某三级三甲综合医院病人自杀事件中第二受害者体验和支持需求的调查

某三级三甲综合医院病人自杀事件中第二受害者体验和支持需求的调查

近年来，随着全球医院患者自杀的关注，研究人员开始关注患者自杀背后的护士。病人自杀这一不良事件，不仅给病人及其家属带来痛苦，也给医护人员带来各种应激性心理创伤，进而可能潜在影响整个护士群体的情绪状态，导致整体护理质量下降1对象和方法1.1研究主题1.1.1病人自杀事件的应对采用目的抽样法进行访谈，于2018年12月—2019年1月选择我院值班期间经历过病人自杀事件的护士。样本收集以资料饱和、不出现新主题后停止。共访谈15名护士。根据4项纳入标准选取参与研究的护士：(1)医疗机构正式在岗护士；(2)至调查之日止近2年时间内值班期间发生病人自杀事件；(3)受访者表达能力良好；(4)愿意接受访谈。1.1.2存在潜在第二受害者的护士采用便利抽样法和整群抽样法进行问卷调查，研究者在本院护理部领导协助下，与湖北省8所医院的护理部领导进行沟通，征得其同意后，于2019年5月将问卷链接发给其所在医院护士参与调查。样本量根据问卷条目的5～10倍来计算，即100～200份问卷即可，但由于综合医院病人自杀的小概率性以及自杀问题的敏感性，应答率较低，为避免遗漏任何可能成为潜在第二受害者的护士，以及确保研究所需的样本量。本研究纳入了8家医院所有自愿参与调查的在岗护士为研究对象。1.2方法1.2.1个人情况下小区主义者一般在整个过程中都在哪里做?根据研究目的进行相关文献回顾，初步拟定访谈提纲，对2名经历病人自杀事件的护士进行预访谈。根据预访谈结果修改并形成最终访谈提纲，即：您可以讲讲当时发生病人自杀这件事情的详细经过吗？发生这件事后，您觉得对您的生活和工作有什么影响?发生这件事后，您对护士职业的看法有改变吗?发生这件事后，您觉得需要什么支持吗？最希望得到什么类型的或从谁那里得到支持？每个中心问题附带3个或4个辅助问题，鼓励受访者表达想法，研究者适时进行追问和推进并予以回应。每例受访者的访谈时间为20～40min。在征得受访者同意后对访谈过程进行录音。1.2.2自杀事件中第二受害者的体验和支持需求调查采用问卷调查法。(1)一般资料问卷：内容包括护士所在医院的名称、所在科室、性别、年龄、学历、职称、职务、从事护理工作年限、是否见证过自杀事件、是否经历过自杀事件。(2)病人自杀事件中第二受害者体验和支持需求调查问卷：根据访谈结果获得的主题可知，经历自杀事件护士的负性体验与以往研究差异不大，但访谈结果得出第二受害者外源性支持不足，且对于不同的支持来源有不同的期望值，因此，研究者在广泛查阅国内外文献及开展小组讨论的基础上自行编制调查问卷，条目侧重于了解各种类型支持现状，同时，也用于验证访谈结果，即自杀事件中第二受害者的体验状况和支持资源的需求和利用程度。该问卷借鉴了美国学者Burlison等1.2.3资料来源和数据来源质性研究部分采用半结构式访谈法，访谈结束后24h内将录音整理成书面文字，反复多次阅读所形成的书面资料。访谈资料采用Colaizzi7步分析法分析资料，通过编码分类、解释现象的实质和意义、提炼主题和要素来分析资料。量性部分采用“问卷星”进行调查，由护士自行填写，共有4901名护士接受本次调查。4901名护士中经历过自杀事件的有736人（15.02%）。本研究将一般资料中是否经历过自杀事件作为逻辑题项，选择“是”则继续填写第二受害者体验及支持需求调查问卷，选择“否”则即刻跳转至提交界面。