引起血流动力学紊乱，导致猝死，严重危害身体健康。危害包含两方面的内容：心律失常本身的特点器质性心脏疾病恶性心律失常的分类频率≥230bpm的单形性室速心室率逐渐加速的室速，有发展成心室扑动（或）颤动的趋势室性心动过速伴血流动力学紊乱出现休克或左心衰多形性室速，发作时伴有晕厥特发性心室扑动或心室颤动唐其柱，等.中国心脏起搏与心电生理杂志,1998,1:6-7急性心肌梗死与恶性心律失常

AcuteMyocardialInfarctionandMalignantArrhythmias缺血性λ波尖端扭转性室速胸痛发作2h初发胸痛时LAD恶性心律失常治疗原则原发疾病的治疗----恶性心律失常治疗的关键

----改善心肌缺血

----纠正心力衰竭诱发因素的解除

----纠正电解质紊乱或酸碱平衡失调

----停用致心律失常的药物终止心律失常改善血流动力学状态抗心律失常药物

Anti-arrhythmiaagentsVaughanWilliams分类法类别机制药物

I阻断快钠通道利多卡因、美西律、心律平II阻断β受体倍他乐克III阻断钾通道胺碘酮、索他洛尔IV阻断钙通道维拉帕米，地尔硫卓

Overall,theavailableantiarrhythmicdrugsotherthanbetablockersshouldnotbeusedasprimarytherapyinthemanagementofventriculararrhythmiasandthepreventionofSCD.Theefficacyofnon–beta-blockerantiarrhythmic

drugsisequivocalatbest,andeachdrughassignificantpotentialforadverseeventsincludingproarrhythmia.

总体来说，目前抗心律失常药物除β受体阻滞剂外均不能作为治疗室性心律失常和心脏性猝死的一线用药。这些非β受体阻滞剂药物的具体疗效特别是远期效果存在不确定性，而且每种药物均有明显的潜在的副作用，包括致心律失常等抗心律失常药物在恶性心律失常的作用

EfficacyofantiarrhythmicagentsinmalignantarrhythmiaZipes,etal.JACC,2006;48:e247-347β受体阻滞剂是目前唯一被证实可降低心源性猝死的药物抑制交感兴奋稳定心电活动提高室颤阈值抗心律失常作用抗心肌缺血抗高血压作用《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》.

中华心血管病杂志，2009,37(3):195-209室性心律失常风暴—Electricalstorm

定义：目前尚无统一的定义

ICD一级预防交感风暴发生率约4%，二级预防发生率10~28%

ES诱发因素：电解质紊乱、酸碱平衡失调、肾功能不全、感染、心肌缺血等

ES发生机制：ICD对心肌的损伤，ICD放电的致痛性和交感神经激活以及心肌缺血等StuberT,etal.PacingClin

Electrophysiol2005;28:702–7.

BrigadeauF,etal.EurHeartJ2006;27:700–7.

AryaA,etal.AmJCardiol2006;97:389–92.ICD植入后电风暴程控资料ICD植入后电风暴程控资料β受体阻滞剂在交感风暴中静脉应用艾司洛尔：300~500mg/Kg负荷剂量（1min内），

25~50mg/Kg/min剂量维持；如有必要，以5~10min为一周期，逐渐增大剂量达到

250mg/Kg/min极限维持剂量。美托洛尔：5mg初始剂量快速静脉推注，如有必要，以2min为一周期，逐渐加量至15mg的足量，

10min后口服50mg/6hr，维持量100mg，BidNademaneeK，etal.Circulation,2000,102:742-747

Amiodaronehasaspectrumofactionsthatincludesblockofpotassiumrepolarizationcurrentsthatcaninhibitorterminateventriculararrhythmiasbyincreasingthewavelengthforreentry.Theoveralllong-termsurvivalbenefitfromamiodaroneiscontroversial,withmoststudiesshowingnoclearadvantageoverplacebo.Afewstudiesandonemeta-analysisofseverallargestudieshaveshownreductioninSCDusingamiodaroneforLVdysfunctionduetopriorMIandnonischemicDCM.

胺碘酮通过阻断复极钾离子通道等作用机制抑制或终止室性心律失常。但是大多数研究发现与安慰剂相比，胺碘酮并没有明显的优势，其总体长期生存受益存在争议。仅有部分研究和一项荟萃分析显示胺碘酮可以降低非缺血性心肌病和心梗引起左室功能不全患者的猝死。胺碘酮在恶性心律失常的作用

EfficacyofAmiodaroneagentsinmalignantarrhythmiaZipes,etal.JACC,2006;48:e247-347轻度阻断钠通道(I类作用)：与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲活力小，使其从失活态恢复显著延长。阻断钾通道(III类作用)：同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流IKs，IKr，阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur

）和内向整流钾电流（IK1

）阻断L型钙通道(IV类作用)：抑制早期后除极和延迟后除极非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮在恶性心律失常的作用胺碘酮是以III类抗心律失常药物为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼有I、II、IV类抗心律失常药物的电生理作用。推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴6h，以后0.5mg/min静滴维持。心律失常复发者，追加

