循证医学与临床实践

循证医学与循证实践

(EBM

andEBP)1基层医生在临床实践中常常会遇到这样或那样的问题，但是大多数人没有提出问题的意识，没有熟识到提出临床问题的重要性。其实在临床实践中发现和提出问题就是循证医学开头的第一步，比如：

问题一：部分医生在看感冒时往往不问青红皂白，统统开抗生素处方，这种应用抗生素方法正确吗？

问题二：很多医生在治疗发热性疾病时喜爱使用糖皮质激素，这种使用激素的方法有哪些利弊？

问题三：一些医生喜爱把维生素当营养药来使用，动不动就给病人补充维生素，真的能起到他们所期望的营养作用吗？

2Alltrials:RR,1.02;95%CI,0.98-1.06.

In47low-biastrialswith180938participants,(RR,1.05;95%CI,1.02-1.08).

betacarotene(RR,1.07;95%CI,1.02-1.11),

vitaminA(RR,1.16;95%CI,1.10-1.24),

vitaminE(RR,1.04;95%CI,1.01-1.07).

vitaminCandseleniumhadnosignifi-canteffecton

mortality.JAMA.2007;297:842-857.3荟萃分析结论讨论团队通过对47项试验分析发现，整体而言维生素补充物使死亡率提高了5个百分点。这47项试验涉及到18万余人。当这些维生素补充物分别摄取时，β胡萝卜素使摄取者的死亡率上升7个百分点，维生素A使摄取者的死亡率上升16%，而维生素E使摄取者的死亡率增长4个百分点。而单独补充维生素C不会导致摄取者死亡率上升。讨论团队结论说，“我们的发现推翻了先前的声称抗氧化物有助于健康的讨论结论。”该荟萃分析结果对目前的医学实践受到挑战。额外补充维生素也许是一种“危生素”。4循证医学典范已故英国闻名流行病学专家ArchieCochrane(1909-1988)依据长达20余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对比试验结果进行系统评价讨论，获得了令人信服的证据。Cochrane的系统评价明确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未熟识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。摘自中国医院2003,7(3):70-715β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂之于心力衰竭：从“禁忌”到“推举”

[2008版ESC治疗指南与2009版ACCF/AHA治疗指南]β-受体阻滞剂之于高血压:不再是治疗EH的一线用药

[2006版英国国家卫生与临床优化讨论所（NICE）指南]

LIFE讨论ASCOT讨论β-受体阻滞剂之于支气管哮喘:不再“肯定禁忌”?

[LipworthBJ,WilliamsonPA.Betablockersforasthma:adouble-edgedsword.Lancet.2009,373(9658):104-5]6肾衰脑血管意外血栓/出血高血压靶器官损害15~20年寿命缩短心肌肥厚心衰心肌梗死7“无为”和“有为”“无为”,是指在确诊之后,对那些实际上只需要予以警惕,无需医疗干预的疾病不作药物治疗,或者临时不治疗对一些已至晚期的疾病,药物或手术治疗已经无济于事,只予细心护理和心理治疗,不再实行进一步治疗措施对一些业已诊断的疾病,只转变患者的生活习惯(如饮食起居习惯、增加运动、注意休息等),无需药物介入此外,还指反对在治疗时为了追求期望值而进行超适度的药物干预或手术这种“无为”,不能一概视为消极的治疗态度,而应看成是理智的、科学的、乐观的,不仅有益于患者及其家属,还有利于社会有限医疗资源的合理配置。8尽管“无为”治疗很容易为人们的理性所接受,但实际操作却存在很大困难，常有不合理的“有为”：缘由之一,是患者的传统就医观念缘由之二,是一些医者专业知识缺乏或陈旧,对疾病的性质和治疗手段的进步不了解,只能用在他看来比较保险,其实比较盲目的方式治疗,而导致过度甚至滥用药物缘由之三,目前医患关系正面临着简洁的局面

9门诊单兵作战式诊疗模式的弊端在继续教育无法立即做到系统化和规范化而循证医学又迅猛发展的今天，医生个人无法确定是否获知所有的治疗证据，因此“单兵作战”无法保证患者获得当前的最佳治疗“单兵作战”的治疗质量控制权掌握在对患者实施诊疗的医生个人，除非另择医生，因此没有质量控制平台和质量监督的情况下，达标治疗难以做到不断地更换就诊医生将无法保证治疗的一贯性……结果必定是：疾病反复发作；患者反复就诊、反复住院；发病率、死亡率不能有效降低；医疗费用不断增长；社会和个人负担不断加大……10循证医学与传统医学的区分及联系临床医学

