癌痛的认知与处理

癌痛认知与处理凉山州第一人民医院肿瘤科

第1页

癌痛概念

癌痛误区癌痛评定

癌痛治疗2143癌痛第2页

癌痛概念

1第3页“有很数次，我怎么也写不下去了，身体痛楚是如此强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上多种部位疼痛要连续十来分钟才能安静，十来分钟后我又以为需要下一次新挪动来让我身体感觉更舒适一点。”

《死亡日记》陆幼青什么是癌痛？第4页疼痛定义：“疼痛是一种令人不快感觉和情绪上感受，伴有实际或潜在组织损伤”。世界卫生组织（ＷＨＯ）于２０００年提出“慢性疼痛是一类疾病”。把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后人类第５大生命指标。第5页疼痛-是个体一种体验，是主观，受阈值影响，以患者所描述疼痛程度为准，要相信患者。癌痛-指癌症、癌症诊断过程中以及伴发病所致疼痛。晚期癌痛常体现为总疼痛，受多方面原因影响。

第6页第7页第8页癌痛原因癌痛原因躯体原因恐惧，焦虑，抑郁，生气，孤单手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤患肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）刺激；肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症原因致痛与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引发78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理原因第9页晚期癌症患者70%左右都伴有疼痛第10页

癌痛评定2第11页第12页第13页第14页数字分级法(NRS)无痛最痛0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛癌痛程度分级012345678910第15页第16页第17页评定工具：我们选择NRS和脸谱法患者入院2h内完成疼痛筛查，8h内完成疼痛全面评定，≥4分建立疼痛观测表评定要求无论哪种评定办法，都要求患者自己进行评定医护人员要规范使用疼痛评分，尊重相信患者主诉第18页增写“无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评定和患者及亲属宣传教育”强调心理支持、患者及亲属宣传教育在癌痛治疗中主要性12评定不但包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗预期和目标，对舒适度要求和功能要求为全面掌握程度，评定时不但要理解患者就诊时疼痛程度，还应询问过疼痛去二十四小时中一般疼痛程度以及最重程度

即使疼痛满意控制，治疗后疼痛程度降至0-3分，也要进行再评估，主要目为减轻治疗相关副作用疼痛程度评定时要重视语言、文化对评定成果影响，确保医患之间能有效沟通、确保精确掌握患者疼痛程度345癌痛评定重视患者感受与需求

第19页

癌痛治疗3第20页第21页第22页三阶梯镇痛标准

非阿片类药品±辅助药品弱阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品强阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品疼痛消失轻度疼痛中度重度基本标准：1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意详细细节第23页对疼痛评定深化第二阶梯淡化一、二阶梯代表性药品(阿司匹林、可待因)边缘化二、三阶梯阿片类药品选择多样化（吗啡缓释片、羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮,二线芬太尼透皮贴剂）使用强阿片类药品止痛全程化（用于各个阶梯）辅助性药品专业化用药不变是其关键：人性化

尊重患者感受，选择最合适止痛剂—永远金标准

“三阶梯”止痛标准演化第24页轻度疼痛:

如非阿片类药品不能充足控制，应根据患者个体需要，加用低剂量强阿片类药品镇痛；中度疼痛:

起始即应用低剂量强阿片类药品镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药品；重度疼痛:治疗需要立虽然用强阿片类药品，加用或不加用非阿片类药品；阿片类药品可用于癌痛全过程第25页第26页天然阿片半合成阿片人工合成阿片吗啡(Morphine)可待因(Codeine)蒂巴因(Thebaine)

羟考酮（Oxycodone）氢可酮(Hydrocodone)氢吗啡（Hydromorphone）羟吗啡（Oxymorphone）丁丙诺啡（Buprenorphine）哌替丁（Meperidine）美沙酮（Methadone）芬太尼（Fentanyl）喷他佐辛（Pentazocine）阿片类药品分类第27页口服与肠外吗啡和阿片类药比较第28页按时给药

强调有规律按时,而不是按需给药,确保疼痛连续缓和过量

镇痛

疼痛连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案第29页注意详细细节目标：患者取得最佳疗效而发生副作用最小，提升患者生活质量。镇痛作用强：躯体痛和内脏痛镇痛作用中：骨关节，肌筋膜疼痛镇痛作用相对差：神经病理性疼痛阿片类药第30页癌痛滴定第31页第32页未使用

