肿瘤病理诊断

肿瘤病理学诊断第1页主要内容第一节概述第二节肿瘤病理学诊断分类第三节肿瘤病理学诊断常用技术及应用第四节肿瘤病理学诊断临床应用范例第2页一、肿瘤病理学诊断发展历程二、病理学诊断在肿瘤诊断中作用三、病理学诊断不足

四、肿瘤命名及分类五、肿瘤病理分级和分期第一节概述第3页一、肿瘤病理学诊断发展历程解剖学意大利解剖学家↓

18世纪中叶

器官（大体）病理学德国病理学家↓

19世纪中叶组织（细胞）病理学德国物理学家↓

20世纪30年代超微构造病理学

奥地利医学家↓

20世纪50年代免疫病理学分子生物学↓20世纪70年代分子病理学第4页伴随医学技术发展，目前肿瘤病理学诊断已趋向于MICM综合诊断-----

形态学（morphology,M）

病理诊断基础和标准，是精髓免疫学（immunology,I）

病理诊断及鉴别诊断伎俩细胞遗传学（cytogenetics,C）

病因学诊断前提分子生物学（Moleculebiology，M）

病理诊断发展方向

--------肿瘤病理学发展第5页二、病理诊断在肿瘤诊断中作用主要作用有：①明确疾病性质；②判断肿瘤起源；③对肿瘤进行组织学分类、分型；④评价肿瘤恶性程度或分化程度；⑤确定术后肿瘤病理分期；⑥确定有没有肿瘤复发、转移；⑦为个体化治疗及靶向药品选择提供根据；⑧为肿瘤患者提供预后信息；第6页常规病理诊断流程第7页病理诊断工作流程手术切除或活检标本接收、固定取材、包埋切片、染色、封片组织学阅片免疫组化/分子生物学综合诊断外科或肿瘤医生医生/技术人员医生/技术人员技术人员病理医生医生和技术人员病理医生技术有关原因＋人员有关原因↓病理诊断不足正确病理诊断是病理医生和病理技术员集体劳动和智慧结晶影响病理诊断原因第8页三、病理诊断不足技术方面：标本固定正确及时；组织处理流程合理；制片质量达成要求；特染及免疫组化操作规范人员方面：标本获取（临床医生、病理医生）合适；病理医生经验和水平等使得病理诊断有主观性和经验性疾病本身：疾病是发展变化，有疾病只有在一定阶段才显示具有诊断意义特性性变化，而镜下变化则是静止于某一时刻画面，只反应疾病某一阶段病理变化，有不足。检查本身：病理检查属于抽样检查（送检/取材/切片）有时不能代表整个病变（穿刺/镜检组织等），具有片面性精确病理诊断需要详细病史和临床资料，有时还需结合免疫组化、超微构造、细胞遗传学和分子生物学特性等。临时不能明确诊断需要随访观测。第9页

1、肿瘤概念致瘤原因克隆性增生肿瘤正常细胞局部组织、细胞在致瘤因子作用下，在基因水平上失去正常调控而致相对无限制增生，形成肿块特点：异常增生新生物，相对无限制性生长，失去成熟分化能力，与机体需要不相适应良性肿瘤分化好，生长迟缓，不易复发，对机体影响小恶性肿瘤生长迅速，浸润生长，易复发和转移，对机体危害大四、肿瘤分类与命名第10页肿瘤分类：根据肿瘤特性及其对机体影响和危害：良性、交界性和恶性根据组织学分化方向：上皮、间叶根据病因、组织分化、病理形态和肿瘤发展阶段等分类根据临床、IHC表型和分子遗传学变化分类2、肿瘤分类及命名第11页

良、恶性肿瘤区分肿瘤异型性（Atypia）概念：差异肿瘤组织起源正常组织任何肿瘤组织无论在细胞形态上或组织构造上都与其起源正常组织有不一样程度差异，这种差异称肿瘤异型性其决定肿瘤性质，异型性大肿瘤恶性程度高异型性体现为------构造异型性；细胞异型性；核异型性-------肿瘤分类及命名第12页---构造异型构造异型：肿瘤失去正常构造，细胞排列紊乱，数目增多，无极性-------肿瘤分类及命名第13页肿瘤组织异型性----细胞异型

