肌松药的临床应用课件

第八章肌松药临床应用UseofMuscleRelaxants麻醉学教研室于建设1可编辑ppt第1页第一节肌松药在麻醉期间应用一.肌松药在全麻中作用1.主要辅助用药，在全麻诱导后便于气管内插管和在术中保持良好肌松。2.肌松药无镇定、镇痛和麻醉作用，不能用于清醒患者，不能替代麻醉药和镇痛药。2可编辑ppt第2页二.常用几个去极化肌松药

潘库溴胺：中时效肌松剂，可使心率增快、血压升高、心排量增加。维库溴胺：中时效肌松剂，不释放组织胺、无解心脏迷走神经作用，适用于心肌缺血病人，与兴奋迷走药、β－受体阻断药或钙通道阻断药同用易产生心动过缓或心搏停顿。主要在肝脏代谢和排泄，阻塞性黄疸和肝硬化病人其时效延长。3可编辑ppt第3页罗库溴胺中时效肌松剂，非去极化肌松药中起效最快（60－90秒），肝功能障碍也许延长其时效。阿曲库胺中时效肌松剂，有组织胺释放作用，体内消除可通过Hofmann消除自行降价。Hofmann消除是在碱性介质中季胺化合物除去β位一氢原子和α位C-N键自动断裂而降价。阿曲库胺在生理PH和体温下即能进行Hofmann消除。阿曲库胺还可通过血浆中酯酶进行酶性分解。据测定酶性分解约占2/3，Hofmann消除占1/3。4可编辑ppt第4页哌库溴胺长时效肌松剂，不释放组织胺，无心血管不良反应，尤其适用于心肌缺血疾病和长时间手术。其消除主要经肾以原型排出，少许随胆汁排出，肾功能衰竭显著延长其消除半衰期。5可编辑ppt第5页1.用于气管插管2.起效时间与肌松强度：非去极化肌松药起效时间与强度成反比。3.预给量：为插管量1/5~1/10，可缩短起效时间30~60s。4.肌松维持；分次iv初次剂量1/2~1/3;中时效肌松药连续微量静注1g/kg/min。5.肌松药复合应用三.肌松药应用6可编辑ppt第6页5.肌松药复合应用

琥珀胆碱与非去极化肌松药复合三种情况①预给量非去极化肌松药——去极化琥珀胆碱诱导插管，可减轻肌束收缩引发术后肌痛。②诱导用琥珀胆碱插管——肌松维持用非去极化肌松药，此时，琥珀胆碱可加强其后非去极化肌松药作用。也许是琥珀胆碱在去极化肌松减退过程中发生Ⅱ相阻滞所致。③诱导与维持均用去极化肌松药——关胸腹时追加小剂量去极化肌松药。7可编辑ppt第7页（2）非去极化肌松药复合应用两种情况.①短时效药→长时效药，使后用肌松药肌松作用缩短；②长时效药→短时效药，使后用肌松药肌松作用延长。复适用药阻滞特点以先前肌松药特点为主。8可编辑ppt第8页肌松药作用原理1.去极化肌松药与神经肌接头后膜胆硷能受体结合，产生类乙酰胆硷兴奋，使终板连续去极化，阻滞正常神经肌肉兴奋传递。（I相阻滞）2.非去极化肌松药与神经肌接头后膜胆硷能受体结合，妨碍乙酰胆硷与受体结合从而避免去极化发生。9可编辑ppt第9页3.II相阻滞

去极化肌松药长时间反复应用，其阻滞性质由本来去极化阻滞（I相阻滞）发展成带有非去极化阻滞特点阻滞称为II相阻滞。II相阻滞与受体脱敏感、离子通道变化、连续用药种类、浓度、时间、病人特点、药品互相作用有关。

