社区慢病管理-冠心病的优化治疗课件

社区慢病管理——冠心病的优化治疗社区慢病管理——冠心病的优化治疗1社区慢病管理——冠心病的优化治疗课件2社区慢病管理——冠心病的优化治疗课件3冠心病定义冠状动脉固定性和/或动力性病变使冠状动脉狭窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死心脏病。《冠心病（缺血性心脏病）诊断标准》国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准联合专业组4冠心病定义冠状动脉固定性和/或动力性病变使冠状动脉狭窄或阻塞4动脉粥样硬化是慢性进展性疾病正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成心肌梗死缺血性中风/短暂性脑缺血周围血管疾病无临床症状心血管死亡吸烟,高血压,糖尿病,年龄等稳定性心绞痛ACS高危患者5动脉粥样硬化是慢性进展性疾病正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块5不可改变的危险因素年龄：男性45岁以上，女性55岁以上或绝经后妇女性别遗传因素：早发心肌梗死或猝死史（一级亲属男性55岁以下，女性65岁以下）中国成人血脂异常防治指南2007版6不可改变的危险因素年龄：中国成人血脂异常防治指南2007版6可改变的危险因素吸烟：吸烟引起CHD死亡率的增加主要是由于促发心肌梗死和冠心病猝死高血压血脂异常TC≥6.22mmol/L，LDL-C≥4.14mmol/LHDL-C<1.04mmol/L，TG≥2.26mmol/L糖尿病（冠心病等危症）或糖耐量异常肥胖，缺乏体力活动精神压力过大A型性格中国成人血脂异常防治指南2007版7可改变的危险因素吸烟：中国成人血脂异常防治指南2007版77冠心病慢性稳定型冠心病急性冠脉综合征（ACS）8冠心病慢性稳定型冠心病88慢性稳定型心绞痛由于心肌供氧与耗氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症状，以胸痛或胸部不适为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现。慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月9慢性稳定型心绞痛由于心肌供氧与耗氧之间暂时失去平衡而发生心肌9供氧量需氧量血液携氧能力冠脉血流量心率收缩力室壁张力10供氧量需氧量血液携氧能力冠脉血流量心率收缩力室壁张力1010部位在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等每次心绞痛发作部位往往相似性质主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状慢性稳定型心绞痛——症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月11部位慢性稳定型心绞痛——症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，11稳定性心绞痛体检常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑和恐惧、出汗，有时可闻及第四心音或心尖部收缩期杂音慢性稳定型心绞痛——体征12稳定性心绞痛体检常无明显异常慢性稳定型心绞痛——体征1212生化检查心肌损伤标志物血糖、血脂四项，血常规等心电图检查静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛发作心电图：如有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低≥0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图多层CT或电子束CT冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月慢性稳定型心绞痛——辅助检查13生化检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2013141414慢性稳定型心绞痛：诊断和鉴别诊断诊断

