病历质量监控与管理

病历质量监控与管理第1页，课件共43页，创作于2023年2月一、病历、病案定义病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。国外称“医学记录Medicalrecord”或 “健康记录Healthrecord”)电子病历EMR（ElectronicMedicalRecord)电子健康记录HER（ElectronicHealthRecord)第2页，课件共43页，创作于2023年2月（一）病历的意义

反映患者病情及诊治情况

反映医院医疗质量、学术水平及管理水平

是医疗质量的文字表达

新一轮医院评价的要求第3页，课件共43页，创作于2023年2月（二）病历的作用

是临床实践的原始记录

是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料

为科研提供极其宝贵的原始素材

为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料

为医院管理提供医疗工作信息

是医保付费的凭据

是医疗纠纷不可替代的原始证据第4页，课件共43页，创作于2023年2月目前病历质量面对的挑战目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。第5页，课件共43页，创作于2023年2月目前病历质控工作中存在的问题评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一、水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想第6页，课件共43页，创作于2023年2月二、病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。第7页，课件共43页，创作于2023年2月（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误A、及时性：未按规定时限完成B、病历资料不完整C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确D、知情同意书缺失或不规范

第8页，课件共43页，创作于2023年2月（2）解决问题的质控关键点A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。B、加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。C、完善院科两级病历质控管理体系D、改变奖惩机制第9页，课件共43页，创作于2023年2月（3）制定实施方案A、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；B、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

第10页，课件共43页，创作于2023年2月（4）落实方案，加强监控A、征求意见和建议，现场进行调查分析；B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、科室自我纠正；C、实施和持续改进。第11页，课件共43页，创作于2023年2月三、病历质控的管理

（一）、建立科学合理的组织机构

（二）、明确各级质控组织的职能

（三）、明确病历质控内容及标准

（四）、建立合理的质控流程

（五）、明确评价奖惩措施

（六）、建立及时的反馈途径第12页，课件共43页，创作于2023年2月（一）建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量监控体系。1一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。2二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。第13页，课件共43页，创作于2023年2月3三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。4四级监控：由病案委员会委员组成。职责：每年对运行病历和出科病历随机检查第14页，课件共43页，创作于2023年2月（二）明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。第15页，课件共43页，创作于2023年2月医疗质量管理科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理委员会的考核结果进行评价。将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。第16页，课件共43页，创作于2023年2月（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。第17页，课件共43页，创作于2023年2月安徽省中医院出院归档病历质量评定标准项目分值评定标准及评分细则首页及楣栏5分1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.5分，缺各级医师签名或代签每处减1分，填写错误每处减0.5分。2、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分。

