医学诊疗学临床血液学检测骨髓检查专题课件

诊疗学临床血液学检测骨髓检查小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血）进一步检查：①网积红细胞的计数②血清铁、血清总铁结合力，转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白③必要时骨髓穿刺作骨髓涂片检查（骨髓铁染色）进行确诊④明确贫血的病因或找到原发病症：粪便潜血实验、尿常规检查、血液肝肾功能检查、生化或免疫学实验、胃肠道X线检查、胃镜检查等，以确定造成缺铁性贫血的病因。

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骨髓检查Bone–marrowexamining

第三节血细胞形态特征

第五节常见血液病的血液学特征9/1/20233

骨髓是人体的造血组织，骨髓细胞是主要发育过程中的血细胞。研究血细胞数量和形态的变化，有助于了解骨髓造血功能及其病理变化，因此对血液病的诊断和治疗有十分重要的意义。但必须与其他临床资料结合综合分析，才能作出正确的结论。概述9/1/20234

普通光学显微镜位相显微镜荧光显微镜透射及扫描电子显微镜目前研究血细胞形态的方法有多种骨髓细胞形态检查方法

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今重点介绍在光学显微镜下，通过瑞氏染色法了解血细胞形态特点及常见血液病的形态学改变，以及细胞化学染色的临床应用做简要介绍。9/1/202361、诊断造血系统疾病

骨髓细胞学检查是目前对造血系统疾病诊断最有价值的检查方法，如对各型白血病、多发性骨髓瘤、再障、巨幼贫等均有直接的诊断作用，在疾病的治疗过程中，动态观察骨髓变化，有利于分析疗效和估计预后。2、诊断其它非造血系统疾病

如疟疾、黑热病、高雪氏病、尼曼－匹克病、转移性肿瘤等。临床应用

9/1/202379/1/202383、凡临床上遇到原因不明的发热、恶病质、原因不明的肝、脾、淋巴结肿大，外周血中出现幼稚细胞以及血细胞单项或多项原因不明的减少或增多，均可作骨髓细胞学检查帮助诊断。4、骨髓穿刺虽然创面不大，但血友病患者不宜作此项检查。

9/1/20239第三节血细胞形态特征

一、血细胞发育过程中形态演变的一般规律（了解）二、血细胞的正常形态学特征三、血细胞的细胞化学染色（熟悉）四、细胞免疫分型五、细胞遗传学分析9/1/2023109/1/202311一血细胞发育规律：1、细胞体积：由大变小。但巨核系细胞体积通常由小变大，早幼粒细胞较原粒细胞稍大。形态变化，巨核细胞、单核细胞、浆细胞由圆形或椭圆形变为不规则形。2、细胞质：①量：由少逐渐增多，但淋巴细胞变化不大；②颜色：由深蓝变浅蓝、甚至淡红，红细胞系最终变为橘红色；③颗粒：从无颗粒（原始细胞）到嗜天青颗粒（早幼粒细胞）到特异性颗粒（中性、嗜酸性、嗜碱性颗粒），但红细胞胞质内一般无颗粒。9/1/2023123、细胞核：①大小：由大变小，由规则变不规则，有的分叶，但巨核细胞核由小变大，红细胞系核变小，核形规则而最终消失。②染色质：由细致疏松逐渐变为粗糙紧密，着色由浅变深。③核仁：由有到无，经清晰到模糊到消失。④核膜：由不明显到明显。4、核浆比例：由大变小，即由核大质少到核小质多。巨核细胞则相反。9/1/202313三、血细胞化学染色是以细胞形态学为基础，根据化学反应原理，将骨髓涂片按一定程序染色，然后在显微镜下观察细胞化学成分及其变化的一项检查方法。各种类型血细胞中的化学成分、含量及其分布不尽相同，在病理情况下也可发生改变。因此细胞化学染色有助于了解各种血细胞的化学组成及病理生理改变，可用作血细胞类型的鉴别，以及对某些血液病的诊断和鉴别诊断、疗效观察、发病机制探讨等有一定价值。9/1/202314（一）过氧化酶染色（POX）（二）苏丹黑B染色（三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）