根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般即可诊断鉴别诊断ACS：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月15慢性稳定型心绞痛：诊断和鉴别诊断诊断慢性稳定性心绞痛诊断与治15慢性稳定型心绞痛：治疗目标预防心肌梗死和猝死，改善预后减轻症状和缺血发作，改善生活质量慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月16慢性稳定型心绞痛：治疗目标预防心肌梗死和猝死，改善预后慢性稳16危险因素控制生活方式改变戒烟、运动、减重、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂血压：控制在140/90mmHg以下；糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80mmHg以下血糖：糖化血红蛋白在正常范围(≤6.5％)冠心病患者LDL-C的目标值应<2.6mmol/L；对极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或ACS)，LDL-C目标<2.07mmol/L慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月17危险因素控制生活方式改变慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华17舌下含服或喷雾用硝酸甘油硝酸甘油舌下含化给药是治疗心绞痛和预防心绞痛发作的首选治疗方法。舌下含化避免了肝脏首次通过代谢运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月急性发作时治疗18舌下含服或喷雾用硝酸甘油慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华18长期药物优化治疗改善预后的药物阿司匹林：75-100mg/d;氯吡格雷75mg/dβ受体阻滞剂调脂治疗（他同类药物）:冠心病LDL-C目标值应<2.6mmol/L;对极高危者（伴糖尿病或急性冠脉综合征者）<2.07mmol/LACEI:对合并糖尿病、心力衰竭或左心室功能不全的高危患者应使用ACEI对发作频繁或难于控制的ACS者应加用硝酸酯类或长效钙拮抗剂减轻症状、改善缺血的药物β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂血运重建有适应症者经皮冠状动脉介入治疗或外科冠脉旁路移植术慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月19长期药物优化治疗改善预后的药物慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南19HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5心血管事件/每1000名患者–14–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血性卒中获益风险阿司匹林治疗获益远大于风险*阿司匹林临床获益包括：降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险20HeJ,etal.JAMA1998;280:19320氯吡格雷降低心血管事件发生19185例患者随机分为阿司匹林和氯吡格雷组，随访3年，氯吡格雷显著降低中风、心梗、外周动脉硬化性疾病的发生，与阿司匹林组相比，相对风险比降低8.7%（P=0.043）p=0.043阿司匹林氯吡格雷累积风险（％）随机化时间（月）CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.风险降低8.7％21氯吡格雷降低心血管事件发生19185例患者随机分为阿司匹林和21调脂治疗他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60mmol/L；极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C＜2.07mmol/L临床常用他汀类药物和服用剂量药品名称常用剂量服用方法瑞舒伐他汀5－10mg晚上1次口服阿托伐他汀10－20mg每日1次口服辛伐他汀20－40mg晚上1次口服普伐他汀20－40mg晚上1次口服洛伐他汀25－40mg晚上1次口服慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月22调脂治疗他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血22ACEI所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小；稳定型心绞痛，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危者应使用ACEI临床常用ACEI和服用剂量药品名称常用剂量服用方法赖诺普利10－20mg每日1次口服福辛普利10－20mg每日1次口服雷米普利5－10mg每日1次口服培哚普利4－8mg每日1次口服依那普利5—10mg每日2次口服卡托普利12.5－50mg每日3次口服慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月23ACEI所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获23ACEI降低稳定型心绞痛患者的主要终点事件EUROPA研究显示：12218例稳定型心绞痛患者随机分为培哚普利组(n=6110)和安慰剂组(n=6108),平均随访4.2年。主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停)的相对危险性降低20％FoxKM.Lancet.2003Sep6;362(9386):782-8.安慰剂ACEI终点事件发生率（%）年降低20％24ACEI降低稳定型心绞痛患者的主要终点事件EUROPA研究24β受体阻滞剂β受体阻滞剂同时兼有减轻症状及改善缺血和预防心肌梗死和死亡两方面的作用。应当用于所有的稳定型心绞痛患者的起始和全程治疗临床常用β受体阻滞剂和剂量中华医学会心血管分会《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志。2007；35（3）：195-200

药品名称常用剂量服用方法选择性美托洛尔平片25-100mg每日2次口服β1选择性阿替洛尔25-50mg每日2次口服β1选择性比索洛尔5-10mg每日1次口服β1选择性阿罗洛尔5-10mg每日2次口服α、β选择性25β受体阻滞剂β受体阻滞剂同时兼有减轻症状及改善缺血和预防心肌25心率<60次／分钟动脉收缩压<100mmHg中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘β受体阻滞剂治疗的禁忌症26心率<60次／分钟β受体阻滞剂治疗的禁忌症2626以心率来调整受体阻滞剂剂量β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量原则上使静息心率降至理想水平（55～60次/分钟）为宜。严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分钟慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志.2007;35（3）:195－20.27以心率来调整受体阻滞剂剂量β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素27硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂用药应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性发生常用硝酸酯类药物和剂量药品名称剂型常用剂量服用方法单硝酸异山梨酯普通片20mg每日2次口服缓释片或胶囊40-60mg每日1次口服二硝酸异山梨酯普通片10-30mg每日3-4次口服缓释片或胶囊20-40mg每日1-2次口服硝酸甘油皮肤贴片5mg每日1次慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月28硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状28钙拮抗剂通过改善冠脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效常用长效钙拮抗剂和剂量药品名称常用剂量服用方法非洛地平5-10mg每日1次口服氨氯地平5-10mg每日1次口服硝苯地平控释片30-60mg每日1次口服地尔硫䓬普通片30-90mg每日3次口服维拉帕米普通片40-80mg每日3次口服慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月29钙拮抗剂通过改善冠脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变29长效钙拮抗剂降低主要终点事件1991例冠心病患者随机组随访24月，氨氯地平组患者主要终点事件（心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、由于心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新诊断的周围血管疾病）的发生率显著低于安慰剂组（16.1%vs23.1%,p=0.03)NiseenSE,etal.JAMA.2004Nov10;292(18):2217-25.安慰剂ACEICCB安慰剂ACEICCB事件累积发生率（％）月30长效钙拮抗剂降低主要终点事件1991例冠心病患者随机组随访30血运重建经皮冠状动脉介入治疗(PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月31血运重建经皮冠状动脉介入治疗(PCI）慢性稳定性心绞痛诊断31323232急性冠脉综合征（ACS）

