桡骨远端骨折有限切开复位外固定架联合克氏针固定术后功能恢复的多因素分析

桡骨远端骨折有限切开复位外固定架联合克氏针固定术后功能恢复的多因素分析

动脉远端骨折是上肢骨折中最常见的类型，由青少年和老年人引起。发病率约为1.1万，占四肢骨折的17%。1数据和方法1.1桡骨远端骨折患者的临床资料收集大连医科大学附属第二医院骨外科2010年1月~2014年1月收治的107例桡骨远端骨折患者的骨密度、优势手、骨折类型、创伤能量、受伤至手术时间、是否合并尺骨茎突骨折、外固定架固定时间、克氏针固定时间等信息(表1)。1.2术后功能检查及疗效评定此107例桡骨远端骨折均采用有限切开复位外固定架联合克氏针固定治疗(图1)。术中严格按照如下标准复位:关节面台阶<2mm;桡骨径向长度丢失<5mm;掌倾角丢失<5°,尺偏丢失<10°。手术均由1位具有20年以上工作经验的副高级别以上骨科医师主刀完成。术后第4周调整支架,将腕关节固定于功能位。术后第2d即开始指导患者行患肢肩关节、肘关节及指间关节的主、被动屈伸功能锻炼。术后6~8周拍X线片根据骨折愈合情况去除外固定架,去除外固定架后即指导患者进行标准化的腕关节及手部功能锻炼,并要求每天至少进行1h的训练时间。术后8~12周根据骨折愈合情况拔除克氏针。收集患者术后3、6、12个月时的腕关节活动度、手的握力及Michigan功能评分。在3、6、12个月复查时对腕部活动度和握力进行测定,并在每次复查后给予Michigan手部功能问卷表调查腕关节功能。握力是在肘关节屈曲90°、前臂旋转中立位,用关节活动度测量尺测定,并将测定值转换为健侧手握力的百分值。用标准的关节活动度测角仪对手腕的运动范围进行测定,将测定值转换为健侧手腕活动度的百分值。1.3桡骨远端骨折手术影响功能恢复的多因素分析数据采用双人双录入校对,SPSS17.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(ue0af±s)表示,计数资料采用单因素回归分析确定预测变量(性别、年龄、骨密度、优势手、骨折类型、创伤能量、受伤至手术时间、是否合并尺骨茎突骨折、外固定架固定时间、克氏针固定时间和因变量(腕关节活动度、手的握力及Michigan功能评分)之间的关系,将P<1的预测变量列入多因素回归模型中,以避免过度拟合。用多因素线性回归分析确定桡骨远端骨折术后不同阶段影响功能恢复的独立预测因素和混杂因素。功能恢复值为每个时间段患侧的Michigan得分与健侧的比值。R2结果2.1术后处理及疗效在术后12个月的随访中,2例患者术后出现钉道感染,均为浅表性感染,及时对感染伤口进行清创换药、敏感抗生素治疗后,感染均得到控制;2例患者术后1个月时出现轻度螺纹松动,及时用石膏托辅助加强固定,术后3个月时显示骨折骨性愈合;1例患者后期发展为腕管综合征,应用皮质类固醇激素治疗后缓解;1例出现复杂区域疼痛综合征(CRPS),予理疗和药物治疗后好转;1例出现粘连性肩关节囊炎,经予患侧肩关节在安全活动范围内功能锻炼。在12个月的随访中,腕关节握力、活动度、Michigan得分有持续改善的趋势(表2)。2.2损伤、严重骨折类型、外固定架固定时间及功能评分的影响患者年龄增加、骨密度减少、高能量损伤、严重的骨折类型、外固定架固定时间长,骨折术后3个月时握力显著减小;6个月时,握力减小与年龄增加、骨密度减少、高能量损伤、严重的骨折类型密切相关;在骨折术后12个月时,握力减小只与年龄增加、骨密度减少有关。高能量损伤、严重骨折类型、外固定架固定时间较长的桡骨远端骨折患者,术后3个月时的腕关节活动范围显著减少;而骨折术后6个月、12个月时的腕关节活动度只与骨折类型有关。在骨折术后3个月时,高能量损伤、严重骨折类型及外固定架固定时间长影响腕关节功能评分;6个月时,腕关节功能评分与创伤能量和骨折类型相关;而在骨折术后12个月时,影响腕关节功能的主要是年龄和骨密度(表3)。2.3影响关节功能恢复的相关因素分析根据多元回归分析,严重的骨折类型、高能创伤和外固定架固定时间长者在术后3个月时腕关节功能减退(R3功能恢复的影响因素本研究根据不同患者的特点和创伤的类型,主要关注腕关节功能恢复率。研究表明,桡骨远端骨折术后1年内功能得到持续改善,高能量创伤和严重骨折类型在术后早期影响腕关节功能,但在骨折术后1年时,年龄增加、骨密度减小与腕关节功能降低有关。作为上肢最常见的骨折,桡骨远端骨折在绝经后潜在骨质疏松的女性患者中发生率较高年龄增长是降低术后12个月时腕部功能的重要影响因子。老年患者通常有骨质疏松,低能量的损伤即能引起骨折,因而老年人桡骨远端骨折发生率较高。尽管老年骨质疏松症患者容易出现更为严重类型的骨折,但在控制骨折类型和骨质疏松的情况下,本研究发现年龄与功能延迟恢复有重要关联。老年患者骨折愈合时间延长,自身对功能追求较年轻人低,同时功能锻炼意愿和依从性较差,从而影响腕关节功能的恢复。另外,骨折延迟愈合必然延长固定制动时间,复位不佳造成早期关节疼痛也是减弱患者功能锻炼意愿的原因,因此老年患者功能恢复效果差骨折类型只与术后6个月内的Michigan得分有关,而与腕关节功能的减退或丧失没有直接关系。换句话说,累及关节面的桡骨远端骨折与以后关节面的不平整相关外固定架固定时间只影响术后3个月内的腕关节活动度、握力及腕关节功能评分,而与远期的腕关节功能没有明显的相关性。这可能是鼓励患者早期活动的结果。克氏针的固定时间与术后3、6、12个月时的腕关节活动度、握力、腕关节功能评分均没有显著相关性,这可能是克氏针没有固定桡腕关节及下尺桡关节的结果。桡骨远端骨折通常合并有尺骨茎突的骨折。本研究的107例患者中,有63例合并尺骨茎突骨折,占所有骨折的59.8%,这与SouerJS等本研究局限性:(1)无法评估受伤前的功能状态,而不同的术前功能状态可能对患者的恢复过程是有影响的。即在每个测量时间里,通过患侧腕与健侧腕的Michigan得分比值来评估功能状态;(2)随访时间只有1年,没有对术后1年以后的功能进行随访调查,无法更好的了解远期功能恢复情况;(3)缺乏尺骨茎突骨折行手术治疗组做为对照,有待进一步深究;(4)桡骨远端