（四）酸性磷酸酶染色（ACP）（五）氯化醋酸AS-D酚酯酶染色（六）a—醋酸萘酚酯酶染色（NSE）（七）糖原染色（PAS）（八）铁染色9/1/202315（一）过氧化物酶染色（POX）：粒细胞及分化较好的单核细胞胞浆内的POX能分解H2O2，产生新生态氧使联苯胺氧化，与亚硝基铁氰化钠结合成蓝黑色颗粒，定位于酶活性的胞浆内。结果：粒细胞(+)；单核细胞(±)；淋巴细胞(–)9/1/202316临床意义：主要用于急性白血病类型的鉴别诊断。急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应；急性单核细胞白血病时呈弱阳性或阴性反应；急性淋巴细胞白血病呈阴性反应。POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价值。9/1/202317

成熟阶段中性粒细胞内的AKP在PH9.4-9.6缓冲液中能水解基质液中的α-磷酸萘酚钠，产生α-萘酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性处。

（三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）：阳性程度：-胞浆中无紫黑色颗粒+胞浆中有一层棕黑色不透明或局限地方有紫黑色颗粒++胞浆中颗粒占胞浆1/2或遍布整个胞浆，但较疏松+++胞浆中颗粒占3/4，颗粒染色浓++++仅见核影，其余均是黑色9/1/202318碱性磷酸酶主要分布在成熟阶段的中性粒细胞（分叶核、杆状核），其他血细胞均呈阴性反应。阳性反应为胞质中出现灰色到棕黑色颗粒。血涂片染色后，观察血片100个成熟中性粒细胞，阳性反应细胞所占百分率即为阳性率；对所有阳性反应细胞逐个按反应强度分级，将各级所占的百分率乘以级数，然后相加，即为积分数值。参考值：成人阳性率：10～40%积分值40～80分。9/1/202319AKP积分的计算积分：-——0分举例：细胞数积分+——1分55*0——0++——2分55*1——5+++——3分1010*2——20++++——4分2020*3——606060*4——240

——————————计算阳性细胞的阳性率和总积分100个细胞AKP积分总分为325参考范围：40~80分9/1/202320【临床意义】病理情况下：1、急性化脓菌感染时活性增高，病毒感染时活性略低或正常。2、慢粒活性明显减低，积分常为0。类白血病时活性极度增高。3、急粒时积分值减低，急淋时积分多增高，急单时正常或减低。4、再障时活性增高，PNH时活性减低。5、其他。9/1/202321（六）a—醋酸萘酚酯酶染色：原理：

a—醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶（NSE），能将基质液中的a—醋酸萘酚酯水解，产生a—萘酚，再与重氮染料偶联，形成不溶性的有色沉淀，定位于胞质内。结果：胞质中出现有色沉淀者（灰黑色或棕黑色）为阳性反应。9/1/202322同时结合氟化钠抑制试验，对急单诊断更有价值。单核细胞内含有较多的非特异脂酶，粒细胞含有少量，淋巴细胞没有。急单呈强（+）；急粒弱（+）或（-）；急淋（－）用于急白类型的鉴别。9/1/202323急性单核细胞白血病骨髓象NSE染色（＋）

急性粒细胞白血病+NaF+NaF9/1/202324（七）糖原染色（PAS）：原理：

过碘酸是一种氧化剂，能使细胞内糖原氧化产生醛基。醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色化合物，定位于胞质内。糖元是细胞代谢时能量的来源，糖元在粒系中，原粒（－），早幼粒以下阶段为（+），单核及淋巴细胞亦有少量，幼红细胞和红细胞均呈阴性。结果：胞质中出现红色者为阳性反应。阳性反应物可呈颗粒状、小块状或弥漫均匀红色。原始淋巴细胞阳性反应结块,原始单核细胞阳性反应呈弥散状，糖元染色有助于急性白血病类型。9/1/202325临床意义：红血病、红白血病时幼红细胞呈强阳性反应。鉴别诊断：㈠急粒，原粒细胞呈阴性反应或弱阳性反应，阳性反应物质为细颗粒状或均匀淡红色。㈡急淋，原淋或幼淋细胞常呈阳性反应，阳性反应物质呈粗颗粒状或块状。㈢急单，原单核细胞大多呈阳性反应，呈弥漫均匀红色或细颗粒状。9/1/202326细胞化学：

