临床医学右美托咪定在ICU的临床应用

重症医学科

於江泉

江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院右美托咪定在ICU的临床应用镇静镇痛必要性！Hey!IThinkhejustmoved!Addonemore!1．自身疾病--病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床3．对未来的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……

4．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……镇静镇痛必要性！影响睡眠的ICU因素记录生命体征静脉切开术噪声诊断检测护理干预光线给药AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:1155–1162.ICU患者回顾性调查噪音

医护操作(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)没有哪个地方比ICU更恐怖了！再也不想到ICU了！过度镇静的危害昏睡不醒呼吸抑制、撤机困难麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制深静脉血栓形成杰克逊死于丙泊酚?!

如何安全有效地进行镇静治疗

无监测不镇静理想的ICU镇静药物起效决,镇静作用强镇静程度易控制对呼吸循环功能影响小与其他药物无明显的相互干扰作用消除方式不依赖于肝、肾具有多种体内代谢途径消除半衰期短、不蓄积价格低康最小的不良反应、后遗效应小兼有镇痛、抗谵妄的效应目前尚无药物能符合以上所有要求！CritCareMed2013;41:263–306右美托咪定(dexmedetomidine)OrionPharma（芬兰）公司和Abott（美国）公司合作研制开发1999年12月27日首次在美国上市与广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织α2AR结合脑内α2AR最密集的区域在脑干的蓝斑蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的α2AR,而产生镇静-催眠，引发并维持自然非动眼睡眠生理作用Alpha-2受体激动剂可乐定选择性2:1

200:1三室药代动力学模型t1/210mint1/28hrs口服，贴片和硬膜外抗高血压辅助镇痛右美托咪定选择性2:1

1620:1三室药代动力学模型t1/26mint1/22hrs静脉制剂镇静－镇痛与拟GABA药物的差别Dexmedetomidine作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠自然睡眠的潜在优势睡眠剥夺（sleepdeprivation，SD）各种原因引起的睡眠丢失状态，引起多种功能异常：认知功能情绪学习记忆免疫功能等自然睡眠有助于复元与修整

保持觉醒系统活性镇静的优势合作对医护人员有回应镇痛剂需要量物理治疗有助于评估系统功能呼吸系统神经系统隔绝感减轻维持镇静同时能够被唤醒

KressetalNEJM,2000DexmedetomidinevsMidazolamProspective,double-blind,randomizedtrial68centersin5countriesbetweenMarch2005andAugust2007375ICUpatientswithmechanicalventilationmorethan24hsAssessedusingRASS(−2to1)0.8µg/kg/hfordexmedetomidine0.06mg/kg/hformidazolamopen-labelmidazolambolusdosesof0.01to0.05mg/kgat10-to15-minuteJAMA,2009，301（5）DexmedetomidinevsMidazolamJAMA,2009，301（5）DexmedetomidinevsMidazolam/Propofol

Design,Setting,andPatientsrandomized,doubleblindtrialscarriedoutfrom2007to2010TheMIDEXtrialcomparedmidazolamwithdexmedetomidineinICUsof44centersin9EuropeancountriesthePRODEXtrialcomparedpropofolwithdexmedetomidinein31centersin6Europeancountriesand2centersinRussiaJAMA,2012,307(11)DexmedetomidinevsMidazolam/PropofolJAMA,2012,307(11)DexmedetomidinevsMidazolam/Propofol

JAMA,2012,307(11)Dexmedetomidinevs其它镇静药物IntensiveCareMed(2010)36:926–939Dexmedetomidinevs其它镇静药物IntensiveCareMed(2010)36:926–939Dexmedetomidinevs其它镇静药物IntensiveCareMed(2010)36:926–939右美托咪定对呼吸的影响10名健康男性(20–27yr)持续静脉输注右美托咪定使血浆浓度达0.5,0.8,1.2,2.0,3.2,5.0,and8.0ng/ml（正常血药浓度5-10倍）并维持40minAnesthesiology,2000，93（2）：382-94右美托咪定扩张支气管5只狗麻醉、气管插管机械通气组胺吸入高分辨率CT测量气道管腔面积右美托咪定(0.5ug/kg)静脉或者吸入Anesthesiology2004;100（2）:359-63右美托咪定扩张支气管Anesthesiology2004;100（2）:359-635只狗麻醉、气管插管机械通气组胺吸入高分辨率CT测量气道管腔面积右美托咪定(0.5ug/kg)静脉或者吸入右美托咪定扩张支气管Takasaki等报道将右美托咪定用于重症哮喘且不耐受无创正压通气的患者负荷剂量为3ug/kg/h，10min后以02-0.7ug/kg/h维持Ramsay评分达到2-3级,镇静前后患者PaCO2无明显差异且明显改善人机对抗和呼吸衰竭症状经治疗后成功脱机JAnesth(2009)23:147–150右美托咪定对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻右美托咪定对循环的影响出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前

2B和突触后

1受体第二相：典型的突触前

2受体激动

血压下降心率减慢肾上腺素能受体a1b1平滑肌（血管）突触前a2b2舒张收缩抑制NE释放心脏HRCO平滑肌（支气管）

2肾上腺素能受体调节神经递质的释放激活后抑制去甲肾上腺素的释放调节交感神经反应“负反馈环”神经介质去甲肾上腺素与

2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流

2

肾上腺素能受体分成三个亚型

2A：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞

2B

：血管收缩、抗寒战和利尿

2C

：学习和惊吓反应各亚型均广泛分布于中枢神经系统产生多种生物学效应

2肾上腺素能受体镇痛也很重要！Dexmedetomidine减少镇痛药物用量JAMA,2009，301（5）Fig1AlfentanilrequirementsforpatientsreceivingdexmedetomidineandpropofolwhilstmechanicallyventilatedintheICU.Median,IQRandextremesareshown.VennRM,andGroundsRMBr.J.Anaesth.2001;87:684-690Dexmedetomidine减少镇痛药物用量20个成年患者术后随机分成右美托咪定组或丙泊酚组同时使用Ramsay和bispectralindex(BIS)进行镇静效果评价Dexmedetomidine减减轻阿片药物戒断症状TheAnnalsofPharmacotherapy，2009，43Dexmedetomidine可能兼有抗谵妄效应JAMA,2009，301（5）Psychosomatics,2009,50:3Dexmedetomidine可能兼有抗谵妄效应Psychosomatics,2009,50:3Dexmedetomidine可能兼有抗谵妄效应WesuggestthatinadultICUpatientswithdeliriumunrelatedtoalcoholorbenzodiazepinewithdrawal,continuousIVinfusionsofdexmedetomidineratherthanbenzodiazepineinfusionsbeadministeredforsedationinordertoreducethedurationofdeliriuminthesepatients(+2B).费用问题CritCareMed2010,38(2)CritCareMed2013;41:263–306用法说明右美托咪定（艾贝宁）200ug/支配制成50ml混合溶（4ug/ml）假设患者体重Akg，泵入速率ml/h右美托咪定用药量为0.4ug/kg/h4ugmlXmlkgX1=

10h0.4ug/kg/hA