传统医学以阅历医学为主（自己的阅历、医学知识、教科书、专家、杂志等等）多针对简略病人指导临床实践

循证医学阅历医学与最佳证据结合对大样本采纳科学的讨论方法综合分析应用领域更广（预防、临床实践、临床经济分析、药物讨论、卫生决策等等）

循征医学是对传统医学的进展与创新1112有的人觉得现在医生难做。病人从网上、报刊上获得了很多没有整理归纳的信息，向医生提出各种要求。医生有责任为他们供应科学的证据，使他们能协作医生作出正确选择。临床医师:制造证据利用证据评判标准很重要，不能是中间指标，而是要终点指标。例如治疗高血压的目的不是为了使血压降低几个毫米汞柱，而是为了预防心脑血管病的发生。13背景1972年英国流行病学家ArchieCochrane

（1909-1988）指出整个医学界忽视了临床讨论成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点，开头收集和总结。发现：英国医生IainChalmers经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的讨论证据141992年，加拿大临床流行病学家DavidSackett首次在医学文献中提出了循证医学的概念。

[Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;268

:2420-53]与20世纪90年月的医学教育改革模式（ProblemBasedLearning,PBL）相呼应。McMaster高校151993年英国牛津高校成立了国际Cochrane协作网，开头收集全世界范围内质量牢靠的大样本随机对比临床试验，进行系统评价，为循证医学的进展供应证据。并借助电子出版物Cochrane图书馆和Internet向全球传播EBM证据，使宽阔医务人员从中受益。1997年卫生部批准在华西医大成立中国EBM中心，开展循证医学方法学的讨论和普及推广工作。16EBM的产生传统医学现代医学

EBM临床流行病学－－RCTMeta-分析系统综述Cochrane中心17EBM的产生－－开展EBM的需要

新疾病的不断消灭临床工作的需要需要最新、最好的证据新的证据产生十分快知识体系的不断更新

为繁忙的临床医师节省时间18EBM的目的弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治供应依据；

供应牢靠的诊断依据；帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高生存质量；供应可用于卫生管理的最佳讨论证据，促进管理决策科学化。19EBM的意义促进临床决策科学化，避开资源浪费；

发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学的讨论；

促进临床医生业务素养的提高，紧跟科学进展水平；有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的进展；

有助于患者参加医疗过程，监督医疗，保障自身的权益

。20闻名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作临床科学的人类基因组计划；美国《纽约时报》将它称为震荡世界的伟大思想之一；美国《华盛顿邮报》将循证医学称为医学史上又一最杰出成就，将会彻底转变二十一世纪的医学实践的模式。21循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）SackettDL,

RichardsonWS,

RosenburgW,etal.Evidence-BasedMedicine:

HowtopracticeandteachEBM

(secondedition).

Edinburgh:Churchill,Livingstone,

2000:385.

2000年Sackett教授在新版的《怎样实践和教授循证医学》中将EBM的定义修订为“慎重、精准和明智地应用当前所能获得的最佳讨论证据,同时结合医生的个人专业技能和临床阅历,充分考虑患者的价值和愿望,将三者完善地结合起来制定治疗措施,将最正确的诊断、最平安有效的治疗和最精确的预后估量服务于每一位患者”。22最佳证据临床医生临床阅历和技能循证医学患者的参加循证实践(evidence-basedpractice,EBP)即促进循证医学临床的实践,包括三个要素:

(1)利用最佳的临床讨论证据

(2)注意医生的专业技能和阅历

(3)尊重患者的期望和选择权利。包含5个步骤:

(1)将临床医疗实践中的信息需求转变为讨论能够回答;

(2)有效地检索、搜寻回答有关问题的最牢靠的证据;

(3)对所获得的证据进行真实性和临床有用性的严格评价;

(4)将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合,并加以应用;

(5)对应用的效果进行后效评价。

SackettDL,RichardsonWS,RosenburgW,etal.Evidence-BasedMedicine:HowtopracticeandteachEBM(secondedition)[M].