常见白血病细胞化学特点急淋急粒急单

POX-+-+++-or+PAS+,块状或-or+-or+

颗粒状弥漫淡红色弥漫淡红色

NSE--or++

不被NaF抑制能被NaF抑制

NAP增加减少或-正常或减低9/1/202327（八）铁染色原理：人体内的铁有一定量以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于骨髓中的单核-吞噬细胞胞质内，幼红细胞的胞质内也含有含铁血黄素。这些铁在酸化的低铁氰化钾溶液中发应，生成蓝色的铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位。9/1/202328正常时铁缺乏时9/1/202329细胞外铁＋细胞外铁＋＋细胞外铁＋＋＋细胞外铁＋＋＋＋结果：细胞外铁：正常骨髓中有一定量的铁，以含铁血黄素形式储存，用以合成血红蛋白，这种储存的铁称细胞外铁。阳性反应为骨髓小粒上见到浅蓝绿色均匀的无形物质，或呈蓝色或深蓝色的小珠状、粗颗粒状或蓝黑色的小块物质。9/1/202330细胞内铁：正常幼红细胞的细胞核周围可见到1-5个呈蓝色的细小铁颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞为铁粒幼细胞。如含粗大深染的铁粒在10个以上，并环绕细胞核排列超过核周径2/3以上者，称为环状铁粒幼细胞。铁粒幼红细胞的各种形态环形铁粒幼红细胞的各种形态9/1/202331正常值：外铁1＋～2＋。内铁20～90%，平均65%。临床意义：①缺铁性贫血：细胞外铁呈“－”。铁粒幼细胞百分率<15%，甚至为0。②非缺铁性贫血：细胞外铁多增加，常＞3＋～4＋。③铁粒幼细胞性贫血：内铁增多，环状铁粒幼细胞百分率＞15%。④骨髓增生异常综合征中，难治性贫血伴铁粒幼细胞增多者，内铁增多，环状铁粒幼细胞百分率＞15%。9/1/202332第五节常见血液病的血液学特征

一、贫血

（一）缺铁性贫血（二）溶血性贫血（三）巨幼红细胞性贫血（四）再生障碍性贫血二、白血病（一）急性白血病（二）慢性白血病三、骨髓异常增生综合症（MDS）四、多发性骨髓瘤（MM）9/1/202333正常骨髓象1.增生活跃2.粒红比正常（2－4/1）3.粒系(约40－60％)、红系(约20％)：增生良好、各阶段比例适当，细胞形态无明显异常4.巨核细胞:易见、产板巨多见5.淋巴（约20％）、单核（约4％）6.可见少量非造血细胞7.无特殊细胞及寄生虫9/1/202334判断骨髓增生度在低倍镜下观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例，骨髓增生程度通常采用五级分级法。

红细胞：有核细胞病因增生极度活跃1：1白血病增生明显活跃10：1增生性贫血、白血病增生活跃20：1正常人、某些贫血增生减低50：1再生障碍性贫血（慢性型）增生极度减低200：1再生障碍性贫血（急性型）9/1/202335有核细胞：成熟红细胞1：1增生极度活跃9/1/202336有核细胞：成熟红细胞1：10增生明显活跃

9/1/202337有核细胞：成熟红细胞1：20增生活跃9/1/202338有核细胞：成熟红细胞1：50增生明显减低

9/1/202339有核细胞：成熟红细胞1：200增生极度减低9/1/202340增生极度低下增生低下增生极度活跃增生明显活跃增生活跃9/1/202341一、贫血贫血：指单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及（或）血细胞比容低于参考值低限。9/1/202342（一）按照病因和发病机制造血不良性贫血、溶血性贫血及失血性贫血

（二）按照细胞形态特点

大细胞性、正常细胞性、小细胞及小细胞低色素性。（三）按照骨髓增生情况

增生性贫血：包括缺铁性贫血、溶血性贫血及急性失血性贫血。巨幼细胞性贫血为特殊类型的增生性贫血。增生不良性贫血：主要为再生障碍性贫血。贫血的分类9/1/202343（一）缺铁性贫血

缺铁性贫血是指体内赖以合成血红蛋白的功能性铁缺乏引起的一种小细胞低色素性贪血。血象：1、红细胞、血红蛋白减少，以血红蛋白减少更明显。2、中度以上贫血时，红细胞呈现大小不均，以小者多，中央浅染区扩大。易见有核红细胞，染色质小体，卡—波氏环红细胞。3、网织红细胞记数轻度增多或正常。4、白细胞记数和分类记数一般正常。血小板记数一般正常。Irondeficiencyanemia(IDA)9/1/202344低倍镜下缺铁性贫血的红细胞形态高倍镜下缺铁性贫血的红细胞形态9/1/202345骨髓象：1、骨髓增生明显活跃或活跃。2、红细胞系统增生活跃，幼红细胞>30%，粒红细胞比例下降。红系以中、晚幼红细胞为主，贫血严重时，中幼红细胞较晚幼红细胞更多。3、贫血较轻时，幼红细胞形态无明显异常。中度以上贫血时，细胞体积减少，胞质量少，着色偏嗜碱性。有时细胞边缘可见不规则突起，核畸形，晚幼红细胞的核固缩呈小而致密的紫黑色“炭核”。成熟红细胞形态的变化同血象。4、粒细胞系相对减少，各阶段比例、形态大致正常。5、巨核细胞系正常。9/1/202346缺铁性贫血9/1/2023479/1/202348（二）溶血性贫血

