胸腰椎微创手术术前不同定位方法的应用价值比较

胸腰椎微创手术术前不同定位方法的应用价值比较

正确的术前定位对胸腰椎创科手术的成功起着重要作用。在过去，x线透视的标记通常用于各种表面解剖标记和简单x射线透视的标记。体表解剖标志目测定位法难以达到精准的定位,如果定位不准确,就势必造成穿刺困难甚至失败、改变或扩大手术入路,从而增加损伤1数据和方法1.1腰椎骨折的治疗自2013-01—2014-01采用自制的胸腰椎微创手术定位器进行术前体表定位94例,男48例,女46例,平均58.65岁,其中腰椎间盘突出症射频热凝术33例,腰椎间盘突出症椎间盘镜髓核摘除术31例,胸腰椎骨折椎体后凸成形术30例。同时对每例患者采用脊柱定位尺法、解剖定位法(髂嵴定位法、肋骨定位法)和克氏针定位法进行术前体表定位,并对4种不同定位方法的定位时间、透视次数及定位准确率进行比较分析。见表1。1.2部分组成胸腰椎体表定位器由矩形框软尺及测距附件2部分组成。矩形框软尺由宽11mm,厚2mm的软磁条构成,磁条框边有刻度,纵横两向分别嵌入金属链条,构成100mm1.3腰椎骨折的手术方法患者麻醉成功后采取俯卧位,将体表定位器矩形边框尺置于患者背部或腰部,矩形边框尺Y轴与躯干矢状轴重合,X轴与躯干矢状轴垂直;椎体侧方指示链条的一端与矩形边框尺的左侧长边磁吸式连接,另一端与患者左侧腰部体表弧形贴合并均匀排列;椎体侧方测距尺与矩形边框尺长边上磁吸式连接并与X轴平行;椎体后方测距尺辅助条放置在患者身体的左侧与躯干平行;椎体后方测距尺与躯干的矢状面平行,与椎体侧方测距尺垂直,且与椎体后方测距尺辅助条磁吸式连接。然后用C型臂X线机正侧位透视,根据透视图像标记出拟行手术的具体体表位置。(1)椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术:参照术前影像资料,根据前后位X线透视显影图像找到治疗目标椎间隙、椎板间孔所在象限,再于棘突旁10~20mm以水平线为中心做一约25mm长纵线,即为手术切口;(2)胸腰椎压缩骨折椎体后凸成形术:进行前后位X线透视,根据显影图像,结合术前影像资料,找到治疗穿刺目标双侧椎弓根影所在象限,标记皮肤穿刺进针点P1、P1′分别在椎弓根影的10点和2点上;移动椎体侧方测距尺在皮肤穿刺进针点P1、P1′连线上,调整椎体后方测距尺与椎体侧方测距尺相交,调整椎体侧方指示链条尽量与椎弓根轴线一致,再根据侧位X线透视显影图像,找到椎体后方测距尺与椎体后缘线交点为T0;然后找到椎体后方测距尺与椎体侧方测距尺交点Px(Px是P1在椎体侧方测距尺所在水平线上),P1至T0为穿刺进针深度;最后参照椎体侧方指示链条找到拟穿刺目标,找到椎弓根轴线与椎体后缘线交点为T1,有时T0与T1重合,P1与T1连线即为实际进针方向,标记皮肤小切口,从而进行经皮穿刺(图2~4);(3)腰椎间盘突出射频靶点热凝术:根据前后位X线透视显影图像,找到治疗目标椎间隙、穿刺靶点,并标记该靶点所在象限的皮肤对应点为P0。放置椎体侧方测距尺在目标椎间隙,并使其平行于目标椎间隙,椎体侧方测距尺与矩形边框尺一侧磁吸式连接;再根据侧位显影图像,找到椎体后方测距尺与椎体后缘线交点为T0;最后找到拟穿刺目标椎间隙后缘实际进针靶点为T1、皮肤穿刺进针点P1,且P0至T0等于P1至T1即为实际进针方向及深度,标记穿刺进针点。2种方法透视次数和定位准确性应用微创定位器法、脊柱定位尺法、解剖定位法和克氏针定位法的定位时间分别为(1.50±0.35)min、(1.90±0.28)min、(1.20±0.13)min、(2.60±0.24)min,微创定位器法、脊柱定位尺法、解剖定位法优于克氏针定位法,差异有统计学意义(P<0.05);4种方法透视次数分别为1.00次、(1.90±0.26)次、0次、(3.00±0.31)次,微创定位器法、脊柱定位尺法优于克氏针定位法,差异有统计学意义(P<0.05);4种方法定位准确率分别为100.00%、79.79%、45.74%、41.49%,微创定位器定位法优于脊柱定位尺法、解剖定位法和克氏针定位法,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。应用微创定位器法同时能精确定位患椎靶点、皮肤穿刺点、穿刺方向及进针深度,而其他定位方法不能。3微创定位器的应用和注意事项胸腰椎术前准确进行体表定位,标记出皮肤手术切口、穿刺进针点,对于胸腰椎手术至关重要,有利于手术操作、减少损伤、缩短手术时间、减少医护人员及患者X线辐射量。既往常用的胸腰椎手术定位方法有借助髂嵴和肋骨解剖标志定位法以及克氏针标记法等传统定位方法。髂嵴定位方法虽然十分简便、快速,但是由于髂嵴最高点的连线与L本研究中设计的胸腰椎微创手术术前定位器结构简单、使用简便,通过与传统的解剖标志定位法、克氏针定位等方法进行比较可发现其具有定位准确性高、定位时间短、透视次数少,医护人员及患者受X线辐射量低的优点。与现有制式钢质脊柱定位尺法进行比较,其定位器框架由柔软的磁条构成,框内由金属链条构成网格,可随腰背部弧度变形,与体表更加贴合,距目标椎体更近,定位更精准,可达100%。在椎体成形术前借助脊柱侧方标记金属链条,标记出目标椎体的椎弓根轴向及建立通道的方向;在椎间盘镜下腰椎间盘突出症髓核摘除术前定位只需前后位1次透视即可;在腰椎间盘突出射频消融术前,根据正侧位X线透视定位器图像,借助椎体侧方测距尺、椎体后方测距尺,测出背部至椎间盘消融靶点的垂直距离,确定后方入路皮肤穿刺点,计算出皮肤穿刺点至椎间盘消融靶点距离,而其他定位方法均不能提供侧位参数,因而本研究中自制的术前定位器在胸腰椎微创手术中更具有推广应用价值。在使用微创定位器进行脊柱微创手术术前定位时还必须注意以下问题:(1)由于以微创定位器进行定位时采用的是正侧位X线图像,因此术前必须获取CT、MRI、正侧位X线片,在术前仔细阅读正位X线片,辨别出病变的位置,防止由于腰骶畸形及