细胞异型性：肿瘤细胞大小、形态不一致，可见瘤巨细胞。

分化好瘤细胞异型性小，分化差异型性大-------肿瘤分类及命名第14页肿瘤组织异型性----核异型性

大、多、怪、粗、深、病理性核分裂-------肿瘤分类及命名核异型性：核大深染，染色质粗糙，核浆比增大，核仁大，多核及病理性核分裂像。良性肿瘤异型性小，恶性肿瘤异型性大第15页良、恶性肿瘤区分良性肿瘤恶性肿瘤细胞分化及异型核分裂生长方式与周围组织关系包膜及边界生长速度继发变化复发与转移对机体影响分化好、异型性小无/少外生性，膨胀性推挤性常有包膜，界清较慢出血坏死及钙化少见无/很少较少分化差、异型性大多/病理性核分裂侵袭性（浸润性）破坏性无包膜、界不清快/短期迅速生长出血坏死/溃烂常见常见较大，甚至危及生命-------肿瘤分类与命名第16页

良性肿瘤一般称为“瘤”部位+组织起源+“瘤”如：背部脂肪瘤部位+形态+“瘤”如：皮肤乳头状瘤

部位+形态+组织起源+“瘤”

如：卵巢浆液性乳头状囊腺瘤交界性肿瘤肿瘤命名：定义:介于良性与恶性之间一类肿瘤命名：在原有良性名称前加“交界性”肿瘤命名标准：肿瘤性质、组织起源、发生部位及特殊形态-------肿瘤分类与命名第17页

恶性肿瘤命名

上皮组织起源---癌（carcinoma）部位+组织起源+癌如：皮肤鳞状细胞癌间叶组织起源---肉瘤(sarcoma)

部位+组织起源+肉瘤如：皮下纤维肉瘤幼稚组织起源---母细胞瘤

部位+（组织起源）+母细胞瘤

如：肾母细胞瘤，腹膜后神经母细胞瘤其他沿用或习惯名称

如:恶性畸胎瘤/Ewing’stumor/精原细胞瘤转移性肿瘤命名：

转移部位+转移性+组织起源

如：肝转移性腺癌-------肿瘤分类与命名第18页1、分级（Grading）：目：确定肿瘤恶性程度，为临床治疗和预后判断提供依据标准：按肿瘤分化程度、异型性、核分裂数和类型等方法：多采用3级分级法，也有4级法或2级法五、肿瘤病理分级和分期腺癌分级：高分化中分化低分化第19页-----肿瘤分级与分期

2.分期（staging)目：评估肿瘤扩散程度，制定治疗方案、评价疗效、判断预后及医师之间信息交流方法：TNM分期法【美国癌症联合会（AJCC）制定】原则：①肿瘤部位；②肿瘤大小以及数目；③淋巴结受侵情况；④远处转移。T:（tumor）原发瘤大小、浸润深度、范围、邻近器官累及（1-4）N:（lymphnode）有无局部淋巴结转移（0-3）M:（metastasis）有无远处转移（0-1）不同肿瘤TNM分期具体标准，由各专业会议协定不同TNM组合，代表不同期别第20页第二节肿瘤病理学诊断分类肿瘤组织病理学诊断：指活检或切除组织，通过组织处理、浸蜡包埋、切片镜下观测作出诊断。

最抱负诊断办法。肿瘤细胞病理学诊断：根据脱落细胞学、穿刺细胞学以及外周血涂片检查而作出诊断。可靠性不能等同于组织病理学诊断。第21页获取标本办法标本处理肿瘤大体形态观测制片类型和适用范围病理诊断报告书病理会诊一、肿瘤组织病理学诊断第22页1、获取标本办法---标本类型穿刺活检（coreneedlebiopsy）