溶血性贫血（hemolyticanemia）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损血象：1、红细胞、血红蛋白减少，两者平行下降。2、红细胞大小不均，易见有核红细胞，染色质小体，卡—波氏环、嗜多色性红细胞。原因不同，有时出现球形细胞、靶细胞、红细胞碎片。3、网织红细胞明显增多，绝对值84×109/L以上。4、急性溶血时白细胞和血小板记数增多。并有中性粒细胞核左移。9/1/202349溶血性贫血时网织红细胞增多9/1/202350骨髓象：1、骨髓增生明显活跃或活跃。2、以红系增生为主，幼红细胞>30%，粒红比降低或倒置。各阶段幼红细胞增多，以中幼、晚幼红细胞增多为主，核分裂型幼红细胞多见。成熟红细胞同血象。3、粒系相对减少，各个阶段比例、形态大致正常。4、巨核细胞、血小板正常。9/1/202351（三）巨幼红细胞性贫血(Megaloblasticanemia)

是由于叶酸及（或）维生素B12缺乏使DNA合成障碍所引起的一组贫血。血象：1、血红蛋白、红细胞减少。红细胞数下降明显。2、红细胞大小不等，易见椭圆形巨红细胞，并可见有核红细胞，嗜多色性红细胞、染色质小体，卡—波氏环、点彩红细胞。3、网织红细胞正常或略增加。4、白细胞正常或轻度减少，中性粒细胞分叶过多，偶见少数幼稚巨粒细胞。5、血小板计数减少，可见巨大血小板。9/1/202352骨髓象：1、增生明显活跃或活跃。2、红细胞系统明显增生，幼红细胞常在40%～50%、体积大、浆量多，染色质疏松出现晚浆幼核、分裂型细胞多见。成熟红细胞同血象。3、粒系相对减少，各阶段比例正常，体积大。4、巨核细胞、血小板大致正常或略增加，细胞体积大，核分叶过多。9/1/202353（四）再生障碍性贫血

是由于多种原因所致骨髓造血干细胞减少和（或）功能异常，导致红细胞、粒细胞和血小板生成减少的一组综合征。主要表现为贫血、感染和出血。临床及血液学特点可分急、慢性。9/1/202354血象：1、血红蛋白、红细胞减少，平行下降。2、白细胞减少，淋巴细胞相对增多，中性粒细胞分叶过多，出现核右移。3、血小板减少。4、网织红细胞明显减少，绝对值<15×109/L。5、红细胞形态正常。9/1/202355骨髓象：1、骨髓增生低下或极度低下。2、红、粒两系细胞减少。红细胞同血象。3、淋巴相对增多，可达80%以上。4、粒/红正常。5、巨核细胞、血小板减少。6、非造血细胞（浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞）增多。9/1/2023569/1/202357

急性再障多部位骨髓增生重度减低，粒系、红系及巨核细胞明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。

9/1/202358慢性再障多部位骨髓增生减低，可出现骨髓呈灶性增生，可见脂肪增多。粒系、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显示造血组织均匀减少。9/1/202359

白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并可浸润和破坏其它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。Leukemia二、白血病

9/1/2023609/1/202361急性白血病：病程短<6个月，主要为分化差的原始细胞。

Leukemia

根据其白细胞增生类型不同而分为粒、淋、单、红白血病、巨核细胞白血病。

按FAB协作组提出分为两大类ALL与ANLL，ANLL又分为M0、M1-M7型，ALL又分L1、L2、L3三种亚型。白血病根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性

