任务7-5胰腺疾病病人的护理

任务7—5胰腺疾病病人的护理第1页/共76页【解剖生理知识】第3页/共76页第4页/共76页第5页/共76页外分泌功能：胰腺组织产生胰液（含各种消化酶）主要成分：水、碳酸氢盐、 消化酶内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。生理功能正常胰腺分泌消化酶有两种形式：一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等

一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原第6页/共76页【概述】——概念·

急性胰腺炎（acute

pancreatitis）是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一分为单纯性(水肿性)和出血坏死性(重症)胰腺炎第7页/共76页按病情轻重分为：轻症急性胰腺炎（AP）：预后较好重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高关键：有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎：自限性、预后较好急性出血坏死型胰腺炎：病死率高第8页/共76页【概述】——分类【病因和发病机制】第9页/共76页胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素·急性胰腺炎患者中30%～60%可检出结石·重症急性胰腺炎中有胆总管结石者第10页/共76页胆源性胰腺炎发生机制壶腹部嵌顿

胆石通过学说：Oddi括约肌暂时性或功能性梗阻Oddi括约肌松弛胆管炎症及其第11页/共76页胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同通道”梗阻胆汁逆流入胰管 胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰腺“自身消化”1．胆道梗阻第12页/共76页乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅第13页/共76页2.大量饮酒和暴饮暴食（诱因）短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎2.大量饮酒和暴饮暴食（诱因）第14页/共76页酗酒和暴饮暴食：大量饮酒和暴饮暴食暴饮暴食 胃肠功能紊乱指肠内压↑ 十二指肠液反流肠激酶等物质激活胰酶刺激Oddi扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿胰胰液液排排出出受阻，胰管内压力↑十二酒精直接损伤胰腺组织胰腺分泌过度第15页/共76页5。手术与创伤第16页/共76页第17页/共76页【病理】基本病理改变：胰腺不同程度的充血、水肿、出血和坏死根据病理改变可分为充血水肿性和出血坏死性充血水肿性出血坏死性第18页/共76页急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变占80%左右，预后良好。急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿第19页/共76页【病理】第20页/共76页第21页/共76页第22页/共76页【临床表现】症状②恶心和呕吐：发生早而频繁，呕吐后腹痛不缓解为其特点。③发热：轻症可不发热或轻度发热。重症急性胰腺炎胰腺坏死伴感染，可有持续性高热，T常超过39 ℃。④黄疸：结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管引起，程度一般较轻⑤休克：多见于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克为主，后期合并感染性休克。水电解第23质页/共紊76页乱（脱水、代酸、【临床表现】（2）体征：Grey-Turner征和Cullen征的出现表明患者病情严重①腹膜炎体征：水肿性胰腺炎压痛限于上腹部，无明显肌紧张；出血坏死性胰腺炎压痛明显，有肌紧张和反跳痛，移动性浊音+，肠鸣音减弱或消失。②腹胀：重症胰腺炎的重要体征之一，因肠管浸泡在含有大量胰液、坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹性肠梗阻所致。③皮下出血：少数出第24血页/共坏76页死性胰腺炎病人【临床表现】重症急性胰腺炎◆严重腹部表现上腹部或全腹部压痛，并有腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可有移动性浊音◆低血压、休克◆腰脐部青紫：Grey-Turner征、Cullen征◆低血钙、手足抽搐（血清钙1.5

mmol/L预后不良）第25页/共76页由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色（

Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（

Cullen征）Cullen征第26页/共76页【并发症】局部并发症第27页/共76页【并发症】全是并发症第28页/共76页急性胰腺炎两型临床表现上鉴别周）临床表现水肿型出血坏死型腹痛（最早、最常见）轻严重腹胀、恶心、呕吐轻严重发热低热高热腹膜刺激征/有水、电解质紊乱/有休克（最严重）/有青紫色淤斑（腰、脐/有低钙并抽发搐症（预后不佳）

第29页/共76页/

/有【辅助检查】实验室和其它检查一、白细胞计数二、淀粉酶测定1、血淀粉酶：起病后2-12小时开始升高，48小时下降，持续3-5天（不一致性）2、尿淀粉酶：升高较晚，在发病后12小时开始升高，持续1-2周三、血清脂肪酶测定发病后24-72小时开始升高，可持续7～10天超过正常值3倍有诊断价值因其下降迟，对第3较0页晚/共就76页诊者有助诊断实验室和其它检查第31页/共76页四、血清钙测定显著重型者可降至1.5

mmol/L，提示病情严重，预后不良五、C反应蛋白是组织损伤和炎症反应的非特异性标志物坏死可能六、生化检查：血常规：WBC↑正常值不低于2.12

mmol/L(8.5

mg/d抽1)出液：在发病后两天血钙开始下降，以第4淡～5黄天后色为：【辅助检查】腹腔穿刺炎症水肿型；血

性：出血坏死发病后72小时CRP>150

mg/L提示胰腺型组织淀粉酶：明显高于血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓血等清淀粉B超---首选的常规初筛，胰腺呈弥漫性肿大,边缘清晰、内有光点，轮廓与周围边界不清CT腹部增强---判断胰腺坏死程度的最佳方法第32页/共76页【辅助检