钳取活检（bitebiopsy）

切开活检（incisionalbiopsy）切除活检（excisionalbiopsy）

2、标本处理---标本固定标本固定是病理诊断前提和基础。离体后半小时内固定固定液：10％中性缓冲福尔马林固定液体积：组织/固定液为1/5-10固定期间：6～48小时（穿透能力1mm/h）较大标本还应剖开后再固定-----------肿瘤组织病理学检查第23页3、标本大体观测

部位：不一样肿瘤有其特定好发部位数目：多少不一大小：取决与肿瘤性质、生长时间和部位，有些肿瘤体积是判断良恶性主要指标（如GIST）颜色：取决与肿瘤组织细胞及其代谢产物颜色---

脂肪瘤、血管瘤、黑色素瘤、绿色瘤如变性、出血、坏死可变化原有颜色质地：取决与肿瘤组织及间质成份多少-----------肿瘤组织病理学检查第24页肿瘤形状及生长方式：对识别肿瘤良恶性意义重大

良性：膨胀性、境界清楚生长慢；恶性：浸润性、生长快-----------肿瘤组织病理学检查肿瘤生长方式、发生部位、组织起源和肿瘤良恶性密切有关

第25页4、病理切片类型和适用范围常规石蜡切片：是最常用制片方法。一般需要2天完成。长处：取材全面，质量稳定，结构清楚。适用于各种标本组织学检查。迅速石蜡切片：通过加热或微波方法减少组织处理时间，适用于小标本迅速诊断。不宜进行免疫组化和分子病理等深入检查。-----------肿瘤组织病理学检查第26页冷冻切片：新鲜组织，用恒冷切片机制作切片，30分钟完成报告。常用于术中手术方案选择。只能作为参照性意见，最后以常规石蜡切为准。适应证：①确定病变性质，决定手术方案肿瘤/非肿瘤，良性/恶性/交界性肿瘤；②理解肿瘤播散情况，是否侵犯邻近组织，有没有区域淋巴结转移。③确定手术切缘有没有肿瘤浸润。④确定切除组织印片：将可疑病变组织与玻片接触，制成印片染色后观测，属细胞学诊断，常与冷冻切片同用，提升术中诊断确实诊率，也可作为无法进行冷冻切片时应急措施。-----------肿瘤组织病理学检查第27页5、病理诊断报告

病理学诊断报告书（病理诊断报告）是有关疾病诊断主要医学文书应由具有执业资格注册主治医师以上（含主治医师）病理医师签发低年资病理科住院医、进修医师和非病理学专业医师不得签订病理学诊断报告书当包括医、患间医疗争议时，有关病理学诊断报告具有法律意义----《临床技术操作规范•病理学分册》第一章第四条-----------肿瘤组织病理学检查第28页病理报告基本内容（1）患者基本信息：（2）肉眼和显微镜所见：（3）其他有关检查成果：（4）附注、补充说明或讨论：（5）提议：-----------肿瘤组织病理学检查第29页病理报告解读由于病理诊断有主观性、经验性、片面性和不足等原因，根据病理医生对病理诊断把握程度病理诊断分下列几个形式：（1）明确或基本明确诊断：基本明确病理诊断是指病变性质已明确，病理确诊或基本确诊病例，临床可按其进行诊治，假如有误病理医生应负责。（2）不能完全肯定或有所保存诊断：指由于多种原因，不易判定病变性质，尤其对那些仅具有部分诊断标准病变常以此诊断形式表述，在诊断前加上不一样含义修饰词，此时临床医生应根据自己掌握实际情况结合病理诊断，作出诊断和治疗；或者再深入检查或观测。（3）描述性诊断：送检组织不能满足诊断要求，病理医生只能进行描述。这样诊断多数对临床帮助很小，还需要深入检查确诊。-----------肿瘤组织病理学检查第30页病理会诊