吗啡类药品使用

吗啡类药品前24h总量10%~20%吗啡5~10mg吗啡使用情况初始剂量确定中重度癌痛口服吗啡剂量滴定第33页第34页60分钟评定内容2吗啡药品毒副反应疼痛强度变化情况1病人满意程度3给药后癌痛再评定中重度癌痛口服吗啡剂量滴定第35页癌痛治疗初始处方举例：

中重度疼痛（疼痛评分4－6分以上）处方一：盐酸吗啡片10－30mgq4h7-14天

盐酸吗啡片5-15mgprn处方二：吗啡缓释片10－30mgq12h7-14天

盐酸吗啡片5-10mgprn处方三；多瑞吉贴剂2.5mg外贴q72h

盐酸吗啡片10mgprn第36页在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制毒副反应时，应考虑减量。减量幅度为25%~50%。减量第37页阿片类镇痛药不良反应便秘（发生率90％）恶心呕吐（发生率30％）眩晕（发生率6％）尿潴留（发生率5％）皮肤搔痒（发生率1％）运动与认知障碍（少见）嗜睡及过度镇定（少见）躯体和精神依赖（少见）呼吸抑制（少见）谵妄与精神错乱（罕见）第38页便秘：发生率90－100％，是阿片类药品不可耐受副作用。预防：(1)多喝水，进食高纤维食物，合适活动。(2)缓泻剂：在使用阿片类药品应常规给予番泻叶片2＃qd-tid或果导片２＃qd-tid处理：(1)评定原因和程度。(2)应用番泻叶、开塞露或灌肠治疗。(3)如经多种措施治疗后而便秘仍顽固，可考虑换药或停药。第39页恶心呕吐发生率约30％，是可耐受副作用，多数病人在4－7天后逐渐缓和。原因：阿片类止痛药副作用、便秘、化疗、放疗、高钙血症、脑转移、脑血管意外。预防：在使用阿片类药品时应常规给予。胃复安或吗丁啉治疗：轻度：胃复安重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要时可肌注或静脉用地塞米松和胃复安，连用一周。如经治疗后，呕吐仍连续超出一周，可考虑应用恩丹西酮止吐。必要时停药改用其他药品如多瑞吉透皮贴剂。

第40页呼吸抑制这是阿片类药品最严重副作用，但癌痛是阿片类药品呼吸抑制最佳拮抗剂，在充足镇痛之前，很少发生显著呼吸抑制。

原因：多见于原有肺功能障碍、初次应用阿片类药品且剂量过大、剂量增加幅度过大、疼痛已迅速缓和者。临床体现：意识障碍针尖样瞳孔呼吸频率不大于8次/分。第41页

癌痛误区

4第42页误区一：使用非阿片类药更安全对长期服用非甾体抗炎药病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应危险性也随之增加对于慢性癌痛需要长期用止痛药病人，使用阿片药更安全长期用阿片类药无肝、肾等器官毒性作用对于非甾体抗炎药剂量达成限量时，假如疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药品镇痛第43页误区二：疼痛剧烈时才用止痛药长期得不到有效止痛治疗癌痛病人，容易出现因疼痛造成与神经病理性疼痛有关交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛及时、按时用止痛药更安全有效，并且需要止痛药强度和剂量也最低第44页误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓和即可止痛治疗目标是缓和疼痛，改善病人生活质量止痛治疗最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达成无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量目标第45页误区四：用阿片药出现呕吐、镇定等不良反应，应立即停用阿片药除便秘副作用外，阿片类药品不良反应大多是临时性或可耐受阿片药呕吐、镇定不良反应，一般出目前用药最初几天，数后来症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生第46页误区五：使用度冷丁是最安全有效

止痛药度冷丁止痛作用只有吗啡1/10其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长（13~14h，为杜冷丁4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸取利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性、长期治疗易产生耐药性WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐药品第47页度冷丁用于慢性癌痛

会产生较严重不良反应第48页误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药阿片类止痛药用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，假如病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提升止痛效果对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及估计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都能够使用最大耐受量阿片药，以达抱负疼痛缓和第49页误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其他长期有效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）危险性极小国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性危险低于4/10,000（4/11,882例）第50页误区八：一旦使用阿片类药，就也许终生需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药