AcuteCoronarySyndrome33急性冠脉综合征（ACS）

AcuteCoronarySy33动脉粥样硬化是慢性进展性疾病正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成心肌梗死缺血性中风/短暂性脑缺血周围血管疾病无临床症状心血管死亡吸烟,高血压,糖尿病,年龄等稳定性心绞痛ACS高危患者34动脉粥样硬化是慢性进展性疾病正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块34急性冠脉综合征定义冠脉斑块发生破裂、表面血栓形成，导致病变远端血管完全性或不完全性闭塞，发生心肌缺血或是原有缺血恶化或发生心肌梗死。包括：不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死转诊35急性冠脉综合征定义转诊3535不稳定型心绞痛症状：静息性心绞痛：在休息时发作，持续时间通常在20min以上；初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低变异性心绞痛：为自发性，多于凌晨发作，硝酸甘油和CCB可缓解心肌梗死后心绞痛：急性心梗24小时以后至1月内发生的心绞痛体征：无体征或发作时出现心率加快、血压增高、心功能不全体征等陆再英，内科学第7版200836不稳定型心绞痛症状：陆再英，内科学第7版20083636不稳定型心绞痛——心电图检查无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波倒置改变T波倒置ST段压低37不稳定型心绞痛——心电图检查无病理性Q波，有普遍性ST段压低37不稳定型心绞痛——其他检查心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶(CK—MB)冠状动脉造影冠脉CT不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.38不稳定型心绞痛——其他检查心肌损伤标志物：不稳定性和非ST段38不稳定型心绞痛——治疗目标控制心肌缺血发作和预防急性心肌梗死

不稳定型和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.控制心绞痛发作：硝酸酯类药物；β受体阻滞剂；钙拮抗剂;抗血小板治疗：阿司匹林150-300mg/d，氯吡格雷75mg/d血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂抗凝治疗：肝素及低分子肝素他汀类药物治疗PCI或CABG39不稳定型心绞痛——治疗目标控制心肌缺血发作和预防急性心肌梗死39不稳定性心绞痛——PCI手术40不稳定性心绞痛——PCI手术4040非ST段抬高心肌梗死诊断要点：新发生的或恶化的20分钟以上的心前区疼痛或与之等同情况心电图示两个或两个以上相邻导联ST段压低或T倒置心肌损伤标记物阳性41非ST段抬高心肌梗死诊断要点：4141非ST段抬高心肌梗死治疗药物治疗减轻痛苦、积极抗凝抗血小板治疗、维护心功能介入治疗PCIIABP外科治疗42非ST段抬高心肌梗死治疗4242ST段抬高心肌梗死诊断要点心肌损害的证据急性心肌缺血的证据：胸痛超过30分钟、两个胸导联或相邻肢体导联ST段抬高1mm心脏影像学示局部灌注减低或节段性室壁运动异常43ST段抬高心肌梗死诊断要点4343ST段抬高心肌梗死治疗原则尽早、完全、持续开通罪犯血管“时间就是生命，时间就是心肌”44ST段抬高心肌梗死治疗原则4444454545ST段抬高心肌梗死治疗：血运重建PCI溶栓治疗药物治疗抗血小板、抗凝止痛：吗啡、硝酸甘油、β受体阻滞剂他汀类药物应用β受体阻滞剂和ACEI46ST段抬高心肌梗死治疗：4646缺血性胸痛无ST段抬高ST段抬高UAPNSTEMIECGSTEMI-+++再灌注治疗(溶栓、PCI)抗血小板抗凝抗缺血治疗他汀治疗抗血小板抗凝PCI抗缺血治疗他汀治疗抗血小板抗凝抗缺血治疗PCI他汀治疗尽早充分持续47缺血性胸痛无ST段抬高ST段抬高UAPNSTEMI47

