输血不良反应

ClinicalTransfusionScience

临床输血学临床检查诊断学教研室张英杰第1页第十五章输血不良反应

第一节概述一、定义输血不良反应是指受血者输入血液或血液制品过程中、输注后，受血者发生了用本来疾病不能解释新症状和体征。P183第2页第二节常见输血不良反应

一、发热性非溶血性输血反应指输注中或输注后1～2小时内，体温升高1度或以上，并排除其他也许造成体温升高原因一类输血反应。他是最常见一种输血不良反应，其发生率与血液制品寄存时间、白细胞多少有关。第3页

（一）发病机制1.非免疫性发热：由致热原引发，包括细菌、蛋白质、药品中杂质等，其中最主要是细菌内、外毒素。2.免疫性发热：主要由白细胞抗体产出，其次是血小板抗体。第4页（二）临床体现输血开始15分钟至2小时，患者突然发热、畏寒、寒战等，20分钟至2小时症状逐渐缓和，7～8小时恢复正常。（三）治疗和预防治疗能够退热药品，预防应严格无菌操作，消除热原，反复发生发热反应者，给予滤白血液制品。第5页

二.过敏性输血反应

ATR:

包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿，严重者可出现呼吸障碍、休克甚至死亡。ATR发生率为3%，占总输血反应42.6%。第6页（一）ATR发生机制★常见原因：

IgA抗原阴性受血者经输血或妊娠体内产生特异性IgA抗体。1.IgA同种免疫

再次输血

ATR发生第7页1.IgA和SIgA1.有血清型（单体）和分泌型（双聚体）SIgA2.SIgA分布在多种外分泌液中:（初乳，唾液，呼吸道、消化道和泌尿生殖道分泌液）在黏膜组织有局部抗感染免疫作用

————（抗感染免疫“地方部队”）第8页过敏原：

花粉、尘埃、牛奶、鸡蛋等，输入具有变性蛋白血浆。2.异型变异原

IgE抗特异性变应原（1）过敏体质患者第9页（2）被动取得性抗体献血者抗体输血受血者例如：青霉素过敏第10页3.低丙球蛋白血症患者4.IgG重链（γ链）抗原性存在个体差异第11页（二）ATR临床体现不足或全身性皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛等。轻度ATR，又“荨麻疹反应”支气管痉挛、喉粘膜水肿，体现为咳嗽、哮喘、呼吸困难、紫绀以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克和昏迷死亡。重度ATR发生时间：多在输血数分钟后。主要体现第12页（三）ATR治疗及预防第13页单纯荨麻疹患者：立即减慢输血速度，口服或肌注抗组胺药；

苯海拉明或盐酸异丙嗪（25mg）支气管痉挛者：皮下注射肾上腺素（0.5-1.0mg）静注或静滴糖皮质激素(100mg+500ml糖水)。1.治疗重度过敏反应者：立即停顿输血；喉头水肿伴呼吸困难者：气管插管或切开；过敏性休克者：积极抗休克治疗。第14页