因此，根据第二受害者体验及支持需求调查问卷填写情况，本次研究共回收问卷736份，筛除无效问卷后回收有效问卷731份，有效回收率为99.31%。1.2.4统计方法采用SPSS24.0统计软件包进行统计分析。计数资料用频数、百分比进行描述，计量资料用均数±标准差（2结果2.1护士性别、年龄及所在科室接受访谈的15名研究对象年龄为25～38(28.71±1.25)岁；男1名，女14名；学历：专科2名，本科12名，硕士1名；职称：护士4名，护师7名，主管护师3名，副主任护师1名；工作年限：1～2年1名，3～4年3名，≥5年11名；所在科室：内科4名，外科5名，妇产科1名，感染科1名，肿瘤科3名，急诊科1名。访谈对象的一般资料见表1。访谈结果如下。2.1.1主题1：不同程度的负损伤试验2.1.1.“两个”：我的反思经历病人自杀事件后，护士最易出现紧张与焦虑、内疚与自责、恐惧等心理反应。(1)紧张与焦虑：主要表现为值夜班初次经历病人自杀时，焦虑主要表现为反复回想事件和入睡困难。N1：“病人凌晨3点跳楼自杀，当我看到病人跳楼的血腥场面时就吓哭了，此时病人已停止呼吸。第一次经历这样的事件，我内心充满了紧张与恐惧，不能正常完成当班工作，随后几乎吃不下饭。”N5：“病人跳楼后，经及时抢救未亡，我当时很慌张，不知道该怎么办，手足无措。”(2)内疚与自责：主要原因是没有及时发现病人有自杀倾向、没有及时巡视病房。N7：“这个病人是割腕自杀，虽然抢救及时，挽救了生命，但我还是十分内疚和羞愧，我要是能够及时发现，也许会阻止他自杀，伤害就不会这么严重了。”N8：“得知病人溺水身亡后，我一夜没睡，我感到内疚，如果我工作更细致便能发现病人有自杀意念或自杀倾向，也许他就不会自杀。”N11：“病人是跳楼自杀的。我要是早10min巡视病房，发现病人有自杀倾向，也许会阻止他自杀。我觉得自己工作没做好，很内疚。”(3)恐惧：主要表现为不敢上夜班，害怕病人自杀事件本身以及可能引起的医患纠纷。N7：“当时最大的感觉就是怕！我觉得这种血腥的场面很恐怖，害怕不知道怎么办，怕承担医疗纠纷责任，那段时间害怕一个人睡觉。”N12：“当我看到病人的手腕在流血时，我震惊了，我的手和腿都在发抖。”2.1.1.睡眠异常导致睡眠经历病人自杀事件后，失眠与噩梦是护士最常见的躯体反应，还会出现疲倦与食欲差、过分警觉等反应。(1)失眠与噩梦：表现为无法入睡，事件不断在脑海中闪回，出现噩梦。N2：“那段时间怕上晚夜班，会反复想起这个事情，我觉得我到现在还没有恢复正常，还是有一点紧张。”N13：“之后我一个星期都没法睡觉，晚上根本不敢睡，我把家里所有的灯都打开了，那个病人跳楼的场景一直在我脑袋里转。”(2)疲倦与食欲差：表现为疲乏无力、食欲差、无精打采、难以集中精力等。N3：“出了这个事情后，我觉得我的生活基本上全被打乱了，根本没有食欲，完全不想吃东西，任何事情都没有心思去做。”N14：“那几天胃口特别差，瘦了好几斤，上班也没精神。”(3)过分警觉：表现为值班时会反复确认病人的情况，留意病人心理状况，增加夜间巡视率。N7：“因为病人是在夜间自杀的，所以我之后上夜班时总是不停地巡视病房，害怕意外再度发生。”N10：“我上夜班的时候，担心病人会割腕自杀，因为这个病人睡觉之前把水果刀藏在被子里，趁家属熟睡后割腕自杀了。所以就想把他们的手都放在被子外面，但这会打扰他们睡觉。要是所有病人睡觉时都把手从被子里拿出来就好了！”2.1.2寻求外部支持，增强凝聚力几乎所有护士在经历病人自杀事件后，都认为获得外源性支持对于他们来说是“非常重要的”，并且对于不同的支持来源有不同的期望值。(1)情感支持。