病情危重的判断

病情危重的判断第1页，课件共147页，创作于2023年2月在紧张的急救中很容易忘记最简单、最基本的生命支持第2页，课件共147页，创作于2023年2月病史查体辅助检查诊断治疗时间第3页，课件共147页，创作于2023年2月需要多长时间？第4页，课件共147页，创作于2023年2月病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在的问题治疗反应针对病因治疗继续复苏病史查体辅助检查修正诊断治疗反应第5页，课件共147页，创作于2023年2月诊断方面临床医生往往会忽略一个检查出现的positivefinding，不是进一步针对阳性发现处置，而是继续做进一步的检查第6页，课件共147页，创作于2023年2月诊断方面安排检查的顺序A、从几率最大的找起；B、检查过程有异常发现，一定要有合理的解释，不可视而不见，继续做检查；C、在ICU中，如果检查出来患者有异常指标，能马上处置的，一定要立即处置！第7页，课件共147页，创作于2023年2月在病人稳定之前，千万不要离开病人第8页，课件共147页，创作于2023年2月强调熟悉病史及连续性的看护重要性第9页，课件共147页，创作于2023年2月支持第10页，课件共147页，创作于2023年2月休克概念：

休克是指器官灌注不足和组织氧合不足休克的诊断依据：

低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少第11页，课件共147页，创作于2023年2月休克病生理的公式

MAP=CO×TPRCO＝HR×SVMAP=HR×SV×TPRTPR：总的外周阻力SV由前负荷、后负荷和心肌收缩力决定的，但是后负荷很难在床旁评估因此重要的监测参数是：HR、前负荷、心肌收缩力、总的外周血管阻力第12页，课件共147页，创作于2023年2月内环境稳定评估代偿反应代偿失败提示病情严重平均动脉压？血管收缩

心率血管扩张

心率低高第13页，课件共147页，创作于2023年2月严重的失血性休克（处于“假死状态”）脊髓源性休克上述两种情况不会出现心动过速第14页，课件共147页，创作于2023年2月病例术后的患者BP70/40，四肢温暖，JVP正常，那么休克的最可能的原因是：A、SepticshockB、CardiogenicshockC、MassivepulmonaryembolusD、TensionpneumothoraxE、Hypovolaemicshock第15页，课件共147页，创作于2023年2月感染与炎症:定义发热+白细胞升高=炎症发热+白细胞升高感染Adaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.OpalSMetal.CritCareMed.2000;28:S81-2.第16页，课件共147页，创作于2023年2月严重全身性感染与感染性休克非特异性损伤引起的临床反应,满足

2条标准:T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWCC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%杆状核SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS及可疑或明确的感染Chest1992;101:1644.

全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock第17页，课件共147页，创作于2023年2月病情危重的评估

--“ABCDE”法气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）第18页，课件共147页，创作于2023年2月氧是生命之源第19页，课件共147页，创作于2023年2月一尖两底两面－外侧面、内侧面三缘－前缘、后缘、下缘细、长，较水平短、粗，较垂直上端－第6颈椎与环状软骨相连下端－第4、5胸椎交界处第20页，课件共147页，创作于2023年2月自然呼吸气道压力呼气期吸气期0第21页，课件共147页，创作于2023年2月气道评估

(Airwayassessment)颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动第22页，课件共147页，创作于2023年2月气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤第23页，课件共147页，创作于2023年2月气道梗阻的体征打鼾 喘鸣吸气性呼吸困难

谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀第24页，课件共147页，创作于2023年2月病例34岁男性患者因家中失火导致躯干及双下肢的3度烧伤(30%BSA)。急诊就诊时发现患者的胡须及眉毛已经烧焦。胸片正常。患者咳出少量烟灰。2小时内需要将患者转至烧伤专科医院。此时最适当的呼吸治疗措施应当是经以下哪种装置给予100%纯氧？A：湿化面罩B：鼻导管C：文丘里(Venturi)面罩D：气管插管第25页，课件共147页，创作于2023年2月FiO2吸氧装置低<0.30鼻导管,Venturi面罩中0.30–0.50普通面罩,Venturi面罩中高0.50–0.60部分重复吸入面罩高0.60–1.00非重复吸入面罩第26页，课件共147页，创作于2023年2月鼻导管吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻导管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801FiO2=0.21+0.04x氧流量(lpm)???第27页，课件共147页，创作于2023年2月低流量吸氧装置:适应症潮气量300–700ml呼吸频率<25bpm呼吸形式规律,一致第28页，课件共147页，创作于2023年2月储氧气囊面罩任何时候储气囊必须保持充满状态如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶第29页，课件共147页，创作于2023年2月气道要点气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和意识状态代偿机制耗竭气道梗阻的患者出现心率即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应第30页，课件共147页，创作于2023年2月病例一名65岁患者于半结肠切除术后2天主诉呼吸困难。患者表现焦虑，血压120/60mmHg，脉搏106bpm，呼吸26bpm，体温37.8