ACS的初步处理吸氧心电监护建立静脉通道吗啡

IV2~4mg硝酸酯类

抗血小板、抗凝治疗48ACS的初步处理吸氧4848首先控制心肌缺血

硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂第二个方面——抗血栓形成抗血小板

普通肝素：应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（800~1000U/h）；停用肝素后出现反跳现象是普通肝素缺陷之一低分子肝素：目前是ACS患者抗凝首选药物

急性冠脉综合症药物治疗49首先控制心肌缺血急性冠脉综合症药物治疗4949首先控制心肌缺血第二个方面——抗血栓形成抗血小板抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法，目前主要三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯匹林ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂；血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂

血小板GPⅡb/Ⅲa受体是血小板聚集最后共同道路

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未应用临床

急性冠脉综合症药物治疗50首先控制心肌缺血急性冠脉综合症药物治疗5050首先控制心肌缺血第二个方面——抗血栓形成抗血小板第三个方面——稳定动脉粥样斑块他汀类应用，是治疗冠心病的一个重大突破第四个方面——预防心室重构和心衰发生急性冠脉综合症药物治疗51首先控制心肌缺血急性冠脉综合症药物治疗5151社区冠心病患者的双向转诊双向转诊的原则确保患者的安全和有效治疗减轻患者经济负担最大限度地发挥基层医生、专科医生各自的优势使基层、专科医院协同合作52社区冠心病患者的双向转诊双向转诊的原则5252社区冠心病转出条件：急性冠脉综合征患者慢性稳定型心绞痛者欲行重大手术者随访中出现新的严重临床疾病治疗期间出现不能解释或难以处理的不良反应社区冠心病患者的双向转诊53社区冠心病转出条件：社区冠心病患者的双向转诊5353上级医院转回社区条件慢性稳定型心绞痛急性冠脉综合征临床情况已控制稳定社区冠心病患者的双向转诊54上级医院转回社区条件社区冠心病患者的双向转诊5454冠心病社区优化治疗A——Aspirin,Antianginaltherapy,andACEIB——-blockerandBloodpressureC——CigarettesmokingandcholesterolD——DietandDiabetesE——EducationandExercise55冠心病社区优化治疗A——Aspirin,Antiang55冠心病社区管理注意事项医患沟通现代医学为心理—社会—生物医学模式沟通最重要的内容：获得治疗动力，其次清晰治疗方案，提高依从性，从而实现由被动治疗到主动参与自我健康管理的角色转变。主要环节：倾听患者感受、疑问、顾虑和困扰对患者的表述要善于换位思考，表示理解确认问题，量化目标，与患者取得共识高血压、糖尿病、冠心病分割管理56冠心病社区管理注意事项医患沟通56561、防发病2、防事件3、防后果4、防复发5、防慢性心力衰竭

构筑心血管疾病全面防线571、防发病构筑心血管疾病全面防线57571、防发病：多重危险因素控制初级预防健康生活方式

戒烟、有氧运动、合理饮食

构筑心血管疾病全面防线581、防发病：多重危险因素控制构筑心血管疾病全面防线58581、防发病：多重危险因素控制2、防事件：稳定斑块、强化抗栓

构筑心血管疾病全面防线591、防发病：多重危险因素控制构筑心血管疾病全面防线59591、防发病：多重危险因素控制2、防事件：稳定斑块、强化抗栓3、防后果：防范与减轻事件后果

血管重建、早期应用他汀类药物构筑心血管疾病全面防线601、防发病：多重危险因素控制构筑心血管疾病全面防线60601、防发病：多重危险因素控制2、防事件：稳定斑块、强化抗栓3、防后果：防范与减轻事件后果血管重建、早期应用他汀类药物4、防复发：ABCDE

A—aspirin、ACEIB—-blocker、BPcontrolC—cholesterollowing、cigarettequittingD—diabetescontrol、dietE—exerciseeducation构筑心血管疾病全面防线611、防发病：多重危险因素控制构筑心血管疾病全面防线61611、防发病：多重危险因素控制2、防事件：稳定斑块、强化抗栓3、防后果：防范与减轻事件后果血管重建、早期应用他汀类药物4、防复发：ABCDE5、防慢性心力衰竭

