郭维琴教授治疗扩张型心肌病心力衰竭经验

郭维琴教授治疗扩张型心肌病心力衰竭经验

此前，根据发病原因，这种心肌病是由一侧或两侧的心肌病引起的。它是造成心衰和心脏移植的最主要原因郭维琴教授为著名中医心血管专家，从事中西医心血管临床工作50余年，在治疗心血管疾病方面已形成自己完整而独特的辨证治疗体系。中医并无扩心病心衰病名，根据症状可归属“喘证”“水肿”“心悸”等，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，描述了“心水”的典型表现，扩心病心衰和“心水”表现相符，故认为归属“心水”的范畴较为合适，并从三焦论治扩心病心衰，临床疗效显著，兹述如下。1三焦理论是治疗心烦心烦心理理论的基础1.1从三焦论治“治”“气”郭维琴教授首次将心力衰竭的病机定义为:气虚血瘀、阳虚水泛，而近年以来，现代临床医家亦大多认为心力衰竭和气、血、水失调相关。笔者查阅文献，发现当代医家从三焦论治扩张型心肌病的极少，其中于作盈教授认为扩张型心肌病的发生与瘀血、痰饮、水湿三种有形实邪密切相关，其产生与脾、肾、心三脏关系密切，提出三焦辨证施治《类经·藏象类·十二官》言:“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利……元气足则运化有常，水道自利。”故津液在人体内升降循环，输布排泄，实赖三焦元气之统帅、推动和蒸化;三焦元气失职，则津液停聚转化为水湿之病，内而为水饮，外而为水肿1.2中医病因病机《类经》言:“胃气强则五脏俱胜，胃气弱则五脏俱衰。”脾胃为后天之本，气血生化之源，正气充盛的关键。“正气存内，邪不可干;邪气所凑，其气必虚”，郭教授认为扩张型心肌病多因先天缺陷，禀赋不足，心气虚弱，六淫、病毒之邪直接侵袭心藏;或久病体虚，累及于心，心失所养所致，其发病之本为正虚，且患者多长期口服西药，日久亦会损伤脾胃，故脾胃强健，是饮食物化生气血、增强正气的关键，也是药物吸收发挥作用的前提。且“土能制水”，与水液代谢密切相关，故在疏利三焦基础上，需注意顾护胃气，从而增强五脏之气，尤其补养心气，进一步延缓该病的进展，提高生活质量。2郭维钦教授介绍了扩张心力衰竭的药物治疗2.1治上焦—治上焦———补益心肺，通调水道郭维琴教授认为心气心阳虚虽为发病之本，盖因心肺两脏相互影响，肺气亦不足，故患者易自汗出及罹患外感，而外感又会诱发加重该病，所以治疗时要补心肺。郭教授多选药性平和的党参和黄芪。党参甘平之品，入脾肺经，可补脾益肺、生津养血。陈修园言“黄芪入脾而主肌肉，入肺而入皮毛……入三焦而助决渎之用”，黄芪可补气固表，利水消肿。二者相须为用，补肺气以固表实卫、益气利水，补脾气以养心气、益气活血，功兼数职。黄芪一般用量在15～30g之间，且首选生黄芪，走表固表，若气虚较重，可用至45g。“阳化气，阴成形”“饮为阴邪，得阳始化”，上焦气治与阳气密切相关，故应重视温阳、助阳。《内经》有言“壮火食气，气食少火”，扩心病心衰多为慢性心衰，病程长、服药时间长，且长期服用利尿剂损耗阴津，故郭教授认为用附子等气厚助阳的药物过于辛燥会耗伤人体元气及阴津，多避而不用，而选用桂枝、薤白、荜茇等气薄药物，温通心阳、散寒泄浊，慢病缓治。通过党参黄芪补气亦可助阳。“其标在肺”“上焦得通，津液得下”，肺气宣发肃降，通调水道、下输膀胱，为水之上源。《伤寒论》《金匮要略》在水液代谢类疾病的描述和治疗中，十分重视肺所起的作用2.2健脾养湿，养胃气“中焦如沤”，脾胃主运化，为气血生化之源、后天之本、宗气充盛关键。若运化失职则水湿痰浊内生，上泛阻遏胸阳;失于转输，津液不能下输膀胱，水饮内停;宗气内虚，不能贯心脉行血气、助三焦气化，导致瘀血、水饮、痰浊壅滞三焦而发病或促进疾病进展，亦会影响药食物运化吸收。故应健脾益气，培土制水。郭维琴教授认为健脾气，一可培土制水，补宗气，下蓄丹田资元气，助三焦气化，减轻水液潴留;二可助肺卫固表，防止外感致复;三可间接补心气;四可顾护胃气，防止西药损伤脾胃及缓和葶苈子的峻烈之性。