C，脉搏氧饱和度92%（鼻导管吸氧2lpm）。体格检查发现双肺底罗音。以下哪项最能够反映病情的严重程度？A：心动过速B：呼吸频数C：发热D：焦虑第31页，课件共147页，创作于2023年2月病例成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鸣史，呼吸急促40次/min，大汗，焦虑，流涎。他的辅助呼吸肌肉出现疲劳征象，下面最恰当的措施是：A、快速诱导喉镜插管B、环甲膜切开C、镇静并插入喉罩D、带活瓣的储氧面罩100%吸氧E、用带活瓣的复苏气囊100%吸氧，呼叫专家帮助并准备气管插管设备第32页，课件共147页，创作于2023年2月呼吸评估

(Breathingassessment)呼吸频率第33页，课件共147页，创作于2023年2月呼吸要点呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指标脉搏血氧仪是有用的明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止正常情况下，呼吸肌氧耗占全身氧耗的1~3%，呼吸困难或呼吸窘迫时，氧耗增至全身氧耗的20~50%第34页，课件共147页，创作于2023年2月呼吸需警惕以下情况呼吸频率>30/min(或<8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或SpO2<90%治疗无效，病情恶化第35页，课件共147页，创作于2023年2月如何解读SPO2第36页，课件共147页，创作于2023年2月准确度由健康志愿者获得经验性校正曲线，当spo2大于80％时，其准确度在±4～5％，SPO2越低其准确性越差同氧合血红蛋白解离曲线有关第37页，课件共147页，创作于2023年2月准确度皮肤色素沉着：若严重可影响其准确性灌注：当低血流（CO低orperipheral血管收缩）SPO2不可靠，此时可用耳探头贫血：严重贫血探头移动周围光强度过高脉搏异常第38页，课件共147页，创作于2023年2月

氧离曲线特征及生理意义1.上段:坡度较平坦表明：PO2变化大时

血氧饱和度变化小

意义:保证低氧分压时的高载氧能力

第39页，课件共147页，创作于2023年2月2.中段:坡度较陡PO2降低能促进大量氧离意义:维持正常时组织氧供

3.下段:坡度更陡PO2稍有下降,血氧饱和度就急剧下降

意义:维持活动时组织氧供

上中下第40页，课件共147页，创作于2023年2月SPO2与PO2不是高氧血症的良好指标也不是通气不足的敏感指标

第41页，课件共147页，创作于2023年2月解释PaO2时一定不要忽略吸入氧浓度第42页，课件共147页，创作于2023年2月第43页，课件共147页，创作于2023年2月第44页，课件共147页，创作于2023年2月吸氧与动脉氧合及氧输送动脉氧分压氧输送吸氧时PaO2升高组织氧输送增加第45页，课件共147页，创作于2023年2月循环评估

（Circulationassessment）血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量第46页，课件共147页，创作于2023年2月第47页，课件共147页，创作于2023年2月袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性第48页，课件共147页，创作于2023年2月快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉

SBP>80mmHg股动脉

SBP>70mmHg颈总动脉

SBP>60mmHg第49页，课件共147页，创作于2023年2月循环要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态肢端尿量酸中毒评估休克的病因心率，颈静脉压，肢端第50页，课件共147页，创作于2023年2月低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压

<90mmHg时，都应被当成危重患者有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察第51页，课件共147页，创作于2023年2月低血压多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在５０～６０ｍｍＨｇ）已得到人们很大程度的认可第52页，课件共147页，创作于2023年2月血压读数有创动脉压与无创血压的区别测定循环血容量的不同成分有创动脉血压测定压强即单位面积上循环血液所产生的压力袖带血压测定血流单位时间内流过的血液量第53页，课件共147页，创作于2023年2月血压读数健康人有创及无创血压测定MAP相差不超过10mmHg高血压患者无创血压低估实际血压低血压患者无创血压高估实际血压第54页，课件共147页，创作于2023年2月器官灌注压肾脏灌注FG=GFP–PTP=MAP–IAPx2脑灌注CPP=MAP–ICPFG：滤过梯度（跨肾小球的压力）GFP：肾小球滤过压PTP：近端小管压第55页，课件共147页，创作于2023年2月压力与流量015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope第56页，课件共147页，创作于2023年2月BPisnoteverything要结合ScvO2、Lactate、Pressure、Perfusion来表达休克危急程度第57页，课件共147页，创作于2023年2月DO2=血氧含量