有过敏史者：输血前30min口服抗过敏药。

血液制品选择：抗-IgA阳性患者，应选输洗涤RBC、冰冻RBC、洗涤血小板或缺乏IgA抗原献血者血液。2.预防

献血者选择：无过敏史、未用药；经产妇或有输血史者，其抗-IgA或HLA抗体阴性

本身输血。第15页溶血性输血反应一、定义

溶血性输血反应是指由于免疫或非免疫原因，使输入红细胞在受血者体内发生异常破坏而引发输血不良反应。

二、发病机制：

（一）免疫性输血反应（二）非免疫性输血反应第16页（一）免疫性输血反应：1.分类：血管内溶血和血管外溶血血管内溶血：抗原-抗体复合物（IgM）补体溶血HbHb尿RBC碎片感染RBC基质DICCa心脏骤停第17页血浆内Hb；尿Hb；LDH；亲血色蛋白；Coomb’s(+)血管内溶血试验室检查:血管外溶血：IgG类抗体,不需要补体,常见有Rh、Diego等，以Rh血型系统抗体，尤其是D抗体最为主要，IgG抗体包裹红细胞后成为致敏红细胞，被巨嗜细胞吞噬清除，属迟发型溶血反应。血管外溶血试验室检查:血浆内Hb，尿Hb无或轻度增高；LDH轻度增高；尿含铁血黄素试验阳性；一般无黄疸。第18页2.血管内溶血和血管外溶血演变血管内溶血：血红蛋白与亲血色素蛋白结合被送至肝脏、肾脏代谢；与白蛋白结合成正铁白蛋白，与血红素结合运输至肝脏变为胆红质，后者与葡萄糖苷酸结合，经粪便、尿液排除。血管外溶血：吞噬细胞分解血红蛋白后者释放出铁，一部分转变为胆红质，经粪便、尿液排除。第19页3.不一样血型系统引发溶血反应ABO血型不合：血管内溶血，即发型输血反应，临床最为凶险，可引发DIC、心衰、呼衰等，严重程度与输血量而定。Rh血型不合：血管外溶血，迟发型输血反应，以D抗原最常见。MNSs血型系统：抗-Mia为国内最常见、最主要同种异体抗体，临床体现与ABO不合即发型输血反应相同。第20页Kidd血型系统：常造成严重迟发性输血反应。O型血：做为万能输血者时发生。A亚型：A2、A3等亚型病人，输过A1型血或怀过A1型胎儿时发生，少部分人含天然抗A1，初次输血时可发生。第21页（二）非免疫性输血反应：1.受者或供者红细胞有缺损：如红细胞膜、酶缺陷和株蛋白异常，PNH等。2.输血前红细胞已受到破坏：如红细胞冰冻、加热，加高渗或低渗溶液，储存期过长等。第22页三、溶血性输血反应临床体现严重程度与输血量、血浆中抗体浓度、是否激活补体、抗体特性、单核巨嗜细胞系统功能有关。可分为急性输血反应和迟发性输血反应。急性输血反应：以 ABO血型不合最常见，常在二十四小时内发生，多为血管内溶血，以寒战、高热、腰背疼痛、呼吸困难、Hb尿为典型临床表现，严重者可发生休克、DIC、肾衰等。第23页迟发性输血反应：常发生在有输血史或经产妇女输血后1天或数天，多为血管外溶血，体现为黄疸、发热、贫血等，但症状较轻，少数严重。主要由于Rh血型不合、某些稀有血型不合等引发。第24页四、溶血性输血反应诊断（一）急性溶血反应：1.根据临床症状：输血过程中或输血后发生寒战、高热、腰背疼痛、酱油色尿等；全麻状态下发生过度渗血或出血不止，患者出现无法解释血压下降等。2.试验室检查：重新查对血型病人血清做不规则抗体筛选及抗体特异性判定重做配血试验第25页分离血浆，测定游离血红蛋白，可高达1000mg/L以上。尿血红蛋白测定Coom’b试验高铁血红蛋白血症血红素结合蛋白缺乏含铁血黄素尿高胆红素血症粪胆原、尿胆原增加第26页（二）迟发性溶血反应：

对以往有输血史、妊娠史或器官移植患者，输血后出现不能用原发病解释贫血症状或Hb下降，考虑迟法性溶血反应。Coom’b试验含铁血黄素尿高胆红素血症粪胆原、尿胆原增加第27页五、溶血性输血反应治疗与预防（一）急性溶血反应：

1.治疗：停顿输血，保持静脉通道通畅

重点是：抗休克、避免DIC、避免急性肾功能衰竭和换血疗法。换血疗法标准：O型RBC加AB型血浆

2.预防：对患者和供血者血液在输血前进行免疫学检查。第28页1.治疗：轻者对症治疗，重者按急性溶血性输血反应处理。2.预防：预防是关键结合病史调查，对有输血史和妊娠史患者进行多种介质交叉配血，并进行不规则抗体筛选。提倡本身输血。（二）迟发性溶血反应：第29页1.受者或供者红细胞有缺损：如红细胞膜、酶缺陷和株蛋白异常，PNH等。2.输血前红细胞已受到破坏：如红细胞冰冻、加热，加高渗或低渗溶液，储存期过长等。六、非免疫性溶血反应第30页输血有关性移植物抗宿主病一、定义：输血有关性移植物抗宿主病（transfusionassociatedgraftversushostdisease,TA-GVHD）是输入具有异体免疫活性淋巴细胞血液制品后，受血者发生一种致命性输血并发症。第31页

宿主组织器官严重损伤，包括皮肤、黏膜、肝脏、造血组织。TA-GVHD潜伏期短，一般8-10后发生，免疫抑制治疗无效，死亡率高。人体免疫功能正常免疫功能异常移植物抗白血病作用：在一定条件下，造血干细胞移植后给受者输入供者淋巴细胞能够减少白血病复发。第32页二、发生机制