大部分护士表示，经历病人自杀事件后，来自同事、领导或家人的情感支持是最先期望获得的。N1：“我需要安慰，但护士长没有意识到。我的朋友们安慰我，但没有起作用。我只能向父母倾诉我的不满，因为他们发现我情绪低落。”N14：“我真的想强调这种支持（家人的鼓励支持）是多么的重要，没有它，我不知道我现在还会不会继续做一名护士。”N10：“我向朋友们发泄，他们倾听并安慰我。还为我做了一顿大餐，答应如果我有需要会随时随地陪着我，我很庆幸身边有她们。”N6：“护士长安慰我说不要紧，吸取教训，别再犯就行了，当时特别感动，心里也好受些了。”(2)组织系统支持。有护士表示医院应提供非惩罚性安全文化，帮助护士获取帮助，从中恢复。N3：“我觉得针对这种事情，医院第一不是追究责任，去惩罚护士，这个还是很重要的。我觉得医院需要了解护士在发生病人自杀后的这段时间里能不能胜任护理这个工作，因为这段时间护士情绪波动很大，受不了的话很容易出错。”N13：“我们医院还没有明确的寻求支持的政策。如果当事人幸运的话，遇到合适的领导，成功渡过这个难关。如果运气不好，可能就会被追究责任了。”N15：“我认为在寻求外部帮助方面有一种内在的阻力。但我认为我们真的应该得到更多的普遍支持，不仅仅是在发生这种不良事件之后。”2.2数量研究2.2.1以生存学历c731名调查对象年龄为20～56(32.95±7.12）岁；男35名（4.79%），女696名（95.21%）；本科及以上学历632名（86.46%）；已婚525名（71.82%);10年以上工作年限295名（40.36%）；护师及以上职称610名（83.45%）；三级甲等综合医院护士674名（92.20%）。2.2.2需要得到各种支持的情况问卷总均分为(3.32±0.46)分，与自身的中位数3分相比处于中等偏上水平，各维度得分排序见表2。得分越高，表示体验越差，护士承受的心理压力越大，表现出的躯体症状越多，越需要得到各种支持。条目得分前3位的分别是：“发生这件事后，我心情低落[（3.83±0.98）分]”“发生这件事后，领导综合护理的复杂性和事实情况来处理[（3.71±0.80）分]”“发生这件事后，我精神压力很大[（3.69±1.03）分]”。条目得分后3位的分别是：“发生这件事后，我对自己的专业技术能力不自信[（2.59±1.04）分]”“发生这件事后，我对护理病人越来越力不从心[（2.54±0.96）分]”“发生这件事后，我怀疑自己能否成为一名合格的护士[（2.50±0.99）分]”，问卷各条目平均得分排序见表3。3讨论3.1中等偏下：各维度得分对比本次调查发现，问卷总均分（3.32±0.46）分，与自身的中位数3分相比处于中等偏上水平。自身困扰维度得分（3.45±0.85）分，与自身的中位数4分相比处于中等偏下水平，在各维度得分中排名第3位；“发生这件事后，我心情低落”（赞同率72.50%）、“发生这件事后，我精神压力很大”（赞同率61.97%）分别为问卷条目得分第1名和第3名，表明自杀事件中绝大部分护士存在较强的负性自身感受，多表现为情绪低落、担忧自责、压力感等，这与以往研究结果在访谈结果中，护士对“恐惧、自责、内疚、紧张”等负性情绪的提及频率最高，与病人关系越密切的护士，在病人自杀后受到的情绪冲击也越大，这与刘华3.2自杀事件中第二受害者需要较多的支持资源问卷调查结果中，亲朋好友支持维度得分最高[（3.68±0.76）分]，与自身的中位数4分相比处于中等偏下水平，位居各维度第一，工作相关支持（如领导和同事支持等）维度得分为（3.52±0.60）分，在支持需求中仅次于亲朋好友支持维度，组织系统支持维度是支持需求中得分最低的维度，得分（3.16±0.46）分，表明自杀事件中第二受害者需要较多的支持资源，尤其需要来自亲朋好友的支持。这与其他研究问卷调查中组织系统支持维度得分较低，说明经历自杀事件的第二受害者来自医院组织的支持较少，需求较低，可能与受害者担心被调查处理使自身名誉“污名化”而不愿向组织寻求帮助，也可能与医院组织缺乏第二受害者支持计划培训教育有关，这与Edrees等本次量性与质性相结合的调查均表明，经历自杀事件的第二受害者需要提供有效的支持来加速他们的恢复。根据访谈结果得出“外源性支持不足”这一主题及副主题，研究者在问卷中从亲朋好友支持、工作相关支持、组织系统支持3个维度，即问卷条目9～条目18来调查第二受害者的支持现状，结果也验证了自杀事件中第二受害者需要较多的支持资源，表明医疗机构应建立组织支持项目来满足第二受害者的心理需求，提供情感支持是第二受害者心理和身体康复的关键。3.3职业倦怠现状职业自我效能感是指护士对自身是否可以利用掌握的技能完成工作的自信程度，能够帮助应对由职业倦怠所产生的个人成就感缺乏以及情绪疲惫访谈结果中，护士面对病人自杀死亡时会产生精疲力竭感和无助感无力感，出现职业倦怠现象，导致对工作产生逃避、退缩等现象。有两位护士提到“不想上班”“想辞职”，这与其他研究结果4提出建议4.1加强护士心理健康知识教育护理管理者应重视经历病人自杀事件护士的身心状况，实施心理保健机制，建立护士心理援助计划（EAP）。建议通过微信、讲座、宣传海报等方式，宣传心理健康知识教育，使护士能了解常见心理疾患症状标准，知晓基本的心理应对方法，在严重心理困扰的情况下及时获取外在支援。其次，普查护士心理健康状况，设立护士心理健康档案，对有心理疾病困扰的护士提供帮助，运用支持疗法、正念减压法、个人或团体心理咨询服务、弹性排班等方法帮助护士建立正面情绪，以正向积极的态度面对事件，并从中汲取经验教训，使护士获得成长。4.2提高第二受害者情绪管理，杜绝自杀再次发生护理管理者或医院对自杀不良事件管理的重点不应是通过对当事人的批评或（隐形）惩罚来平息事件，而应重点关注经验教训和改进措施，并加强负面情绪管理，以杜绝或防范自杀不良事件的再次发生。建议建立结构化学习平台，帮助其他未涉事护士学习自杀不良事件处理方式、组织支持目的及获取方式、法律援助等相关信息，这有助于第二受害者积极面对问题，摆正心态，用合理的认知模式摆脱消极情绪困扰，并愿意接受支援。此外，还应在借鉴国外对第二受害者支持项目（如成立“forYOU”4.3运用团队运作的效能，培养护士护理管理者通过培养护士积极的自我效能感，改善护士工作环境，降低职业倦怠的程度。如建立压力应对机制,开展压力管理技巧系列讲座、活动；加强护士长自身的诚信领导力，在工作中做到知行统一，使护士能够认可护士长的诚信领导行为，并信赖护士长；重视团队运作的有效性和组织凝聚力，运用团队效能激励护士的奉献精神，积极投身工作，降低离职率。另外，护士时常处于工作任务重、风险大、人员不足的工作环境中，易产生情绪低落、身心疲惫等不良心理反应而影响工作质量。因此，护理管理者在日常管理中要充分体现人文关怀理念，工作和生活上理解关爱护士，鼓励认可护士妥善处理病人自杀事件的举措，适当给予物质补偿，为护士创造良好的工作氛围和环境，促使护士全身心投入工作，为病人提供优质护理服务。5从惩罚文化转变为公正文化，鼓励自杀和错误维权本研究基于混合研究视角，通过访谈法，全面、深入地了解医院病人自杀事件中第二受害者心身体验及支持资源的状况，再结合问卷调查法