II相阻滞中期抗胆硷酯酶药可有拮抗作用，早晚期无效。10可编辑ppt第10页第二节肌松药不良反应1.自主神经系统作用琥珀胆硷兴奋自主神经节，对已使用阿托品等抗胆硷药病人可引发BP↑、HR↑，反之BP↓、HR↓。2.组织胺释放临床体现为血压减少，心率加快，偶有支气管痉挛。11可编辑ppt第11页3.高血钾见于去极化肌松药，正常人升高程度0.5~1.0mmol/L；大面积烧伤、严重创伤、腹腔感染、破伤风、偏瘫、截瘫、闭合性颅脑损伤、脑血管意外及肌萎缩等病理情况血钾可增高3.0~5.0mmol/L而致心跳骤停。12可编辑ppt第12页第三节影响肌松作用原因一、影响肌松药药代动力学1、与蛋白结合量肝病时球蛋白增高，蛋白结合量增加，体内分布容积增加，使麻醉需求量增加，造成蓄积。

2、体内分布容积肌松药与蛋白结合量或细胞外液增加均使体内分布容积增加，延缓经肾排泄。

3、肝肾功能异常

4、胆硷酯酶缺乏影响琥珀胆硷在体内代谢。13可编辑ppt第13页

二、影响肌松药药效动力学

1.水、电解质和酸硷平衡低钙、低钾、高钠、高镁增强非去极化肌松药作用。呼酸代硷抑制新斯明肌松拮抗作用。2.低温低温下乙酰胆碱合成、释放和代谢率均受影响从而延长去极化和非去极化肌松药作用。

14可编辑ppt第14页3.年纪新生儿体液量大，分布容积增加易蓄积；老人代谢迟缓，二者用药量应减少。4.神经肌肉疾病重症肌无力患者对非去极化肌松药非常敏感，对去极化肌松药相对不敏感；肌无力综合症病人对去极化和非去极化药都很敏感（乙酰胆碱发生不足、释放减少，运动终板对乙酰胆碱反应削弱或存在反抗乙酰胆碱物质，均可引发神经肌肉间传递功能障碍）。15可编辑ppt第15页5.肌强直综合症：（包括先天性肌强直和营养不良性肌强直症）患者肢体僵硬动作不灵，开始行走时，不能立即起跑，需走动一段时间后，步态方趋于正常。这种病人对两类肌松药反应正常，但术后需用较长时间恢复，而去极化肌松药也许引发全身肌肉痉挛性收缩而影响呼吸道通畅和通气。16可编辑ppt第16页6．家族性周期性麻痹：特点是常见低血钾，也可是高血钾或钾正常，都有发作性肌无力或肌麻痹。此类病人非去极化肌松药作用增强，能引发高钾血症。目前临床多采取硬膜外阻滞复合全麻办法尽可能减少使用肌松药。低钾型病人可选用琥珀胆碱、阿曲库铵，高钾型病人禁用琥珀胆碱。7、假性胆碱酯酶异常假性胆碱酯酶是分解琥珀胆碱酶，由肝脏合成，其含量或质量异常时不能正常分解琥珀胆碱。17可编辑ppt第17页三、药品互相作用

1.吸入麻醉药肌松协同作用2.局麻药肌松协同作用3.抗心律失常药奎尼丁肌松协同作用4.抗生素多粘菌素、链霉素、庆大霉素肌松协同作用。

18可编辑ppt第18页5.抗惊厥药和精神病药①苯妥英钠对泮库溴铵、维库溴铵有拮抗作用；②锂离子可产生低钾血症增强非去极化阻滞，用锂治疗躁狂抑郁症病人，泮库溴铵和琥珀胆碱阻滞增强。6.其他①硝酸甘油可延长泮库溴铵、维库溴铵作用；②茶碱使接头前乙酰胆碱释放增加，促使神经肌肉兴奋传递，非去极化肌松药用量增加。19可编辑ppt第19页第四节肌松药拮抗