且该病患者多四肢乏力，运动耐量明显下降，脾主肌肉，补脾气可充养四肢。常用党参、黄芪这一药对。郭教授还喜用茯苓健脾宁心、利水渗湿，合党参黄芪培土制水。“治脾不理湿，非其治也”，郭教授认为调中焦不仅是补脾气，还包含治湿，脾虚湿盛者多用炒白术、炒苍术、炒薏苡仁健脾祛湿;脘腹胀闷、苔厚腻等湿浊明显者，多用藿香、佩兰、砂仁芳香化湿;苔白腻、食凉腹泻、四肢怕冷，寒湿内生者多用干姜、毕澄茄温中阳、化寒湿;苔黄腻者多加黄柏清化湿热。2.3—利下焦———温补肾阳，通阳利水《素问·水热穴论篇》言“肾者牝脏也，地气上者属于肾，而生水液也”“其本在肾”，肾主水，开窍于二阴，主司膀胱气化。肾阳为五脏阳气之根，肾阳蒸腾气化作用对调节水液代谢尤为重要。故利下焦应注意温补肾阳，郭教授用药多选用菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天等药，其药性平和，可振奋肾阳，鼓舞气化。“腰以下肿者，当利小便”，叶天士云“通阳不在温，而在利小便”，利小便可通阳气、畅气机，祛除水饮之邪外出，故多选用利水药。猪茯苓，药性平和，利而不峻，利水不伤阴。《医学衷中参西录》言:“车前子能利小便，而性兼滋阴，可为补肾药之佐使。”《汤液本草》言:“车前子能利小便而不走气，与茯苓同功。”故郭教授认为这三味药药性平和，利水而不耗气伤阴，可组成角药，用之较宜。而相关研究发现，茯苓中的茯苓素在体内可逆转醛固酮效应而不影响醛固酮的合成，且能激活细胞膜上的Na2.4对药参、红豆血瘀为该病基本病理变化之一，且“血不利则为水”，故活血贯穿在整个治疗过程中。郭维琴教授在临床中善用对药丹参和红花，用药比例多为2∶1，常用剂量为丹参20g、红花10g，二者相须可除宿血、生新血、活血以利水。研究发现，丹参和红花水溶性组分配伍较单独使用丹参或红花更能有效发挥心肌和脑保护作用3血气失所养，心体胀按患者为心水病，盖因心气心阳不足，影响肺脾肾，三焦气化不利，气血水失调，瘀血水饮等壅滞三焦，心失所养，渐致心体胀大。郭教授辨病与辨证结合，以疏利三焦———益气温阳、活血利水为大法，兼顾调理中焦、扶助正气、祛除痰湿，患者症状改善明显，心脏射血分数恢复正常。4扩张型心肌病心力衰竭案综上所述，郭教授认为扩心病心衰多因先天缺陷、禀赋不足、心气虚弱，六淫、病毒之邪直接侵袭心藏;或久病体虚，累及于心，心失所养所致。其基本病机为气虚血瘀，阳虚水泛。心气心阳虚是发病之本，瘀血、水饮等为标，水饮是主要病理产物，也是引起临床症状的关键病理因素。三焦气化不利贯穿在整个气、血、水失调。故治疗须标本兼顾，从三焦论治，重视治水、活血及调理中焦、顾护胃气在该病中的扶正作用，恢复三焦气化，从而减缓疾病进展，提高生活质量，临床疗效显著。患者，男，47岁，2019年4月9日初诊。主诉:喘憋不能平卧4年。患者于4年前，在工地因扛重物后出现喘憋不能平卧，于当地医院就诊，诊断为“扩张型心肌病心力衰竭”，予以螺内酯、呋塞米、琥珀酸美托洛尔等药物治疗后缓解，出院后坚持服用上述药物，持续至今。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。刻诊:乏力疲倦，运动耐量下降，持重物30～35kg即感胸憋闷，无夜间阵发性呼吸困难，能平卧，无下肢水肿，纳眠可，大便溏薄、日一行，小便正常。舌胖齿痕苔薄白，脉沉细无力。心率87次/分，血压119/80mmHg。心电图:窦性心律大致正常。超声心动图:左心增大，室壁运动普遍减低，主动脉窦增宽，左室收缩功能减低，左室收缩末期内径49.9mm，左室舒张末期内径63.2mm,EF41.9%。BNP38.3ng/mL。西医诊断:扩张型心肌病心功能不全;中医诊断:心水(气虚水湿内停);治法:益气温阳、活血利水、健脾祛湿;处方:党参20g、生黄芪20g、桑白皮12g、葶苈子15g、泽兰15g、猪苓15g、茯苓15g、车前子15g、丹参20g、红花10g。以此方为基础方，前后加减共服用56剂后，患者乏力疲倦明显改善，自觉精神体力明显好转，胸憋闷未作，