前交叉韧带胫骨止点骨折的诊断与治疗

前交叉韧带胫骨止点骨折的诊断与治疗

膝关节前交叉韧带（acl）是一种特殊的骨骼早搏性韧带损伤，约占acl损伤的14%。随着交通事故伤和运动伤的增多,ACL撕脱骨折越来越常见,对ACL胫骨止点撕脱骨折的诊断与治疗也有了较大飞跃。本人就ACL胫骨止点撕脱骨折的研究现状与进展综述如下。1acl鞋状的附着点胫骨是膝关节的主要承重骨,在近端变宽,形成内外两个髁,两髁之间为髁间隆突,为ACL及外侧半月板前角附着部位。ACL胫骨止点附着于髁间隆突前侧的坡面,该附着点成为ACL胫骨止点。ACL胫骨止点前方与膝横韧带相邻,内侧与内侧半月板前角毗邻,胫骨止点外侧与外侧半月板前角相连。大部分文献认为胫骨止点撕脱骨折不易解剖复位及维持复位的原因是软组织嵌入,特别是半月板及膝横韧带,故手术时需清理嵌入组织。2002年LoweJ,ChaimskyG等2损伤机制屈膝90°时,胫骨前移5mm,前交叉韧带提供85%的制约力,其他韧带仅提供次要的15%的制约力3间木骨折的发病机制ACL止点新鲜骨折诊断要点可归纳为以下五点:1、过伸膝关节损伤史;2、伤后关节立即肿胀、积血;3、膝关节伸直受限是本病特点;4、前抽屉试验及lachman征阳性;5、X线片正侧位证实胫骨髁间棘骨折。而陈旧性损伤则主要表现以膝关节前向不稳和(或)髁间棘撞击为主,CT检查有利于了解骨折损伤情况,MRI有助于了解韧带损伤情况、张力及合并伤。4类型分类胫骨髁间隆突骨折常按MeyersandMcKeever国内赵金忠建议的分型5型骨折外科手术治疗一般按MeyersandMcKeever分型,Ⅰ型无移位,可非手术治疗,功能位外固定6周;Ⅱ型和Ⅲ型可试行手法复位,如失败则应手术治疗;Ⅳ型都主张行手术治疗。Mehmets.b,Ilkseng等认为,按MeyersandMcKeever分型胫骨棘骨折分型中的Ⅲ型、Ⅳ型骨折都是外科手术的适应症,这类骨折不可能用手法完全复位,因为软组织或半月板阻挡骨折块解剖复位。为安全起见,Ⅱ型骨折也作为关节镜下复位内固定的适应症。国内苏培基、伍中庆等6手术治疗6.1关节镜下检查的优势目前常见显露方式分为切开和关节镜。切开入路包括传统髌旁内侧切口、髌旁小切口、髌腱内侧至内侧副韧带横切口等。因切开手术切口长、创伤大,且髌上囊及髌上支持带常受累,术后有出现膝关节僵硬的危险。随着关节镜技术的发展及普及,关节镜下行胫骨髁间棘骨折复位与内固定的优点逐渐体现。其优势在于:(1)关节镜下检查的视野能够克服切开直视手术的盲区,直接了解关节内各结构的损伤,可同时治疗关节内软组织损伤;(2)在特殊器械的帮助下,能基本保证骨折的准确复位,从而保留了交叉韧带的功能;(2)直接观察骨折块固定后的稳定程度,以及判断膝关节在屈曲活动时,前、后交叉韧带的张力是否正常,这对术后康复很重要;(4)可以直接清除脱落的软骨片、小骨片和血凝块等;(5)可以同时处理关节腔内发现的其它损伤病变,如半月板;(6)切口小、手术时间短、感染机会减小;(7)对关节内生理环境干扰少,并发症少,疼痛轻,恢复快,功能好,预后好。一般采用标准前内和前外的关节镜入路。部分学者也采用高位前内、前外侧入路,认为这样可以获得更开阔的视野,利于观察骨折复位情况。但关节镜技术在粉碎性或较小的骨块的胫骨棘骨折中的应用有一定的局限性6.2空心钉固定法(1)克氏针固定法是一种简单实用的技术,不需使用特殊的器械,即能完成胫骨髁间隆突骨折复位及克氏针内固定,一般术后6个月拔出克氏针。国内使用克氏针固定较少。现介绍一种特别的克氏针固定方法:ACL胫骨定位器钩端置于胫骨髁间隆突ACL纤维前侧,拉住ACL纤维及维持复位,在胫骨骨结节内侧取1纵向2cm切口,分离暴露直至胫骨骨质,用直径1.8mm-2.0mm克氏针,在ACL胫骨导向器(角度60~70°)的指引下从胫骨近端切口穿入,穿过复位髁间棘骨块,钻出ACL的前方,在骨块上、韧带外用坚强的折弯器折弯克氏针的外露10mm尾巴,向后穿过韧带纤维折弯120°,老虎钳把持切口外露克氏针部分,小锤子敲击老虎钳逐步拉回克氏针,关节镜监视骨块复位程度、韧带紧张度、克氏针钩弯曲度,直至骨块紧压胫骨骨床、克氏针弯钩趋向于伸直时,紧贴胫骨骨质折弯切口外克氏针部分,C臂机透视检查骨块复位情况,伸直位行前抽屉试验检查膝关节前向稳定性,剪断切口处克氏针。术后第1天开始用CPM行膝关节被动屈伸锻炼,及股四头肌等长收缩锻炼。