入院记录25分一般项目与时限1分一般信息项目空白或填写错误每处减0.5分。主诉3分1、简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1～2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分。2、主诉不能导向第一诊断减1～2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分。现病史5分1、现病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分。2、主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清减3分。3、症状描述不全减0.5分。4、饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减0.2分。5、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3分。6、语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医学术语，一项不符合要求减0.5分。7、虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录减1分。四史2分四史缺一项减1分，记录或描述不全减0.5分。体检5分1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分；遗漏舌象、脉象每项减2分。2、遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分。3、遗漏专科检查情况减2分。4、入院前所做的与本次疾病相关的主要辅助检查项目及结果，若记录不全或不准确减1分（包括检查日期、医院名称。入院24小时后的检查结果不记录。）诊断7分无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减3分，诊断不及时减1分；次要诊断有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分；无中医疾病与证侯诊断每项减2分。签名2分初步诊断无医师签名减1分，入院诊断无上级医师签名及时间各减1分，上级医师超过48小时审签减1分。第18页，课件共43页，创作于2023年2月出院（死亡）记录5分1、未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录减1分，出院（死亡）记录缺项或内容不全每处减1分，缺上级医师审核签名减1分。2、出院医嘱（包括要向患者及家属交待的注意事项等）不全面减1～2分，无医师签名减2分。告知及知情同意书、授权委托书10分1、无必备告知及知情同意书、授权委托书每次减5分.2、书写不规范每处减1～2分。3、各类必备知情同意书、授权委托书无医师签名减3分，无患者或受委托人签字减5分。医嘱5分1、医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分。2、医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减0.5分。3、遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱、无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1～3分。理化检查5分1、缺必要的理化检查或检查不及时每次减1～3分。2、缺相应理化检查结果报告单减1～2分。3、各种理化检查申请单书写不规范每处减0.5分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。医患沟通表、抗菌药物临床使用分级管理登记表、院感表6分1、未填写（即空表）每次减3分，未及时填表减1分，填写不规范每处减0.5分。2、院内感染漏填报减3分。3、医患沟通表无患者或家属签名减2分。4、抗生素登记表未及时分级审批签名、评价减2分。其它4分1、字迹潦草难以辨认、跨格书写减0.5分。2、表述模糊、明显病句、标点错误，每处减0.5分。上级医生修改过多明显影响病历整洁而未重新整理减1～2分。3、书写中出现错字未将双线划在错字上，每处减0.5分，发现采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹，每处减3分。4、未按规范要求书写外文，每处减0.2～0.5分。5、各项医疗文书未按规定编页、标识，每处减1分；各种医疗文书排列错乱，减0.5分。第19页，课件共43页，创作于2023年2月安徽中医学院第一附属医院安徽省中医院在架电子病历质量评定标准项目分值质量要求及评定标准入院记录30分主诉4分1、简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1～2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分。2、主诉不能导致第一诊断减1—2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分。病史10分1、病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分。2、主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清减3分。3、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减3分。4、仍需治疗的疾病未描述减5分5、四史记录或描述不全减1～2分。体检6分1、生命体征每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分；遗漏舌象、脉象每项减2分。2、遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分。3、遗漏专科检查情况减2-4分。诊断10分1、无入院诊断减5分；2、诊断不合理，依据不充分减3分，3、诊断(包括修正诊断及补充诊断)不及时减1分；4、次要诊断中有重要遗漏减1分；5、诊断主次排序不当减1分；6、无中医疾病与证侯诊断每项减4分。病程记录38分首次病程记录8分首次病程记录不简练，系入院记录大段复制减4分。缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划每项减2分。诊疗计划笼统缺少个体化减1-3分。诊断依据、鉴别诊断依据不充分减1-3分。第20页，课件共43页，创作于2023年2月医嘱5分1、医嘱与病程记录及诊断不一致，减4分。2、临时医嘱缺执行人签字及执行时间，减1分。（要求不能空项，未做的及时取消）合理检查用药10分1、缺必要的辅助检查或检查不及时，缺一项减1～3分，由此而影响诊断治疗减5分2、抗菌药物、中成药等使用不合理，更改药物未说明理由每处减5分。中医特色10分1、病历中无中医辨证论治内容减5分；2、无中草药（包括颗粒剂）或院内制剂应用，亦未实施针灸、按摩或其他中医特色治疗减5分。签名1分要求书写时即署名，打印后手写签名确认。书写时限5分要求按时书写并及时打印入院记录在患者入院后24小时内完成。首次病程记录在患者入院后8小时内完成。主治医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。主治医师查房每周至少2次。主任医师首次查房记录在患者入院后1周内完成。主任医师查房每周至少1次。转出记录在患者转出时及时完成，转入记录在患者转入后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内完成。会诊记录在会诊结束后即刻完成。术后首次病程记录在手术结束后即刻完成，手术记录在术后24小时内完成。出院记录在患者出院后即刻完成。死亡记录在患者死亡后24小时内完成。死亡讨论记录在患者死亡后1周内完成。上级医师阅改72小时内完成。病危患者随时记录病程。病重患者至少2天记录一次病程。病情稳定患者至少3天记录一次病程。其他1分第21页，课件共43页，创作于2023年2月明确检查标准的法律依据1、《病历书写基本规范》2、《河北省住院病历书写质量评估标准》3、《医疗机构病历管理规定》4、《中华人民共和国执业医师法》5、《医疗机构管理条例》6、《医疗事故处理条例》第22页，课件共43页，创作于2023年2月把握检查的重点和难点

1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

第23页，课件共43页，创作于2023年2月立足工作实际、突出医院特色确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。第24页，课件共43页，创作于2023年2月（四）建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。第25页，课件共43页，创作于2023年2月医疗质量管理科制定实施病历质控标准实施方案制定当月检查计划运行电子病历归档病历病历书写质量病历完成及时性医疗制度落实情况病历首页填写情况病历书写质量医疗制度落实情况医疗指标完成情况医疗质量管理科汇总考核结果公示提出整改意见反馈科室提出整改建议落实奖惩措施第26页，课件共43页，创作于2023年2月（五）明确评价奖惩措施1、病历质量抽查结果公示2、病历分数作为季度和年度综合目标考核项与奖金挂钩第27页，课件共43页，创作于2023年2月5月24日质管科随机抽查在架电子病历，存在问题反馈如下：科室住院号床位医师存在问题针灸康复科232366症状反复发作时间未描述。5月20日入院，仅有入院记录，首次病程记录，少病程记录。干部脾胃科203513少中医特色治疗。非本专科病种病人。229702望闻切诊项过于简单。阶段小结缺少下一步诊疗计划。干部内分泌科231506缺少望闻切诊项。230312诊断不明确。无专科会诊。非本专科病种病人。肿瘤一科227375病史中否认“高血压病”，亦未见血压记录及相关治疗用药，但有“高血压病”诊断。第28页，课件共43页，创作于2023年2月2013年1季度外科系列科室综合目标管理考核项

目医患沟通到位率(%)病历质量（%）护理质量（%）分值5510科室指标完成得分指标完成分值得分指标完成分值得分介入中心10.010.05.0100.093.05.04.7100.096.810.09.7外六科（脑

外

科)10.010.05.0100.092.05.04.6100.095.510.09.6妇

科10.0105.0100975.04.910096.29109.6肛

肠

科10.09.95.010085.55.04.310096.58109.7骨I科10.0105.0100855.04.310097.84109.8骨II科10.09.95.0100875.04.410096.91109.7外

科110.0105.0100935.04.710097.5109.8第29页，课件共43页，创作于2023年2月（六）建立及时的反馈途径

及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。2、月各质量检查小组将检查结果上报医疗质量管理科，质控办汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。第30页，课件共43页，创作于2023年2月3、病历质量专家委员会定期召开病案质量分析会议，听