Edinburgh:Churchill,Livingstone,2000:385.24临床决策个人临床阅历病人治疗专业知识小范围的临床讨论前瞻性、多中心、随机、对比临床试验(RCT)科学的证据有普遍意义的临床资料个体化!牢靠?正确?25实践EBM的步骤寻找什么证据如何发现证据应用这些证据26实践EBM的步骤(一)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的精准性和有用性；在临床上应用这些有用的结果；对应用的效果进行后效评价。27常见的临床问题---“病例学习”方式

itemsquestionsIllness一个人是否患病？什么才是患病？Diagnosis在诊断疾病上，使用的检查法其精准性如何Frequency这是不是常见病？频率如何？Riskfactors哪些因素与疾病的发生有关？Prognosis病后会有什么结局？Treatment治疗如何转变疾病的进程？Prevention某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和治疗能否转变疾病的过程？Causes什么条件患病？机制如何？Cost医疗费用如何？

涉及：疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后28PICO式提问P:patientorproblemI:interventionC:comparisonO:outcome29实践EBM的步骤(二)从病人存在的情况提出临床要解决的问题;收集有关问题的资料;评价资料的精准性和有用性；在临床上应用这些有用的结果;对应用的效果进行后效评价。3031

检索和收集文献

制定检索策略，进行全面、系统的检索检索方法、数据库主题词讨论类型32

收集证据的途径

期刊、电子光盘检索；参考文献名目；与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会谈论文、毕业论文等；个人通信；电子数据库。33

循证医学网站

34中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科高校第一附属医院。35国内EBM杂志36

证据的类型

讨论原著系统评价报告实践指南其他针对治疗指南的综合讨论证据专家意见37

证据的强度等级

系统综述/Meta-分析有明确结论的RCT

如：可信限范围不包含临床意义的临界值未得到明确结论的RCT如：点估量值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值队列讨论病例对比讨论横断面讨论病例报告38EBM证据等级A级…对严格设计和实施的多项前瞻性RCT的综合分析结果(如Meta分析),或得到明确结论的大样本RCT牢靠性最高,可作为金标准B级…对严格设计和实施的前瞻性RCT(但样本数量较少)的分析结果有较高的牢靠性,建议采纳C级…设计良好的前瞻性讨论,如非随机的、单组对比的、前后队列、时间序列或配对病例对比系列有肯定的牢靠性,可以采纳D级…设计良好的讨论(非前瞻性、非随机性),如无对比的系列病例观察牢靠性较差,可供参考E级…个案报道和临床总结(非前瞻性、非随机性对比讨论),包括专家意见牢靠性最差,仅供参考

39新九级证据MedicalResearchLibraryofBrooklyn-/ebm/2100.htm40实践EBM的步骤(三)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的精准性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。对应用的效果进行后效评价。41临床讨论评价－临床流行病学

－设计、测量与评价方法(DME)削减或订正偏倚及混杂，获得科学的临床讨论结果：严格的临床科研设计方法；采纳合适的统计学方法。42

一、不同临床问题需要不同的讨论设计

临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究43

二、不同临床问题的相像评价标准

讨论结果科学性：是否真实可信?讨论结果是什么?有多大?讨论结果能否应用于我的病人，解决临床问题。44

讨论结果的科学性－诊断试验评价

是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较；讨论人群是否包括临床上应用该试验的各种病人；所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施；诊断试验的方法描述是否简略，能否重复。45

讨论结果的科学性－治疗措施评价

有无对比；治疗安排是否随机？随机化方法是否正确；两组基线是否全都(可比性)；是否用双盲；是否交待全部讨论结果；随访的完整性，有无干扰和污染；(ITT或PP分析)；46

讨论结果的科学性－预后讨论评价

患者是否在病程的相同起点开头随访；随访的完整性：从纳入讨论到讨论规定的终点，失访率凹凸直接影响讨论结果的真实性；结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性；对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。47

评价诊断试验的指标

黄金标准

病例组

非病例组诊断 阳性 (真阳性)a

b(假阳性) a+b试验 阴性 (假阴性)c

d(真阴性) c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

灵敏度=a/a+c

阳性猜测值=a/a+b

特异度=d/b+d

阴性猜测值=d/c+d

精准度=a+d/a+b+c+d

患病率=a+c/a+b+c+d

48

治疗结果的评价

相对危险度的下降(Relativeriskreduction，RRR)