心输出量血氧含量与[Hb]、SaO2

成正比

复苏的A、B两步主要针对SaO2

复苏的C步针对心输出量和Hb量

第58页，课件共147页，创作于2023年2月失血量的估计创伤后的失血量常难以估计，尤其在钝挫伤患者容易低估失血量第59页，课件共147页，创作于2023年2月评估血容量

婴儿：90ml/kg儿童：80ml/kg成人男性：70ml/kg成人女性：60ml/kg第60页，课件共147页，创作于2023年2月失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml第61页，课件共147页，创作于2023年2月隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml第62页，课件共147页，创作于2023年2月失血量的估计特别需要注意的是：婴幼儿的头皮血肿第63页，课件共147页，创作于2023年2月时间（小时）

2468102029Hb15g%Hb的真实水平失血量的估计：Hb/HCT并不能及时准确的反应失血量第64页，课件共147页，创作于2023年2月失血评估急性出血时因为血浆和血细胞的丢失是相同的，因而在一段时间内不能真正反映血液丢失情况如果怀疑贫血，需要检查红细胞指数和网织红细胞计数第65页，课件共147页，创作于2023年2月血压：红柱；心率：虚线；CVP：蓝线第66页，课件共147页，创作于2023年2月输血新鲜血浆胶体液第67页，课件共147页，创作于2023年2月危重病患者的容量缺乏发热500ml/d/C(37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染第68页，课件共147页，创作于2023年2月组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒第69页，课件共147页，创作于2023年2月根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重第70页，课件共147页，创作于2023年2月根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价第71页，课件共147页，创作于2023年2月病例一名25岁体重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜的血流动力学处理措施为:IV输注胶体液250ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖250ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注第72页，课件共147页，创作于2023年2月根据临床表现判断循环状态参数预测正确比例预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553第73页，课件共147页，创作于2023年2月根据临床表现判断循环状态心输出量PAWPConnors(NEJM‘83)ICUpts44%

42%Eisenberg(CCM‘84)ICUpts50%33%Bayliss(BMJ‘83)CCUpts71%62%第74页，课件共147页，创作于2023年2月有关CVP的说明正常人坐位时CVP<0mmHg心输出量和血容量正常无需输液治疗第75页，课件共147页，创作于2023年2月有关CVP的说明在运动达最大限度时,CVP5–6mmHg,CO>20L/min此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998第76页，课件共147页，创作于2023年2月影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性第77页，课件共147页，创作于2023年2月容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液

CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估

CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液

PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估

PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132第78页，课件共147页，创作于2023年2月若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认的判断标准第79页，课件共147页，创作于2023年2月若能够测定心输出量…应当以心输出量的变化为判断标准不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压第80页，课件共147页，创作于2023年2月危重病液体治疗的常见错误CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液输液使得CVP达到12mmHg,以除外低血容量第81页，课件共147页，创作于2023年2月血管活性药物—肾脏保护多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或SCr升高)23个ICU收治的328名患者持续静脉输注小剂量多巴胺(2

g/kg/min)或安慰剂主要终点输注过程中的SCr峰值BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43第82页，课件共147页，创作于2023年2月血管活性药物—肾脏保护多巴胺(n=161)安慰剂(n=163)P值Scr峰值245

144249

1470.93Scr差值62

10766

1080.82Scr>300的患者数56560.92需要RRT的患者数35400.55ICU住院日13

1414

150.67总住院日29

2733

390.29死亡人数6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43第83页，课件共147页，创作于2023年2月第84页，课件共147页，创作于2023年2月法国ICU中儿茶酚胺的使用目标:确定当前法国医生应用儿茶酚胺的情况设计:包括12个问题的调查表人群:来自433个ICU、急诊室及院前的法国医生指标:询问不同临床情况下医生应用儿茶酚胺的选择LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

第85页，课件共147页，创作于2023年2月法国ICU中儿茶酚胺的使用反馈率 82%ICU医生 277(78%)急诊室医生 28(8%)院前 21(6%)儿茶酚胺的选择多巴酚丁胺治疗心源性休克 90%去甲肾上腺素治疗感染性休克 52%多巴胺作为首选，多培沙明作为第二或第三选择改善局部血流和（或）心输出量高危手术肾上腺素治疗过敏性休克和心跳骤停 >90%LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

第86页，课件共147页，创作于2023年2月法国ICU中儿茶酚胺的使用结 论法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准改善局部循环治疗高危手术患者需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南改进用药质量LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