9/1/2023621.急性白血病血象：1、血红蛋白、红细胞中度或重度减少，呈正细胞正色素性贫血。2、白细胞计数不定：白细胞增多者，多数在10～50×109／L之间，超过100×109／L少见，也有白细胞计数在正常范围或减少。分类计数，表现为粒、淋或单核中的某一系细胞大量增殖，大部分为中间型幼稚细胞，少数为成熟细胞。周围血原始及幼稚细胞也可极少或缺如。3、血小板减少。9/1/202363骨髓象：1、骨髓增生明显活跃或极度活跃。2、以某种白血病细胞异常增多，以原始加幼稚细胞增多≥30%有核细胞。3、其他系统细胞受抑制。4、分裂型、退化细胞增多。急淋可见到篮细胞，急粒急单可见到Auer小体，急性红白血病可见到幼红细胞巨幼样变。5、巨核细胞、血小板减少。6、红细胞同血象。9/1/202364ALL分3个亚型：L1型：以小细胞为主，大小较一致。L2型：以大细胞为主，细胞大小不均。L3型：以大细胞为主，大小较一致。9/1/202365

以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有1~2个小核仁。胞质量少。Leukemia急性淋巴细胞性白血病-L1型

ALL-L1

9/1/202366ALL-L19/1/202367

以大细胞为主，细胞大小不均。核形不规则，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。Leukemia急性淋巴细胞性白血病-L2型

ALL-L2

9/1/202368ALL-L29/1/202369Leukemia

以大细胞为主，细胞较一致。胞质中有大量空泡，余同ALL-L2急性淋巴细胞性白血病-L3型

ALL-L39/1/2023709/1/202371ALL-L39/1/2023729/1/202373ALL(L1,L2,L3)9/1/202374AML分7个亚型：M0型：微小分化型急性髓细胞白血病M1型：急性粒细胞白血病未分化型M2型：急性粒细胞白血病部分分化型M3型：急性早幼粒细胞白血病M4型：急性粒-单核细胞白血病M5型：急性单核细胞白血病M6型：急性红白血病M7型：急性巨核细胞白血病9/1/202375急性粒细胞白血病未分化型9/1/202376急性粒细胞白血病部分分化型9/1/202377急性早幼粒细胞白血病9/1/2023789/1/202379LeukemiaM3骨髓象早幼粒细胞多颗粒的异常早幼粒细胞≥30%NEC,颗粒粗大,常有成束的Auer小体急性白血病9/1/202380急性粒-单核细胞白血病骨髓象POX染色9/1/2023819/1/202382LeukemiaM5a骨髓象原始单核细胞幼稚单核细胞急性白血病9/1/2023839/1/2023849/1/2023859/1/202386急性巨核细胞白血病血象9/1/202387Leukemia

2.慢性白血病骨髓和血液中主要是成熟或接近成熟的异常细胞。根据血细胞增殖的类型又分为慢粒、慢淋。国内以慢粒白血病多见。9/1/202388（1）慢性粒细胞白血病

血象：1、血红蛋白、红细胞早期正常或轻度下降，随病情发展贫血逐渐加重，为正细胞正色素性贫血。贫血较重时易见有核红细胞、嗜多色性红细胞、点彩红细胞。2、白细胞显著增多，中性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。3、血小板早期增多或正常，加速期及急变期，血小板可进行性下降。9/1/202389骨髓象：1、骨髓增生极度活跃。2、以粒细胞系增生为主，各阶段细胞均增多，以中幼粒细胞以下阶段增多更明显。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。3、幼红细胞增生受抑制。4、巨核细胞早期增多，晚期减少。5、红细胞同血象。9/1/202390Leukemia慢粒白血病骨髓象嗜酸中幼粒嗜碱杆状粒慢粒白血病9/1/202391Leukemia慢粒白血病血象慢粒白血病9/1/202392（2）慢性淋巴细胞白血病血象：1、血红蛋白、红细胞减少。2、白细胞数增高，淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主，中性粒细胞减少。有时可见少量幼淋巴细胞和原淋巴细胞。3、血小板晚期下降。9/1/202393骨髓象：1、骨髓增生极度活跃或明显活跃。2、以淋巴系增生为主，以小淋巴细胞为主。3、粒、红系增生均受抑制。粒：红比正常。5、晚期巨核细胞减少。9/1/202394三、骨髓异常增生综合症（MDS）MDS是一组造血干细胞克隆性疾病，出现病态造血。分五型：1、难治性贫血（RA）。2、难治性贫血伴铁粒幼细胞增多（RA-S）。3、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）4、慢性粒-单核细胞白血病（CMML）5、难治性贫血伴原始细胞增多-转化型（RAEB-T）9/1/202395血象：1、血红蛋白、红细胞不同程度减少，多为正常细胞正常色素性贫血。2、白细胞正常或减少，中性粒细胞形态异常、分叶过多，可有单核细