病理学诊断十分主要，常有讨论和会诊需求。病理会诊可在病理诊断报告书签发前和签发后。病理会诊包括个人会诊（personalconsultation）是由于未能明确病理诊断或病理医师意见不统一，患者或临床医师要求会诊；医院会诊（institutionalconsultation）是病人转院治疗时，需要新单位病理医师复查原有病理切片并给出报告。

会诊咨询意见仅供初诊病理医师参照-----------肿瘤组织病理学检查第31页二、肿瘤细胞病理学检查1、常用办法、涂片制作及应用脱落细胞学检查：适用于宫颈刮片、痰、多种内镜刷片、胸水、腹水、尿液、乳头溢液等。细针穿刺细胞学检查：适用于内镜检查不能达成、又不能进行脱落细胞检查某些器官或肿瘤。浅表肿瘤直接穿刺，深部肿瘤超声或X线引导下穿刺。标本制作：取材后立即涂片，厚薄均匀，涂片干燥前立即置于95%乙醇或乙醇乙醚混合液固定15分钟染色办法有巴氏（Papanicoloau）法，瑞氏（Wright）法、吉姆萨（Giemsa）法和HE法等第32页2、细胞病理学诊断基本内容：同组织病理，注明涂片制作及染色办法诊断报告基本分类（1）直接表述性诊断：根据形态学观测实际情况，作出诊断。包括肯定性诊断、意向性诊断、描述性诊断、无法作出细胞学诊断（2）TheBethesdaSystem（简称TBS）报告系统：用于宫颈细胞学诊断或甲状腺细针穿刺细胞学诊（3）间接分级性诊断：

三级法：分阳性、可疑和阴性。巴氏法：分为恶性、高度可疑恶性、可疑恶性、非典型性和阴性五级。-----------肿瘤细胞病理学检查第33页3、细胞病理学报告解读细胞病理学诊断作为诊断病理学主要分支，在疾病诊治上具有与组织病理学相同主要地位和作用，不允许出现差错和对检查成果任意解读。WHO提议使用直接表述性诊断报告模式，弃用巴氏五级法和三级法等数字式分级诊断方式。对于特殊类别检查则推荐使用对应报告系统，例如宫颈细胞学和甲状腺细针穿刺细胞学使用各自TBS报告系统。-----------肿瘤细胞病理学检查第34页4、细胞病理学检查长处和不足长处：取材方便，损伤小；所需设备简单；操作、制片和检查过程迅速；易于推广和反复检查。对难以获取组织进行病理诊断病例，细胞学诊断具有主要价值。是一种抱负肿瘤筛查及普查办法不足：假阴性：受取材等原因影响，一般有10％左右假阴性因此，细胞学检查阴性不代表没有肿瘤。假阳性：在非恶性肿瘤患者标本中查见恶性细胞。假阳性率≤1%。因此细胞学诊断应密切结合临床可靠性较组织病理学诊断差，不能显示肿瘤确切部位-----------肿瘤细胞病理学检查第35页一、组织化学技术及应用二、免疫组织化学技术及应用三、细胞遗传学和分子生物学技术四、流式细胞术五、电子显微镜技术六、图像分析技术七、生物信息学第三节

肿瘤病理学诊断常用技术及应用第36页------肿瘤病理学诊断常用技术及应用

一、组织化学技术及应用组织化学（histochemistry）技术又称特殊染色是应用某些能与细胞内化学成份特异结合显色试剂原位显示病变细胞特殊化学成份（蛋白、核酸、糖类和脂类等）。常用特染有：PAS染色、网状纤维染色、淀粉染色、抗酸染色、脂肪染色、黏液染色、六胺银染色等。用途：帮助诊断。如抗酸杆菌、真菌检测等在诊断结核、真菌感染方面有较主要意义；PAS可显示腺泡状软组织肉瘤细胞质内结晶。第37页血管周细胞瘤网染腺泡状软组织肉瘤PAS染色特殊染色------肿瘤病理学诊断常用技术及应用

