麻醉中的危象及处理课件

麻醉手术中的危象手术室内严重高血压手术室内严重低血压手术室内严重低氧严重喉痉挛空气/气体栓塞误吸哮喘持续状态肺水肿麻醉手术中的危象手术室内严重高血压1手术室内严重低血压原因分析①低血容量②静脉梗阻致回流不畅③张力性气胸等原因致胸内压升高④过敏反应⑤栓子脱落⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常⑦全身脓毒败血症等手术室内严重低血压原因分析①低血容量2手术室内严重低血压原因分析①监测有误②麻醉过深③高位区域阻滞④医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等手术室内严重低血压原因分析①监测有误3手术室内严重低血压危险因素术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）术前存在心脏疾病或心律失常多发伤脓毒败血症良性肿瘤综合征（缓激肽）手术室内严重低血压危险因素术前未治疗的高血压或“白大衣高血压4手术室内严重低血压鉴别诊断监测有误张力性气胸脱水、低血容量心衰气体栓塞、脂肪栓塞及骨水泥反应药物反应高位中枢神经阴滞过敏反应手术室内严重低血压鉴别诊断监测有误5手术室内严重低血压处理原则对因处理，充分供氧、保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压更重要对症处理：减浅麻醉深度、加快输液输血、血管收缩药或正性肌力药、纠正酸中毒进一步检查以明确诊断手术室内严重低血压处理原则对因处理，充分供氧、保证器官灌注和6手术室内严重高血压原因分析①先兆子痫②颅内压增高③甲状腺危象④嗜铬细胞瘤等手术室内严重高血压原因分析①先兆子痫7手术室内严重高血压原因分析①麻醉或镇痛深度不够②监测错误③低氧或高碳酸血症早期④用药失误手术室内严重高血压原因分析①麻醉或镇痛深度不够8手术室内严重高血压危险因素术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）主动脉手术；妊娠高血压药物：单胺氧化酶抑制剂（+哌替啶）；氯胺酮；麦角新碱家族性多发性内分泌肿瘤（Ⅱ型）综合征病史，甲状腺髓质癌，Conn`s综合征急性颅脑外伤手术室内严重高血压危险因素术前未治疗的高血压或“白大衣高血压9手术室内严重高血压鉴别诊断低氧或高碳酸血症麻醉过浅、镇痛不足监测错误、药物反应先兆子痫应激反应甲状腺危象、嗜铬细胞瘤

手术室内严重高血压鉴别诊断低氧或高碳酸血症10手术室内严重高血压处理原则对因处理，如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应，那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死对症处理：加深麻醉、充分镇痛，给予扩血管药、α受体与β受体阻滞药进一步检查明确诊断手术室内严重高血压处理原则对因处理，如果高血压并不是对某个可11手术室内严重低氧原因分析混合气体中氧含量低①流量计显示有误②第二气体效应③供氧故障④麻醉机故障手术室内严重低氧原因分析混合气体中氧含量低12手术室内严重低氧原因分析通气失败①通气受限或昏迷状态②呼吸肌麻痹，但IPPV不足③呼吸回路断开④气管导管位置有误⑤气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻⑥气道阻力增加⑦功能余气量减少手术室内严重低氧原因分析通气失败13手术室内严重低氧原因分析分流①肺不张②呼吸道分泌物增多③低氧性肺血管收缩反应减弱④CCF伴有肺水肿⑤胃内容物误吸⑥原有病理基础手术室内严重低氧原因分析分流14手术室内严重低氧原因分析氧供减少①全身低灌注②拴塞③局部问题氧耗增加①脓毒败血症②恶性高热手术室内严重低氧原因分析氧供减少15手术室内严重低氧危险因素功能余气量减少，导致氧储备减少诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道难度喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的危险，并且这种危险不易发现先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）慢性肺部疾病镰状细胞性贫血高铁血红蛋白血症手术室内严重低氧危险因素功能余气量减少，导致氧储备减少16手术室内严重低氧鉴别诊断FiO2