RRR＝(％对比组大事－％治疗组大事)/％对比组大事

肯定危险度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)

ARR＝%对比组大事－％治疗组大事

需要治疗的病人数(Numberneededtotreat，NNT)

NNT=1/ARR49

结果是否有助于处理我的病人

结果能否用于自己的病人……检查样本的代表性：讨论人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大是否考虑到临床上全部的重要结果治疗的利与弊①治疗作用；②不良大事；③费用50实践EBM的步骤(四)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的精准性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。对应用的效果进行后效评价。51临床讨论中最佳最新资料系统综述(Systemicreview)或荟萃分析(Metaanalysis)临床实践指南52

系统综述特点

针对简略临床问题；系统全面地收集临床讨论文章；用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献；用统计方法进行综合，得到定量结果；准时更新。53

Meta-分析

54怎样看待并使用指南(Guideline)在临床使用指南时,应对其真实性和牢靠性进行评价,评价要点是:

①指南的制定者是否对过去12

个月内的新文献进行了全面回顾;

②是否对每一条建议的支持性证据标明白级别和出处。依据推举强度确定其临床应用价值:EBM证据等级临床实践指南则对怎样依据这些证据实施诊疗供应了指导性参考意见。临床医师循证诊疗最便利的途径是参照指南的建议,并结合患者的简略病情做出临床决策。

55

临床实践指南

专家商量：临床疾病及用药的指导原则；针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；依据证据来源等级，对每一种意见提出强烈推举、推举、可采纳、不用等；证据来源于系统综述、讨论原著(RCT试验)、报告、专家意见等。NKF-K/DOQI慢性肾脏病及透析的临床实践指南/（美）56怎样看待并使用专家意见有学者认为,专家意见也是证据。毋需置疑,专家的阅历,格外是专家将证据与阅历相结合后提出的观点是很有价值的推断专家意见是否牢靠,主要依据其观点是否有充分的证据基础,如没有证据,则多个专家达成的共识比个人的观点相对牢靠。对没有讨论证据的少见或简洁病例,专家意见有较重要的参考价值57侯凡凡院士：循证医学可显著提高医疗卫生活动效率

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用的专家共识血管紧张素转化酶抑制剂——贝那普利治疗晚期慢性肾脏病的疗效和平安性讨论（ESBARI讨论）2006年发表于NEnglJMed。该杂志同期刊登述评称：“这项讨论转变了晚期慢性肾脏病禁用RAS阻断剂的传统概念，是转变我们对晚期慢性肾脏病治疗策略的时候了。”2007年AnnInternMed在《内科学进展》中将该讨论作为“2006年对内科临床实践最重要的论著”进行介绍，并指出其讨论结论已被考虑作为更改临床实践的依据。

2008年AnnInternMed在《肾脏病学进展》中，将这项讨论列为“近年对肾脏病临床实践最重要的论著”之一，指出其结论已被作为临床实践指南的依据。58肾脏保护剂量？RAS阻断剂的肾脏保护作用与其削减蛋白尿有关，不完全依靠其降压作用，但常规剂量的RAS阻断剂不能有效削减蛋白尿。由此产生一系列新问题：肾脏保护该用多大剂量的RAS阻断剂？增加RAS阻断剂剂量能否更有效地保护肾脏而不增加副作用？我国现有的两类RAS阻断剂——血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体抑制剂（ARB），哪一类对肾脏的保护作用更好？59肾脏保护剂量？其次个RCT讨论，即“抗蛋白尿剂量的RAS阻断剂对慢性肾功能不全患者的肾脏保护作用”，也称ROAD讨论：大剂量ACEI和ARB组进入终末期肾衰竭的风险较常规剂量组降低51%～53%，但在同等剂量治疗组，ACEI和ARB的肾脏保护作用无显著差异。2007年发表在JAmSocNephrol，首次用临床证据证实，依据降蛋白尿的效应增加ACEI或ARB的剂量，能更有效地延缓肾脏病进展，ACEI和ARB具有同等肾脏保护疗效。60联合应用？有学者提出，联合应用ACEI和ARB能从不同水平更有效地阻断RAS系统，理论上能更有效地保护脏器功能。医学界对联合用药的平安性存在很大争议。有些临床讨论证实，联合应用ACEI和ARB会增加心血管高危人群的死亡率，而联合用药对慢性肾脏病进展的影响目前尚无资料。2009年展开了“联合应用RAS阻断剂治疗晚期慢性肾脏病患者的平安性讨论”……前瞻性、多中心、随机、终点设盲试验。61实践EBM的步骤(五)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的精准性和有用性；在临床上应用这些有用的结果；对应用的效果进行后效评价。62通过实践进一步提高实践总结提高循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量。如果对大部分问题能给予肯定的答复，说明你已经基本掌握并能在临床和预防实践中贯彻循证的思想和理念；否则，表明你还需要针对不同的问题进行进一步的学习和强化训练，来不断提高自己进行循证决策的能力。635