第87页，课件共147页，创作于2023年2月血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第88页，课件共147页，创作于2023年2月血管活性药物—去甲肾上腺素分组DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治疗终点恢复器官灌注持续6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第89页，课件共147页，创作于2023年2月血管活性药物—去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)‡31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第90页，课件共147页，创作于2023年2月血管活性药物—去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第91页，课件共147页，创作于2023年2月越简单的越常被忽略

第92页，课件共147页，创作于2023年2月ICU放射影像十问【1】先问病史再照片子

【2】处置要针对患者而非针对片子【3】没看过患者就不要对片子下最后结论

【4】读片要读好片：注意明暗、解析度、大小

【5】片子要全看，不要只看部份，不要跳着看

【6】读片有疑惑时，先重新评估病人

【7】記得〝ruleof2〞：2角度、2关节、2侧、2张、2次

【8】做完procedure（中心静脉置管、气管插管、胸管）后再照一张

【9】怀疑气胸要在48h内评估2~3张

【10】新入ICU患者要在72h内有CT影像（在病情允许情况下）第93页，课件共147页，创作于2023年2月第94页，课件共147页，创作于2023年2月ICUBOOK第95页，课件共147页，创作于2023年2月贴片与皮肤接触处需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因会增加皮肤阻力；Cuff的选择：袖带中间有两个白线，最边上的有一条细白线，袖带在绑的时候，最边上的细白线一定要在两条白线中间，否则就不是适当的袖带，需要更换第96页，课件共147页，创作于2023年2月神经功能障碍

Disability瞳孔意识清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言语应答P(painfulresponse):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应第97页，课件共147页，创作于2023年2月CPP=MAP—ICP第98页，课件共147页，创作于2023年2月意识状态要点非神经系统疾病出现

意识状态严重系统性疾病神经系统疾病导致

意识状态需经常检查瞳孔在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱第99页，课件共147页，创作于2023年2月全身检查

Exposure去掉全身衣服，彻底检查

防止低体温

第100页，课件共147页，创作于2023年2月低温性损伤创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍第101页，课件共147页，创作于2023年2月进一步的检查在初步检查之后进行

ABC稳定时方可进行

全身从头到脚彻底检查

如病情恶化，立即重新评估

ABCDE情况第102页，课件共147页，创作于2023年2月病例一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液第103页，课件共147页，创作于2023年2月管路问题?第104页，课件共147页，创作于2023年2月患者问题?第105页，课件共147页，创作于2023年2月氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0第106页，课件共147页，创作于2023年2月氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题

气道阻力升高或顺应性降低治疗病因

调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能No第107页，课件共147页，创作于2023年2月氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0体格检查特别注意:单侧插管

气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因

调整呼吸机设置Yes第108页，课件共147页，创作于2023年2月氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题

气道阻力升高或顺应性降低体格检查特别注意:单侧插管

气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因

调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能YesNo第109页，课件共147页，创作于2023年2月观察是最积极的治疗！第110页，课件共147页，创作于2023年2月病例:摘要64岁男性因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICU吸烟史120pack-year既往史：肺功能检查提示严重阻塞性通气功能障碍(FEV134%)RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第111页，课件共147页，创作于2023年2月病例:摘要治疗措施支气管解痉药物吸入治疗静脉茶碱甲基强的松龙抗生素24小时后ABG：7.44/45/55转入普通病房RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第112页，课件共147页，创作于2023年2月病例:摘要2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60气管插管+手法通气血压下降(SBP60mmHg)大量输液多巴胺RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第113页，课件共147页，创作于2023年2月病例:摘要ABG:7.31/41/60窦性心律，电机械分离(EMD)开始心肺复苏排除可逆因素肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞低血容量RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第114页，课件共147页，创作于2023年2月病例:摘要复苏持续20分钟后停止始终未恢复脉搏复苏终止后15分钟自主呼吸出现窦性心律SBP60mmHg转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第115页，课件共147页，创作于2023年2月病例:摘要尸检结果双侧肺大泡，肺气肿右侧吸入性肺炎气管插管位于隆突上方无心包积液、肺动脉栓塞或气胸表现无心肌梗塞表现RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第116页，课件共147页，创作于2023年2月Whatyoumeasure（data）＋Whatyouget（information）≠Whatyouwant（outcome）第117页，课件共147页，创作于2023年2月如今，对艾滋病病毒HIV的抗体检测准确率高得令人难以置信如果某人身上携带HIV病毒，那么从他的化验报告中就能体现出来，检测的准确率是99.9％如果某人没有HIV病毒，那么化验结果的准确率更高达99.99％第118页，课件共147页，创作于2023年2月现在，让我们到美国大街上随便找个人来为其做HIV抗体检测，只要他不是静脉吸毒者，不是男同性恋，或不属于其他患爱滋病的高危人群就行如果化验的结果呈阳性，那么这个人就真的是艾滋病病毒携带者吗？准确的几率又是多少呢？第119页，课件共147页，创作于2023年2月问这些问题的人好像脑子进水了，问得多余，这个人携带HIV病毒几乎是肯定的了第120页，课件共147页，创作于2023年2月德国马普研究所做了调查从学生到数学家，到经验丰富的医师，结果有95％的大学生答错，40％的医生答错第121页，课件共147页，创作于2023年2月检查结果的判读敏感性,特异性,阳性预期值(PPV)和阴性预期值(NPV)的四格表检查结果患病无病总计+aba+b–cdc+d合计a+cb+da+b+c+d敏感性=a/(a+b)PPV=a/(a+c)