影像学检查查】血淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限3倍影像学特征改变符合其中以上两条即可诊断【诊断和鉴别诊断】重症胰腺急性、持续中上腹疼炎痛第33页/共76页【治疗原则】减轻腹痛、减少胰腺外分泌、防治并发症1、轻症急性胰腺炎：减少胰液外分泌：采用禁食、胃肠减压、和药物治疗常用药物抗胆碱能药物：阿托品、山莨莨碱：此药乃碳酸酐酶抑制剂，使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺水分和碳酸氢钠，可降低胰管压力H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁：抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌质子泵抑制剂：奥美拉唑：抑制胃酸，间接抑制胰液分泌第34页/共76页【治疗原则】减轻腹痛、减少胰腺外分泌、防治并发症轻症急性胰腺炎：静脉输液：补充血容量、维持水电解质和酸碱平衡。减轻疼痛：疼痛剧烈时用哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹抗感染：常用氧第3氟5页/沙共7星6页、环丙沙星及头孢2、重症急性胰腺炎：除上述治疗外，还应1）.纠正休克和水电解质平衡紊乱。2）.营养支持。减少胰腺分泌：常用药物如奥曲肽、胰升糖素、降钙素。抑制胰酶活性：仅用于重症急性胰腺炎早期，常用药有抑肽酶和加贝酯等防治并发症：合并腹膜炎、脓肿及假性囊肿时需手术引流或切除【治疗原则】第36页/共76页外科治疗方法1、胰包膜切开及引流2、病灶清除术3、胰腺切除4、持续腹腔灌洗5、胆系手术腹腔灌洗第37页/共76页内镜治疗第38页/共76页治疗性ERCP：可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源

性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率也可

达90%以上内镜治疗方法-ERCP+EST第39页/共76页【处理原则】第40页/共76页方法：水肿性胰腺炎采用非手术治疗；出血坏死性胰腺炎采用手术治疗；胆源性胰腺炎采用手术治疗。一、非手术治疗：目的是减轻腹痛、减少胰液分泌、防治并发症。禁食、胃肠减压：一般2～3W目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀纠正体液失衡和微循环障碍：—

补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡【处理原则】营养支持：尽早TPN（全胃肠外营养）,逐步过渡到EN（肠内营养）预防和控制感染：常用氧氟沙星、环丙 沙星及头孢菌素类、与甲硝唑或替硝唑 联合应用。中药治疗。血液滤过治疗。第41页/共76页【处理原则】第42页/共76页二、 手术治疗：目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清除坏死组织，解除 胆道梗阻。术 式： 胰腺及胰周坏死组织清除术加引流术（最常用）、胆道引流、胃造口或空肠造口，负压吸引。护理评估第43页/共76页【护理评估】第44页/共76页1.健康史√询问病人有无急慢性胆道疾病及胰、十二指肠疾病史。√有无酗酒和暴饮暴食等诱因。√有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传染病史。√服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等药物史。护理评估-2、身体状况第45页/共76页【护理评估】①腹痛

：为本病主要表现和首发症状。上腹正中或偏左，累及全胰呈腰带状疼痛，放射至两侧腰背部，左侧为主；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；第46页/共76页【护理评估】②恶心和呕吐：发生早而频繁，呕吐后腹痛不缓解为其特点。③发热：轻症可不发热或轻度发热。重症急性胰腺炎胰腺坏死伴感染，可有持续性高热，T常超过39 ℃。④黄疸：结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管引起，程度一般较轻⑤休克：多见于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克为主，后期合并感染性休第47页/共76页【护理评估】（2）体征：Grey-Turner征和Cullen征的出现表明患者病情严重①腹膜炎体征：水肿性胰腺炎压痛限于上腹部，无明显肌紧张；出血坏死性胰腺炎压痛明显，有肌紧张和反跳痛，移动性浊音+，肠鸣音减弱或消失。②腹胀：重症胰腺炎的重要体征之一，因肠管浸泡在含有大量胰液、坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹性肠梗阻所致。③皮下出血：少数出第48血页/共坏76页死性胰腺炎病人【护理评估】3.辅助检查：（1）实验室检查①血、尿淀粉酶测定：血清淀粉酶发病2h后升高，24h达高峰，维持5d左右；尿淀粉酶发病24h后升高，48h达高峰，维持1-2周。血清淀粉酶>500u/dL苏氏比色法（40~180u/dL）、尿淀粉酶>300u/dL苏氏比色法（80~300u/dL），有诊断价值，淀粉酶高低与病变第49页严/共重76页程度不成正比。【护理评估】第50页/共76页③其它检查：血常规：WBC↑血气分析：PaO2↓、