150mg/次，24h内追加不超过6~8次负荷剂量＞

200mg/d者，低血压多见通常静脉维持用药3~4天，最长可持续数周药液浓度＞2mg/ml(5%葡萄糖液)宜选用大静脉，以免发生静脉炎（发生率＜3%）胺碘酮在恶性心律失常的用法胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008).中华心血管病杂志.2008,36(9):769-777肺纤维化：起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续用药后3~12个月出现。最早表现为咳嗽甲状腺功能异常消化系统：恶心、食欲下降、便秘，甚至肝炎、肝硬化皮肤和神经系统异常胺碘酮的不良反应胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008).中华心血管病杂志.2008,36(9):769-777心律平在恶性心律失常的用法1~1.5mg/Kg或70mg加入5%葡萄糖稀释，10min内缓慢推注完，必要时10-20min重复一次，总量不超过210mg；起效后改为静脉滴注，滴速为0.5~1.0mg/Kg维持，极量900mg老年或明显心肌损伤，应用心律平应小心，增加剂量要慎重；QRS明显增宽、二或三度房室阻滞禁用必须高度警惕其负性肌力作用

心脏骤停药物应用

DrugsforcardiacarrestIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIII

Amiodaroneisthefirst-lineantiarrhythmicagentgivenduringcardiacarrestbecauseithasbeenclinicallydemonstratedtoimprovetherateofROSCandhospitaladmissioninadultswithrefractoryVF/pulselessVT.A

胺碘酮可用于对CPR、除颤或加压素无效的VT/VF。但随机对照研究证实低剂量并不改善预后，大剂量可能增加死亡率O'ConnorRE,etal.Circulation.2010;122:s729-s767IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIIIB

利多卡因可作为胺碘酮的替代品。但与胺碘酮相比较，并不改善自主循环恢复率和住院率IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIIIB

硫酸镁仅用于长QT间期相关的尖端扭转性室速心脏骤停药物应用

Drugsforcardiacarrest心脏骤停药物应用

DrugsforcardiacarrestIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIII

Amiodaroneisthefirst-lineantiarrhythmicagentgivenduringcardiacarrestbecauseithasbeenclinicallydemonstratedtoimprovetherateofROSCandhospitaladmissioninadultswithrefractoryVF/pulselessVT.A

胺碘酮可用于对CPR、除颤或加压素无效的VT/VF。但随机对照研究证实低剂量并不改善预后，大剂量可能增加死亡率O'ConnorRE,etal.Circulation.2010;122:s729-s767IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIIIB

利多卡因可作为胺碘酮的替代品。但与胺碘酮相比较，并不改善自主循环恢复率和住院率IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIIIB

硫酸镁仅用于长QT间期相关的尖端扭转性室速心脏骤停药物应用

Drugsforcardiacarrest

心脏骤停时胺碘酮使用方法2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10－15

分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤

心脏骤停时胺碘酮使用方法2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10－15

分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤心脏骤停药物应用

DrugsforcardiacarrestO'ConnorRE,etal.Circulation.2010;122:s729-s767IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIIIB

不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIIIC

腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。应用前提是心律规则心脏骤停药物应用

DrugsforcardiacarrestO'ConnorRE,etal.Circulation.2010;122:s729-s767IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIIIB

不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIIIC

腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。应用前提是心律规则尖端扭转性室速（torsadesdepointes）发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，围绕等位线连续旋转，频率200~250bpmTdp的预警心电图QT间期显著延长：QT间期延长主要是由于T波终末部分（从T波波峰至T波终末，Tpeak-Tend）时限延长所致T-U波畸形：T波畸形主要是T波形态的改变，包括T波低平、双向T波、明显T波与U波融合、T波下降支斜率减低时限延长，上述这些改变使T波的终末非常难以判定肉眼可见的T波电交替Tdp的预警心电图尖端扭转性室速（torsadesdepointes）先天性：LQTs电解质紊乱：低钾、低镁血症药物所致：抗心律失常药物、吩噻嗪、三环类抗抑郁药、大环内酯类颅内病变心动过缓：三度房室阻滞尖端扭转性室速（torsadesdepointes）25%硫酸镁8ml稀释成40ml静推，8mg/min静脉滴注加快心室率：异丙肾上腺素、阿托品、心室起搏纠正引起QT间期延长的一切因素：药物、电解质紊乱等IA、III类药物不宜使用β受体阻滞剂、ICD预激综合征合并房颤或房扑预激综合征合并房颤或房扑窦性心律心房颤动Af+WPW电复律：出现晕厥、血压低等血流动力学障碍禁用缩短旁道不应期药物：洋地黄、利多卡因、维拉帕米选择延长旁道不应期药物：心律平、胺碘酮射频消融治疗预激综合征合并房颤或房扑间歇性高度房室阻滞具有一定的隐蔽性症状相对持续性高度房室阻滞要严重有无高钾、心肌梗死、药物作用等诱因？起搏治疗间歇性高度房室阻滞EurHeartJ.2008Oct;29(19):2388-442IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIIIC心衰并发房颤出现血流动力学不稳定时，应立即电复律，同时考虑防止血栓栓塞：

如房颤发生＞48h或无法知晓，需静脉使用肝素，亦可用低分子肝素皮下注射替代，必要时可考虑经食道心脏超声检查IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIIIC对于心衰或左室功能下降的房颤患者，仅限于用胺碘酮进行转复且维持窦律Managementofpatientswithheartfailure

andatrialfibrillationEurHeartJ.2008Oct;29(19):2388-442IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbII