经皮脊柱内镜下椎间盘切除术64例报告

经皮脊柱内镜下椎间盘切除术64例报告

面部环境手术是治疗运动障碍最重要的手术方法之一。1手术技术1.1确定责任间隙术前详细询问病史,进行体格检查,结合影像学资料以明确椎间盘突出症的诊断,确定责任间隙。术前均经3个月以上非手术治疗无缓解或加重,排除伴有马尾神经症状、腰椎滑脱、明显腰椎不稳、脊柱肿瘤、感染、神经元病变等情况的患者。1.2麻醉和体格检患者俯卧于手术床,腹部垫空。先在C型臂X线机下定位相应的椎间隙并在体表画线。根据胖瘦程度确定进针点位置,一般L1.3环钻内固定及旋转角度控制麻醉起效后用1根直径2.0mm克氏针作为穿刺针代替普通的细穿刺针,使克氏针尖端触及椎板的外侧缘,透视下调整克氏针,使其尖端在正位位于上关节突尖部并指向后正中线下位椎体的上缘(图1b),侧位位于上关节突尖尾侧3mm,关节突关节面前侧1mm位置(图1c),用骨锤将克氏针固定于骨内。在克氏针尾部切开7mm切口后沿克氏针插入二级及三级扩张杆,在三级扩张杆外侧直接拧入工作套管至关节突关节外缘,拔除三级扩张杆,在工作套管与二级扩张杆之间直接插入6.3mm环钻进行关节突成形(图1d),成形过程中随时用C型臂X线机监视正位上环钻前端的位置,确保不超过椎弓根内缘的连线(图1e)。当环钻钻穿骨质时可明显感觉到环钻旋转阻力的下降。透视确认后取出环钻及骨质,将工作套管顺势插入已成形的椎间孔中,顺时针旋转使工作套管突破黄韧带进入椎管中,完成工作套管的置入(图1f~g),然后连接内镜进行椎间盘髓核摘除及纤维环成形等操作(图1h~k)。1.4术后常用药物术后卧床24h带腰围下床活动,每天进行直腿抬高锻炼3~5次。术后使用头孢类抗生素1次,口服非甾体抗炎镇痛药物及神经营养药物2周。1周内以床上活动为主,1周后开始进行腰背肌功能锻炼并逐步开始日常活动,1个月后去除腰围增加活动量并逐渐恢复原工作。2临床数据2.1纳入研究的基本特征2015年5月~2016年5月,在71例患者79个间隙的PELD手术中,采用椎间孔一次成形技术。考虑到多间隙手术可能对结果有一定的影响,故本研究中排除了7例两间隙手术的患者,共纳入64例患者。其中男36例,女28例;年龄(42.4±8.8)岁(19~72岁);病史3~54个月,平均18.17个月;L2.2术后随访情况手术时间(99.3±15.5)min(75~125min),术中出血量(41.52±18.64)ml(20~75ml),术中透视次数(8.00±2.14)次(4~15)次。术中发生硬膜囊撕裂1例,未作特殊处理,术后患者无明显症状;术中出现颈痛2例,经给予舒芬太尼后顺利完成手术;无神经根损伤、切口感染等情况发生。所有患者均获得随访,平均随访时间8.23个月(6~15个月)。术后各时间点VAS、ODI评分较术前均有显著改善,差异有统计学意义(P<0.01)。术后2周时症状有一定程度反弹,VAS评分及ODI评分与术后其他时间点比较差异有统计学意义(P<0.05),末次随访时评分与术后第1d相当。至末次随访时按改良Macnab标准评估优37例,良23例,可4例,优良率93.75%。3腰椎间孔一次成形技术的应用目前研究认为但影响PELD技术广泛开展的原因也较多:需要特殊的设备;过程繁琐,技术学习曲线较长;术中需要多次透视,医生和患者需接受较多的射线暴露等。国内白一冰教授提出了“BEIS点”和“硬膜囊腹侧减压”的概念当前关节突成形方法有两种,一种是环锯技术,另一种是骨钻技术,两种方法并没有优劣之分。传统的环锯技术分别用一、二、三级环锯分次对关节突进行切割,但由于一、二级环锯与骨质的接触面积小,很容易突破黄韧带进入椎管损伤神经组织。椎间孔一次成形技术将三次关节突成形简化为一次,克氏针牢固固定于骨质中,在工作套管的保护下直接在二级导杆的外面进行关节突成形。既简化了手术步骤,减少了放射暴露,而且术中手感明确。术中可以通过三种方法来判断环锯的深度:(1)当环锯切割关节突时,环锯上的刻度减去工作套管的长度就是环锯在骨质中的深度,一般突破关节突内缘时环锯深度不会超过1.5cm;(2)在关节突成形过程中随时进行正位透视,以监视环锯的深度,确保环锯不超过椎弓根内侧缘连线;(3)当环锯突破关节突的骨质时环锯的阻力会突然下降,因环锯刺激黄韧带患者会感觉疼痛加重,此时表明关节突成形已经完成。标准的关节突成形技术完成后,取出环锯可以见到占环锯约1/2面积切割下来的关节突骨柱。因突破骨质后环锯末端与神经组织之间还有黄韧带的保护,因此整个操作过程较为安全。本组中在椎间孔一次成形技术下行PELD手术,至末次随访时患者优良率达到了93.75%。古伟文等