第38页二、免疫组织化学技术及应用免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）技术是利用抗原-抗体特异性结合原理，用已知抗体或抗原检测和定位组织中待测物质一种技术。1、长处：特异性强、敏感性高、定位精确，将形态、功能和代谢密切结合一起。是病理诊断中最主要、必不可少常规技术。2、抗体选择：

多克隆抗体：敏感性高，但非特异性交叉反应较多单克隆抗体：抗原特异性强，但敏感性较低

目前使用兔源性单克隆抗体敏感性高------肿瘤病理学诊断常用技术及应用

第39页3、检测办法：链霉亲和素生物素（LSAB）法；葡聚糖聚合物（LDP）法；两步LDP法（EnVision法），4、不足：①没有绝对特异抗体，一种抗原可在多种肿瘤中体现；②相称数量肿瘤缺乏特异抗原体现；③部分肿瘤因分化极低不体现有关抗原；④有时不一样抗体滴度有不一样阳性成果；⑤内源性生物素可造成假阳性；⑥不一样试验室间成果不一定完全一致；⑦定性检查，还不能进行定量分析

试验室质量控制和规范化正确技术操作是免疫组化成果可靠前提及保障------肿瘤病理学诊断常用技术及应用

第40页5、免疫组化应用辅助肿瘤分类；内分泌肿瘤功能检测，确定诊断及功能分类；辅助判定病变性质；发觉微小转移灶，寻找转移性肿瘤原发灶；辅助肿瘤分期：判断肿瘤是原位还是浸润，有没有血管、淋巴管侵犯与肿瘤分期密切有关；指导治疗和预后：与预后有关标识：①类固醇激素受体：ER、PR、AR等体现预后好；②肿瘤基因标识：癌基因HER-2体现预后差；③细胞增殖标识：如Ki-67、PCNA等高体现提醒肿瘤生长快。靶向治疗标识：HER-2、CD20、CD117、EGFR、Kras、BRAF基因等------肿瘤病理学诊断常用技术及应用

第41页PRER52岁F纵隔淋巴结肿大------肿瘤病理学诊断常用技术及应用

第42页老年女性肺部包块------肿瘤病理学诊断常用技术及应用

第43页三、细胞遗传学和分子生物学技术细胞遗传学与分子病理学诊断在增加肿瘤诊断精确性、指导肿瘤治疗及预后评定中具有主要意义。1、核型分析（karyotypeanalysis）细胞遗传学常用分析办法，用形态学办法研究染色体数目及构造异常，是肿瘤诊断一种辅助办法。需要新鲜组织2、荧光原位杂交（FISH）用荧光素标识已知DNA探针与组织切片上肿瘤组织杂交，在荧光显微镜下观测，显示与其对应染色体某个区段或整条染色体。适用于染色体易位、缺失和扩增检测，对肿瘤确诊和治疗有主要意义。新鲜组织/石蜡切片。缺陷：荧光易淬灭，不能长期保存。3、比色原位杂交（CISH）用酶替代荧光检测，在保持肿瘤构造和细胞学特点下分析染色体变化。最常用于基因扩增。长处：不需要荧光显微镜、照相设备和分析软件，且价格更低廉，组织切片能长期保存。缺陷：敏感性不如FISH法。------肿瘤病理学诊断常用技术及应用

第44页4、比较基因组杂交（CGH）将消减杂交、荧光原位杂交相结合，检测DNA序列拷贝数变异并将其定位在染色体上办法。长处：仅需微量肿瘤细胞DNA，一次试验就可对整个基因组中所有遗传物质异常进行分析。可用新鲜标本、石蜡包埋标本甚至福尔马林固定标本。缺陷：对缺失检出需由其他办法加以证明，对构造重排不能检出。敏捷度和辨别率有待提升5、Southern印迹杂交（Southernblothybridization）是进行基因组DNA特定序列定位通用办法。在DNA图谱分析及PCR产物分析等方面有主要价值。长处：检测抗原受体基因所有重排。缺陷：操作复杂、费时6、聚合酶链反应（PCR）是指在DNA聚合酶催化下，以母链DNA为模板，体外复制出与母链模板DNA互补子链DNA过程。假如提取肿瘤细胞中mRNA，经反转录酶作用，合成cDNA，再以此为模板进行聚合酶链反应，称为反转录PCR(RT-PCR)。长处：技术操作简便、迅速、敏感性高，已作为常规分子生物学检测办法，广泛应用于肿瘤诊断、治疗及预后判断。------肿瘤病理学诊断常用技术及应用