PaCO2↑、pH↓等肝、肾功：白蛋白↓、BUN

↑ 、Cr↑等生化检查：血糖↑（2）腹腔穿刺抽出液：淡黄色：炎症水肿型；血 性：出血坏死型淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示【护理评估】（3）影像学检查：B超：胰腺呈弥漫性肿大,边缘清晰、内有光点，轮廓与周围边界不清CT、MRI：同B超，急性胰腺炎重要的诊断方法。第51页/共76页【护理评估】4.心理-社会状况：◆认知程度：疾病的了解程度。◆心理承受能力：评估病人有无紧张焦虑、恐惧、悲观、孤独等情绪及程度。◆家庭、社会支持状况：评估家庭的配合情况及家庭、社会的经济第5承2页/受共受76页【护理诊断】急性疼痛：与胰腺及周围组织炎症、水肿、出血坏死及胆道梗阻有关。有体液不足危险：与腹腔渗液、出血、呕吐、禁食等有关。营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、大量消耗等有关。体温过高：与胰腺坏死和继发感染有关。潜在并发症：休克、多器官功能衰竭、感染、出血、胰瘘第53、页、/共肠76页瘘、胆瘘。【护理目标】第54页/共76页【护理措施】1、一般护理休息：绝对卧床，降低消耗；舒适体位，缓解疼痛饮食：禁食期间予以肠外营养支持；轻型病人1周后可进食无脂低蛋白饮食；重症病人病情稳定，淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持，逐步过渡至全肠内营养及经口进食。第55页/共76页2、病情观察观察生命体征、意识、尿量的变化。观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录24小时出入液量第56页/共76页3、用药护理第57页/共76页4、对症护理疼痛护理：1、：禁食、胃肠减压，2、给予抗胰酶药物和止痛药（普鲁本辛、阿

托品、生

长抑素、

H2受体拮

抗剂、盐

酸哌替啶）第58页/共76页4、对症护理第59页/共76页高热护理：监测体温变化物理降温遵医嘱给药及时更换衣被，保持皮肤干燥多饮水5、并发症护理第60页/共76页休克观察休克指证（生命征+神志、血压、尿量、皮肤黏膜苍白）积极抗休克处理5、并发症护理第61页/共76页ARDS：监测呼吸型态及血气分析，若出现进行性呼吸困难、发绀、

PaO2↓，报告医师，配合气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。6、术前护理第62页/共76页上述护理措施+术前常规护理中西医结合的非手术治疗7、术后护理病情观察，早发现并发症（出血、胰瘘、肠瘘、脓肿）营养支持各种管道护理（腹腔双套管灌洗引流、空肠造瘘管护理、胆道T管、胃第6造3页/共廔76页管）1）病情观察，早发现并发症①术后出血：术后可发生腹腔出血或胃肠道应激性溃疡出血。定时监测Bp、P,观察病人呕吐物及引流液色、量、性质；若为胃肠道黏膜糜烂出血，胃肠减压引流液为血性；若腹腔出血，腹腔引流液为血性；及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激；立即作好急诊手术止血的准备。第64页/共76页1）病情观察，早发现并发症②胰瘘、胆瘘：经腹壁切口渗出或引流管流出无色透明液或胆汁样液体，应考虑胰瘘、胆瘘；合并感染引流液呈脓性。◆保持引流通畅，禁食、胃肠减压，保护切口周围皮肤。③肠瘘：明显腹膜刺激征，引流液中有粪渣或营养液样液体保持引流通畅；维持水电解质平衡；加强营养支持；第65页/共76页1）病情观察，早发现并发症第66页/共76页胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状2）营养支持第67页/共76页3）各种管道护理第68页/共76页整体要求分清并标记，做好正确连接固定保持引流通畅，定时更换无菌操作，防止逆行感染观察并记录量、色、质第69页/共76页护

理

措

施第70页/共76页.

腹腔双