构筑心血管疾病全面防线621、防发病：多重危险因素控制构筑心血管疾病全面防线6262疑诊缺血性胸痛患者12或18导联ECGST段抬高或新的LBBB无ST段抬高的ACS明确有无再灌注治疗指征ST段压低动态T波倒置无诊断意义的或正常ECG>90%患者发展成为Q波或心脏标志物升高的AMI超急性期T波改变诊断出AMI的患者明显获益，可重复ECG早期胸前导联ST段压低诊断出后壁AMI者获益强烈提示心肌缺血：ST段压低>0.1mV;多个胸前导联明显的对称性T波倒置胸痛时动态性ST-T改变ST段压低0.05-0.1mV在R波为主的导联T波倒置或低平；正常ECG再灌注治疗溶栓、PCI、CABG阿司匹林肝素或低分子肝素抗缺血治疗调脂干预高危患者：持续胸痛，反复缺血发作；广泛ECG异常；左室功能降低；充血性心衰心脏标志物升高抗凝抗血小板抗缺血治疗早期有创治疗调脂干预下列方法快速评估：系列ECG连续ST段监测心脏标志物动态心肌灌注核素显像负荷超声心动图抗血小板其他相应治疗评价结果阳性者按高危患者处理63疑诊缺血性胸痛患者12或18导联ECGST段抬高或新的LBB63动脉粥样硬化是慢性进展性疾病正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成心肌梗死缺血性中风/短暂性脑缺血周围血管疾病无临床症状心血管死亡吸烟,高血压,糖尿病,年龄等稳定性心绞痛ACS高危患者64动脉粥样硬化是慢性进展性疾病正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块64656565病例分析1患者男性，65岁劳累后胸痛3月近3月于剧烈活动后出现胸痛，为隐痛，休息后缓解，持续3-4分钟。未服用任何药物治疗。无咳嗽、咳痰及发热，无外伤，无反酸、呃逆等不适既往高血压病11年，最高达160/108mmHg，不规则服用珍菊降压片。吸烟400年支，高盐饮食，缺乏体力活动父母患有高血压66病例分析1患者男性，65岁6666体征血压156/86mmHg，心率70次/分钟体重76Kg，体重指数（BMI）26第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音双下肢无浮肿67体征血压156/86mmHg，心率70次/分钟6767辅助检查血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：LDL-C：3.4mmol/LHDL-C：0.8mmol/LTC:6.86mmol/LTG:2.9mmol/LK+3.4mmol/L心电图检查：正常心电图68辅助检查血常规、肝肾功能、血糖正常6868讨论1患者的初步诊断是什么？（单选）

A.冠心病、高血压病、血脂异常B.高血压、肺心病

C.心肌病、高血压、高脂血症D.风湿性心脏病、心功能不全、高脂血症69讨论1患者的初步诊断是什么？（单选）6969参考答案：A冠心病的诊断：典型劳累后胸痛，休息后缓解冠心病易发因素：高血脂、高血压、吸烟、家族史、缺乏锻炼等稳定型心绞痛患者约半数静息心电图正常，因此心电图正常也不能除外冠心病。发作时多出现ST-T改变，主要表现为ST段压低≥0.1mV，缓解后心电图恢复血压和血脂检查明确有高血压和高脂血症70参考答案：A冠心病的诊断：7070讨论2患者的冠心病属于以下那种类型（单选）

A.急性冠脉综合征

B.稳定型心绞痛

C.不稳定型心绞痛

D.非ST段抬高型心肌梗死E.变异型心绞痛71讨论2患者的冠心病属于以下那种类型（单选）7171参考答案：B稳定型心绞痛指由于劳累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位不适，经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失不稳定型心绞痛指初发的劳累性心绞痛（通常在一个月内）、恶化性心绞痛（心绞痛程度更剧烈、持续时间更长，引起疼痛的劳累程度减低），或自发性心绞痛(可在静息状态下发生，如变异性心绞痛）非ST段抬高的心肌梗死：疼痛时间应更长，不易缓解，肌钙蛋白升高急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死72参考答案：B稳定型心绞痛指由于劳累引起心肌缺血，造成胸部及附72讨论3该患者目前应采取怎样的治疗方案？（多选）阿司匹林他汀降脂戒烟给予健康教育，指导戒烟、适当运动β受体阻滞剂ACEICCB硝酸酯73讨论3该患者目前应采取怎样的治疗方案？（多选）7373参考答案：全选冠心病优化治疗：ABCDE方案A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心绞痛（Anti-angina）B=

受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压（Bloodpress