第45页7、生物芯片技术（biochip）：是近年发展起来高新技术，按生物芯片上样品储存不一样类型信息，可分为：基因芯片：在临床上可用于肿瘤诊断、筛查及抗肿瘤药品选择；蛋白质芯片：在临床上可用于肿瘤诊断、筛查及抗肿瘤药品选择；组织芯片：是将数十个至数百个小组织片排列在载体上而成组织微阵列。是一种高通量、大样本以及迅速分子水平分析工具。8、DNA单链构象多态性技术

（SSCP）是一种基于单链DNA构象差异来检测点突变办法。广泛用于肿瘤诊断和研究9、DNA测序技术（DNAsequencing）能可靠地检测出发生点突变DNA核苷酸。第二代测序技术通过捕捉新合成末端标识来确定DNA序列。比新一代测序平台通量更高、速度更加快。能够开展全基因体现图谱分析，临床医师能够通过全基因组图谱，理解肿瘤患者整体遗传信息，对诊断、治疗和用药提供指导性意见。------肿瘤病理学诊断常用技术及应用

第46页

四、流式细胞术（flowcytometry）用流式细胞仪进行迅速细胞定量分析和分类新技术长处：速度快，精确性和敏捷性高，可同步测定6～8个参数。缺陷：新鲜组织细胞悬液。应用：①分析肿瘤细胞增殖周期，评定肿瘤生物学行为；

②分析细胞增殖与凋亡；

③分析细胞分化、辅助良恶性鉴别；

④肿瘤有关基因定量分析，为预后判断提供根据；

⑤多药耐药基因产物定量，为化疗药品选择提供根据；

⑥肿瘤疗效监测，残余肿瘤细胞检测判定肿瘤有没有复发。------肿瘤病理学诊断常用技术及应用

第47页五、电子显微镜技术（electronmicroscopy）是病理诊断和研究基本技术。能清楚显示细胞微细构造。用于疾病病因和发病机制研究，及诊断和鉴别诊断。六、图像分析技术（imageanalysis）利用图像分析仪或图像分析系统，客观地测量组织特性。主要用于核形态参数测定（包括细胞核直径、周长、面积和体积）、DNA倍体测定和定量分析，有时还可辅助肿瘤病理学分级和预后判断。七、生物信息学（bioinformatics）是由人类基因组计划发展而产生一门新兴交叉学科。包括生物学、数学和计算机科学，包括癌症基因组学、癌症转录组学、蛋白质组学、常用癌症数据库资源（包括癌症基因组计划和美国人类基因组资源）等

--------病理学诊断常用技术及应用第48页第四节病理学诊断临床应用范例MICM多学科病理诊断在恶性肿瘤中应用一、乳腺癌组织形态学特性组织学类型：组织学分级及核分级：脉管浸润情况：局部淋巴结及全身各脏器转移情况pTNM分期传统形态病理学诊断没有纳入可影响患者预后及治疗方案选择生物学指标，存在一定不足。第49页第50页二、乳腺癌免疫病理学检测1.雌、孕激素受体检测：75%乳腺癌细胞体现ER、PR免疫组化是检测ER、PR最佳办法判定成果：按照肿瘤细胞染色数量和强度ER和/PR阳性患者可用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂等内分泌治疗ER和/PR体现缺失（阴性）是乳腺癌高危原因第51页2.人类表皮生长因子受体2（HER2）免