、通气测量有误、误吸/气道分泌物张力性气胸低血容量、心衰空气或气体栓塞脂肪栓塞或骨水泥反应恶性高热过敏反应手术室内严重低氧鉴别诊断FiO2、通气17手术室内严重低氧处理原则对因处理，充分供氧、保证器官灌注和氧合对症处理：暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分；手控呼吸，给予100%纯氧，开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张；维持呼吸与循环稳定进一步检查以明确诊断手术室内严重低氧处理原则对因处理，充分供氧、保证器官灌注和氧18严重喉痉挛原因及危险因素原因分析声带闭合引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引危险因素巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下手术刺激强度大：扩肛，颈部扩张术，脓肿切开引流污染气道拔管甲状腺手术低钙血症（神经肌肉兴奋性增高）Multiplecrown（吸入异物）严重喉痉挛原因及危险因素原因分析19严重喉痉挛鉴别诊断支气管痉挛喉损伤/气道水肿再次发生喉神经损伤气管软化吸入异物会厌炎或假膜性喉炎严重喉痉挛鉴别诊断支气管痉挛20严重喉痉挛处理原则去除诱发喉痉挛的刺激因素，充分供氧、保证器官灌注和氧合，检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物对症处理：面罩加压给氧，维持CPAP，加深麻醉，如未改善则予琥珀胆碱进一步检查以明确诊断严重喉痉挛处理原则去除诱发喉痉挛的刺激因素，充分供氧、保证器21空气/气体栓塞原因分析状态：静脉气体在右室内形成气体阀门，阻塞肺毛细血管。表现：ETCO2↓，SaO2↓，脉搏消失，心脏电机械分离，CVP先↓后↑空气/气体栓塞原因分析状态：静脉气体在右室内形成气体阀门，阻22空气/气体栓塞危险因素患者：自主呼吸；卵圆孔未闭麻醉：低血容量；一切开放血管位置；操作点高于心脏；加压输液骨科：多发伤；长骨手术，尤其是髓内钉固定时；骨盆手术普通外科：腹腔镜手术；子宫切除术；颈部手术；血管手术耳鼻喉科：中耳手术神经外科：坐位时的后颅凹手术空气/气体栓塞危险因素患者：自主呼吸；卵圆孔未闭23空气/气体栓塞危险因素有危险的病人，ETCO2骤降或消失，SaO2↓清醒病人诉剧烈胸痛HR可增快CO减少和PVR升高，引起CVP突然上升可闻及典型隆隆样杂音多普勒超声虽极为敏感，但由于不易获得，因此往往不能作为诊断工具可发生心脏电机械分离。ECG显示急性心肌缺血，即ST段压低>1mm空气/气体栓塞危险因素有危险的病人，ETCO2骤降或消失，S24空气/气体栓塞处理原则去除拴塞来源，冲洗伤口，压迫回流静脉，防止气体/空气继续进入循环充分供氧，维持呼吸与循环稳定；左侧卧头低位，将手术部分放低至低于心脏水平；抽吸CVP导管如果发生心脏电机械分离，进行心外按压，对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤空气/气体栓塞处理原则去除拴塞来源，冲洗伤口，压迫回流静脉，25误吸原因分析病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张表现：呼吸急促，心动过速，肺顺应性减低，SaO2下降误吸原因分析病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张26误吸诊断临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸性（吸出物为阴性不能排除误吸可能）胸片：弥漫性渗出改变，尤以右下叶为著（但急性期不多见）应与肺水肿、栓塞、ARDS进行鉴别误吸诊断临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸27误吸危险因素饱胃已知返流胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术）近期外伤围术期使用阿片类药物糖尿病典型麻醉后气道误吸危险因素饱胃28误吸处理原则预防为主；一旦发生，尽可能减少进一步误吸；保证气道通畅；吸引，胃肠减压；充分供氧，考虑CPAP；高危病人避免使用全身麻醉如果患者处于清醒或半清醒状态，吸净口腔及鼻咽腔，将患者置于修正位如果患者意识不清但仍有自主呼吸，可按压环状软骨；如果患者意识消失，呼吸停止，则应立即插管，开始机械通气进一步检查以明确诊断误吸处理原则预防为主；一旦发生，尽可能减少进一步误吸；保证气29哮喘持续状态危险因素哮喘病史，尤其是有既往有急性发作史，和/或全身类固醇依赖患者并发呼吸道感染气管导管刺激隆突哮喘持续状态危险因素哮喘病史，尤其是有既往有急性发作史，和/30哮喘持续状态诊断气道压升高，二氧化碳波形呼气相延长主气管及双肺高度膨胀并共鸣，或伴有呼气相哮鸣音严重支气管痉挛须作为一个待排除诊断。用带刻度的弹性橡胶探条听诊气管导管，排除导管阻塞哮喘持续状态诊断气道压升高，二氧化碳波形呼气相延长31哮喘持续状态鉴别诊断

呼吸回路阻塞气管导管打折或套囊疝形成支气管插管/导管移位气道异物过敏反应气胸哮喘持续状态鉴别诊断

呼吸回路阻塞32哮喘持续状态处理原则预防为主；一旦发生，去除诱因，纯氧吸入，舒喘灵250ug，iv或吸入喷雾2.5mg；氨茶碱250mg，缓慢iv；氢化可的松200mg，iv加深麻醉，提高吸入麻醉药深度进一步检查以明确诊断哮喘持续状态处理原则预防为主；一旦发生，去除诱因，纯氧吸入，33肺水肿危险因素心梗或既往心脏病史药物或毒素作用误吸、既往肺部疾病或感染营养不良急性脑损伤或颅内病变严重喉痉挛或气道梗阻严重高血压，左心衰，冠脉狭窄侧卧位、淋巴回流不畅快速膨肺、肺切除术后肺水肿危险因素心梗或既往心脏病史34肺水肿诊断临床气喘，粉红色泡沫样痰，劈啪声，三连律，颈静脉压升高，肝脏充血监测心率↑，呼吸频率↑，SaO2↓,气道压↑，CVP↑，PCWP↑胸片肺底阴影；ECG：右心劳损证据，心梗证据肺水