steps……5“A”问:Ask查:Acquire评:Appraise用:Apply审:Audit64应用循证医学新理念培育肾脏科住院医师利用循证医学对医同学和低年资住院医生的进行教育和培训也不同于传统的医学教育模式,它以解决临床问题为动身点,提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。这种教育模式的特点是培育医同学主动学习和解决问题的能力,树立正确、科学的医学观,为规范今后的临床实践行为打下基础。65举例说明病房收治了一例老年男性患者,以反复泡沫尿、全身浮肿为临床表现。依据患者的病史、体格检查和实验室化验检查结果,初步考虑为“肾病综合征”,行肾穿刺病理检查明确其病理诊断为“膜性肾病Ⅲ期”66此时结合此病例急需解决的简略问题是该患者的膜性肾病是原发性还是继发性,膜性肾病引起的肾病综合征该如何治疗,其预后将会如何。按传统阅历医学的模式,疾病治疗和预后的问题常常是通过被动方式接受同事或上级医生供应的知识和信息,或从教科书上查寻答案,虽然便利,却可能不行靠或已过时。67

通过对住院医生进行综合分析,住院医生熟识到

①膜性肾病患者诊断的确立必须首先除外继发性因素,重点排解自身免疫病、感染、药物和恶性肿瘤等(C级证据)②以肾病综合征为表现的原发性膜性肾病容易进展成为终末期肾衰竭,在治疗上要乐观应用免疫抑制剂(B级证据)③以肾病综合征为表现的原发性膜性肾病可选用口服环磷酰胺或环孢素A,合并糖皮质激素,此方案可保护肾功能、预防肾衰竭发生,但要亲密监测可能的副反应(A级证据)

④约1/3的原发性膜性肾病有自发缓解的倾向(C级证据)68在病例商量中，可以实行循证医学的技巧和方法，由主管医师报告临床医疗实践中遇到的具有代表性的疑难病例，提出需要解决的简略问题，并供应查寻的最新讨论证据，大家一起商量、评价讨论证据的真实性和有用价值，最后结合主管的简略病例制订诊断、治疗决策。老师或上级医师的作用在于指导各级医师采纳正确的检索策略和途径全面地查寻讨论证据，依据临床流行病学和循证医学评价文献的原则评价讨论证据的真实性和临床价值，如何使讨论证据与患者的简略病情相结合以解决临床实际问题，以及指导疗效评价。69应培育正确的临床思维方法，不应当满意于“可解释”的临床症状，应寻找、探究“不行解释”的疑点，这样才能步步深化！在医同学学习阶段，应学会做好每日病人的临床病例汇报(routineclinicalcasereport)，这需要我们认真采集病史，仔细的体格检查，得到最好的第一手资料即证据，然后在此基础上综合分析，规律推理，从错综简洁的线索中找出主要冲突，作出临床决策。这也是临床思维的培育过程，将这一过程作为病例报告的内容汇报出来，一方面可以作为进一步实施EBM的证据，另方面也是EBM本身用于临床实践的总结。因此在医同学阶段提高临床病例报告的质量是十分重要的。70循证医学对医生临床实践、教学及讨论影响深远

循证临床实践转变了人们对事物认知的态度,传统的学术权威受到质疑,从过去以医师为中心(决策都由医生决定)及以疾病为中心(治疗主要依据疾病的病理生理进行推理)转向了以患者为中心,关注患者主观感受和满意度医师不再因“不知道”而尴尬,而是意识到知识不足是连续学习的动力。循