特异性=d/(c+d)NPV=d/(b+d)第122页，课件共147页，创作于2023年2月检查结果的判读Sensitivity：真正有病的人会被某一检查侦测出来；Specificity：没病的人，该检查也说没病；PPV：检查认为有病的人，真正是有病的；NPV：检查认为没病的人，真的没病；第123页，课件共147页，创作于2023年2月检查结果的判读例如：某一族群，某一疾病的发病率是1%，现有一检查，对该病的sensitivity是99%，specificity99%，那么现在有一个人，该检查的结果是阳性，那么这个人得该病的几率是多少？TestDisease＋－＋(1)0.990.01－(99)0.9998.01第124页，课件共147页，创作于2023年2月检查结果的判读PPV=a/(a+c)=0.99/(0.99+0.99)=0.5对于该病而言，该检查的诊断能力跟丢铜板一样可见敏感性和PPV的意义完全不同所以以一个检查的结果去诊断某一疾病的存在很不可靠，这时诊断上常犯的错误！第125页，课件共147页，创作于2023年2月有两个女朋友，阿花家里财大势大，对你事业有帮助，但言语乏味，人也不漂亮；阿珠人漂亮，脾气好，但家庭贫困；当你陷入选择的苦恼时，表示你的思想已经被框住了！真正的答案：再去找有钱人又漂亮脾气又好的女人第126页，课件共147页，创作于2023年2月在医疗决策中，虽然有些规则可帮助我们，但是每次遇到困难的时候，永远不要忘记

还有没有其他的方法？第127页，课件共147页，创作于2023年2月病例对于心跳骤停下面哪项原因是可逆的？A、HypovolemiaB、HypoxiaC、TensionpneumothoraxD、PulmonaryembolusE、alloftheabove第128页，课件共147页，创作于2023年2月第129页，课件共147页，创作于2023年2月病例65岁男性糖尿病患者进行性呼吸困难1天.尽管呼吸频数,但仍可说出完整的句子BP150/70,HR110,四肢冰冷,SpO2100%ABG(FiO20.5):pH7.1,PaCO29mmHg,PaO2315mmHg.血糖9.6mmol/l.患者病情是否危重?需要何种治疗?第130页，课件共147页，创作于2023年2月病例严重的代谢性酸中度,pH7.1,呼吸代偿已达到最大限度.患者不可能长时间维持PaCO21.2kPa(9mmHg).一旦PaCO2升高,pH值将进一步降低.由于呼吸代偿已达到最大限度,因此,代谢状态的任何恶化也将导致pH值下降第131页，课件共147页，创作于2023年2月病例25岁白血病患者BP70/30.患者意识清楚,呼吸频数.患者能够保护气道.血压经检查后确认无误.首先应当做什么?第132页，课件共147页，创作于2023年2月病例患者明确需要立即复苏.但采取的治疗措施显然与休克的原因有关.在多数病例,可以通过HR,JVP以及外周循环的评估迅速判断休克原因应立即建立IV通路,并开始液体复苏根据休克的原因确定液体复苏容量第133页，课件共147页，创作于2023年2月病例HR120/min,CVP6,外周温暖休克最可能的原因是什么?治疗措施有哪些?第134页，课件共147页，创作于2023年2月病例感染性休克快速输注胶体液500ml,必要时重复第135页，课件共147页，创作于2023年2月病例在输注胶体液500ml的过程中,患者的BP下降到50/30,患者意识不清适当的治疗措施是什么?第136页，课件共147页，创作于2023年2月病例推注肾上腺素0.1mg,必要时重复之后持续输注去甲肾上腺素,并继续液体复苏治疗第137页，课件共147页，创作于2023年2月80-20原則第138页，课件共147页，创作于2023年2