NicolasBonin、LaurentJeunet等(2)螺丝钉固定法按固定方向可分为顺行、逆行,按材料可为不可吸收、可吸收,按数量可分为单枚和多枚,按固定皮质层数可分为单层和双层。顺行比逆行有更强的固定效果及抗拔力。可吸收材料具有不需二次取出的优点,但价格较贵、强度相对较弱。止点撕脱骨块≥6mm,一般只需选用1枚螺丝钉固定,<6mm或呈粉碎性,1枚空心钉难以固定,可选择2枚带垫片空心钉挤压固定。使用空心钉固定时向胫骨后外方倾斜,穿透第二层皮质,可获得更高的强度。手术过程:从膝前髌韧带旁钻入1.Omm克氏针暂时固定骨折块,“C”臂x线机正侧位透视确认骨折块解剖复位,然后顺着克氏针旋入AO空心松质骨拉力螺钉;螺钉加压要恰当,既要达到关节面平整,又不致发生骨折块碎裂。NedimDoral(3)丝线固定法丝线固定是近年新兴的固定方式,具有不可比拟的优点。手术方法:将丝线绕过ACL的基底部,八字打结勒住。在胫骨结节内侧作3cm纵行小切口,ACL胫骨导向器定位,制作两2~3mm骨隧道,两隧道间相隔约lcm,角度定为45。左右,如撕脱骨块较大,可将骨隧道的关节内出口定位于骨块前缘,如骨块小或为粉碎性骨折,则可定位于骨床前缘。将丝线的两头引出胫骨隧道外打结固定。A-delcoglian等钢丝固定法:钢丝作为内固定在国内得到广泛的应用,同样也可用于ACL止点撕脱骨折的固定。钢丝直径一般要求小于0.8cm,以便容易引入骨隧道。其手术过程基本同丝线。戴祝等6.3微创手术治疗胫骨间木骨折间木骨折的治疗TsukadaH等总之,随着医学的发展,关节镜下行胫骨止点撕脱骨折复位固定将逐渐成为主流,关节镜下内固定方式越来越广,其中丝线以牢固的固定、可用于粉碎性骨折及不需二期取出等优点,在临床上得到广泛的的认可和应用,其前景最为光明。参与文献:[2]黄长明,董辉详,范华强,关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折病例解剖观察与手术技术选择[J].临床骨科杂志,2009,12(4):[3]苏培基,伍中庆,吴宇峰,等.微创手术治疗胫骨髁间棘骨折撬拨正骨手法与关节镜的联合应用[J].中医正骨,2004,16(1):21-22.[5]李嘉,伍中庆,吴宇峰,等.前交叉韧带胫骨附着处解剖学观察[J].颈腰痛杂志,2005,3:[9]赵金忠.膝关节重建外科学[M].河南:科学技术出版社,2007,63-64.[10]苏培基,伍中庆,吴宇峰,等.微创手术治疗胫骨髁间棘骨折-撬拨正骨手法复位与关键诶经的联合应用[J].中医正骨,2004,16:21-22.procedureusingK-wirefoldedfixation:KneeSurySporttraumatedArthrose[J].2007,15:857-862.[13]NedimDoral,AbmertAtay,GurselLeblebicioglu.etal.Arthroscopicfixationofthefractureoftheintercondylareminenceviatransquadricipitaltendinonnsportal.KneeSurg,SportsTraumatol,Arthroscopy[J].Arthroscopy,2001,9:346-349.[14]BergEE.Pediatrictibiaeminencefractures:Arthroscopicconnualatedscrewfixation[J].Arthoscopy,1995,11(3):328-331.[15]Delcogliano,Chiossi,Caporaso,etal.Tibiaintercondylareminencefracturesinadults:arthroscopictreatment.KneeSurgery,SportsTraumatology[J].Arthroscopy,2003,4:441-[16]黄长明,范华强,董辉详,等.关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].中国骨与关节损伤杂[17]戴祝,唐进军,陈志伟,等.关节镜下治疗前交叉韧带止点胫骨髁间棘骨折[J].南华大学学报,2007,35(2):189-191