正常情况下，受者淋巴细胞被视为“异己”物质被排斥，TA-GVHD发生取决于三个原因：1.受体免疫状态：患者处于免疫抑制状态，如先天性免疫缺陷婴儿，大剂量放化疗白血病、实体瘤患者等，缺乏识别和清除异体淋巴细胞能力。2.供受体之宰组织相容性：在直系亲属尤其是Ⅰ、Ⅱ级亲属间发生。第33页3.输入淋巴细胞数量：受体淋巴细胞>107/kg时容易发生，<105/kg不会发生TA-GVHD。另外，CD4+，CD8+，NK细胞与TA-GVHD有关。CD4+减少发生TA-GVHD几率减低，CD8+、NK细胞有避免TA-GVHD发生作用。三、TA-GVHD发生率发病率在0.01%～0.1%，主要发生于免疫缺陷、受损患者，正常人如妊娠、心血管手术患者也可发生。第34页（一）临床体现常在输血后2～30天发生，平均为21天。早期症状为发热、皮肤红斑丘疹，逐渐向全身蔓延；相继出现恶性、呕吐、腹泻等消化道症状；严重者出现肝区疼痛、黄疸等，多数患者有骨髓衰竭。四、TA-GVHD临床体现和诊断第35页（二）诊断1.输血后1～2周出现皮疹、发热、全血细胞减少，肝、肾功能异常，不能用原发病解释，应考虑本病。2.皮肤组织活检：基底层细胞破坏、表皮。真皮分离。3.供、受体细胞基因或DNA分析。4.多态性等位基因分析。第36页五、TA-GVHD治疗与预防（一）治疗

TA-GVHD治疗多为无效治疗，可采取大剂量糖皮质激素，抗-T细胞单克隆抗体，抗淋巴细胞或抗胸腺细胞球蛋白等治疗，但效果不佳，因此应以预防为主。第37页（二）预防1.临床医生严格把握输血指征。2.避免亲属之间输血和新鲜血液输用。3.对于高危人群血液制品采取γ射线辅照。第38页输血有关急性肺损伤一、定义：输血有关急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI)由于输入血液中具有与受血者白细胞抗原对应HLA抗体或粒细胞特异性抗体，发生抗原抗体反应，造成急性呼吸功能不全或肺水肿。第39页二、发病机制HLA或粒细胞抗体+患者WBC肺激活补体，粒细胞释放蛋白酶、酸性脂质、自由基肺血管内皮细胞受损，肺血管通透性增加，液体渗入，肺水肿或呼吸窘迫。第40页三、TRALI临床体现与诊断（一）临床症状输血30～60分内突然寒战、发热、干咳、哮喘、呼吸急促、紫绀，伴血压下降、休克等，查体两肺均匀细湿啰音，X线肺门周围多种结节。第41页（二）诊断1.输血后立即出现急性肺水肿临床体现，并排除急性左心衰。2.献血者和受血者有数次妊娠或输血史，尤其是献血者有三次以上妊娠史。3.患者动脉氧分压减少，肺楔压正常或减少，中心静脉压正常。第42页4.献血者和受血者血清中HLA抗体或粒细胞特异性抗体阳性，或献血者血清淋巴细胞毒试验阳性。（三）鉴别诊断1.过敏性输血反应2.循环负荷过重第43页四、TRALI治疗与预防（一）治疗应用肾上腺皮质激素，也可静滴利尿剂和抗组胺类药品。（二）预防尽可能减少白细胞输注，必须输注者可采取减速滴注。对数次妊娠经产妇一般不作为全血、血浆及单采血小板者。第44页输血后紫癜一、定义：输血后紫癜（Post-transfusionPurpura,PTP)多发生于人类血小板抗原（HPA）阴性病人。由于输入不相容血小板或数次妊娠，产生血小板抗体，发生抗原抗体反应，破坏同种或本身血小板，引发急性、免疫性、临时性血小板减少症。第45页二、PTP发病机制

由于HPA-1a抗原阴性患者，数次输血或妊娠产生血小板特异性抗体，即抗HPA-1a，HPA-1a抗原位于血小板糖蛋白-Ⅲa上，再次输入HPA-1a抗原阳性血小板时，使抗原阳性血小板被破坏，同步形成GP-Ⅲa碎片。GP-Ⅲa与Ⅱb有很强亲和力，又使受血者HPA-1a抗原阴性血小板被破坏。第46页三、PTP临床体现与诊断（一）临床体现一般发生于输血后1周左右，大部分患者出现突发性血小板迅速减少性紫癜，主要体现为淤斑、淤点、黏膜出血。一般为自限性疾病，多数患者5～12天后恢复。第47页（二）诊断1.PLT显著减少，严重者≤1.0×109/L。骨髓巨核细胞正常或增加，血小板生成良好。2.血清HPA-1a抗体阳性。第48页四、PTP治疗1.已经发病患者应尽可能避免输血，必须者给予HPA-1a阴性血小板。2.血浆置换。3.肾上腺皮质激素。4.免疫抑制剂，如大剂量免疫球蛋白。第49页血小板输注无效一、定义：

在血小板临床输注过程中，某些患者在初次或几次输注血小板时疗效显著，但数次输注后疗效不停下降，输注后血小板增加值显著低于预期值，最后造成无效。第50页一、发病机制（一）免疫原因指患者体内存在血小板抗体，包括血小板有关性抗体（血小板表面具有ABO、Lewis、Ii等红细胞抗原和HLA-I类抗原）和血小板特异性抗体。1.HLA不相容。2.血小板特异性抗原不相容:主要是HPA-1a3.ABO血型不相合。第51页（二）非免疫性血小板消耗

如肝脾肿大、发热、感染、DIC等疾病。二、临床体现患者出现畏寒、发热等症状，PLT不但不升高，甚至会下降。输注无效状态：指患者连续2次输注过1个治疗量（≥2.5×1011）血小板后，检测输注1h后及24h后纠正血小板记数增加值低于预期值（1h＜7.5×109/L，24h＜4.5×109/L）。第52页三、诊断（一）是否存在非免疫性血小板消耗（如肝脾肿大、发热、感染、DIC等）。（二）血小板抗体筛选

致敏红细胞血小板血清学试验和酶联免疫法检测患者血清中血小板抗体。（三）抗体特异性判定第53页四、治疗和预防

非免疫原因引发PTR以治疗原发病为主，并增加血小板输注量，免疫原因引发PTR以预防为主，同步控制发热、感染、DIC等。（一）治疗（二）预防

1.建立HLA、HPA已知型供者档案2.选择适合血小板输注

第54页ABO血型选择：同型输注Rh血型选择：虽无Rh抗原，但也尽可能同型输注交叉配型3.HLA同种异型免疫反应预防清除血小板中白细胞：减少同种异型免疫反应发生。紫外线照射破坏抗原递呈细胞。用酸处理清除血小板HLA-Ⅰ类抗原第55页

细菌性输血反应一、定义：

由于细菌污染血液、血液制品并在其中繁殖，并经输血进入患者血液循环时引发严重细菌败血症，可危机患者生命。第56页二、细菌污染血液途径和机制污染途径带菌血液皮肤污染输血器材分离、制备、运输、发放、输血过程中肠炎慢性炎症拔牙、补牙第57页三、发病率红细胞制品细菌污染率较低，仅为0.26/万，血小板由于室温保存污染率较高，手工法污染率可达5～30/万，机器单采法相对较低。第58页四、临床体现1.常见临床体现和体征红细胞输血：临床体现重，可出现发热、恶心、呕吐、呼吸困难，休克、少尿、DIC等并发症常见，死亡率高。血小板输血：临床体现相对较轻，发热、恶心、呕吐等一般体现较多见，而呼吸困难休克、少尿、DIC等并发症相对较少。第59页2.决定临床病情严重程度有关原因细菌：革兰氏阴性菌造成输血反应更严重，它能够释放内毒素引发全身症状，并且某些细菌可在低温下繁殖。温度：由于血小板在室问保存因此更容易受到细菌污染，红细胞污染多发生在保存21天后制品，血小板多为3天。受血者病情：是否应用抗生素，是否存在免疫抑制。第60页五、诊断和治疗（一）诊断

输血期间后输血后出现高热、寒战、低血压等临床体现时，应立即停顿输血，保持静脉道通畅，进行检查：

1.检查输注血液外观。2.细菌培养3.通知血库，停用同一献血者其他血液制品。（二）治疗第61页1.加强献血者病史问询和体检

我国要求对献血者有拔牙、感冒、胃肠道感染等疾病暂不能献血。2.加强和规范采血皮肤消毒：提升医务人员消毒意识，选择合适消毒剂。3.丢弃采血时最初少许血液

丢弃最初血液10～20ml，可大幅减少细菌感染率。六、预防措施第62页4.限制血液保存时间，确保正确温度。

红细胞污染多发生在保存21天后制品，血小板多为3天。5.细菌检测：仅对血小板制品做常规检查。6.清除/杀灭血液中细菌技术白细胞滤器针对病毒核酸灭活技术：补骨脂-紫外线照射技术。第6