一、抗胆硷酯酶药新斯明0.5~1.0mg/次iv；心率慢时应先静注阿托品0.5～1mg，提升心率后再用新斯明。HR>100次／分时可不用阿托品。注射后5～15min发生作用，连续约30～60min。20可编辑ppt第20页不良反应：①新斯明过量可使乙酰胆碱在体内堆积过多，会引发神经肌肉接头去极化过程而致小肌肉震颤（>5mg），甚至造成整个肢体强烈抽搐；②显著毒藫碱样作用，尤其是心动过缓，严重时可致心搏骤停。21可编辑ppt第21页二、用药时机肌颤搐最少恢复到25%以上；恢复到50%以上较安全；无肌松监测条件时应在末次用药一种半衰期后来或已有自主呼吸但通气量和肌力尚未完全恢复时使用。三、用药剂量小剂量、分次iv，<0.07mg/kg22可编辑ppt第22页四、影响抗胆硷酯酶药作用原因1.水、电解质和酸硷平衡失调2.低温五、注意事项1.老年、心动过缓、心脏传导阻滞、洋地黄、ß-阻滞剂治疗者慎用。23可编辑ppt第23页第五节神经肌肉传递功能监测一、监测办法及原理1.观测肌力2.通气量监测3.神经刺激器电流刺激周围神经干，诱发神经支配肌群收缩，根据肌收缩效应评价肌松药作用程度、时效及阻滞性质。24可编辑ppt第24页二、不一样神经刺激模式临床意义1.单次肌颤搐刺激0.1~1.0HZ，常用于术中连续监测。恢复指数肌松药消退过程中肌颤搐幅度由25%恢复到75%时间。气管插管和胸腹手术要求肌颤搐抑制90%以上。25可编辑ppt第25页26可编辑ppt第26页2.强直刺激20HZ以上连续刺激，肌颤搐融合为强直收缩。正常状态50HZ连续5s强直刺激，肌力维持好；去极化阻滞强直刺激肌力不出现衰减，阻滞性质转化为II相阻滞时则强直刺激出现衰减。非去极化阻滞强直刺激后肌力不能维持,出现衰减，短时内给予单刺激肌颤搐增强。临床应用

50HZ强直刺激用于评定术后残余肌松，如不出现衰减可作为随意肌张力恢复指标。27可编辑ppt第27页3.四个成串刺激（TOF）是一串由四个频率为2HZ，波宽为0.2~0.3ms矩形波组成成串刺激波。四个成串刺激引发四个肌颤搐，连续刺激时，串间距离为10~12秒，分别为T1、T2、T3、T4。28可编辑ppt第28页29可编辑ppt第29页去极化阻滞部分去极化阻滞时，四个肌颤搐幅度均减少，但T4/T1>0.9或近1.0；去极化阻滞演变成II相阻滞时T4/T1逐渐下降，T4/T1≤0.50时可肯定已演变为II相阻滞。30可编辑ppt第30页非去极化阻滞神经肌肉传递功能正常时四个肌颤搐幅度相等；部分非去极化阻滞时出现衰减T4/T1比值逐渐减少，当T4消失时，肌颤搐抑制75%；T1消失时，肌颤搐抑制100%。非去极化肌松药作用消退时四个成串刺激肌颤搐从T1到T4先后恢复，T4出现时肌力恢复25%，T4/T1>0.75提醒肌力完全恢复。31可编辑ppt第31页4.强直刺激后单刺激计数

PTCposttetaniccount当非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引发肌颤搐时，可用PTC深入估计阻滞深度。利用强直刺激衰减后易化，用50HZ强直刺激连续5秒后间隔3秒再给予单刺激（1HZ），计算肌颤搐出现数目。肌松时效越长药PTC—TOF间隔时间越长。32可编辑ppt第32页33可编辑ppt第33页5.双短强直刺激DBSdoubleburststimulation

DBS由两串间距750ms短程50HZ强直刺激组成，每串有3~4个波宽为0.2ms矩形波。DBS肌收缩衰减比TOF更显著，适用于无统计装置条件下用手触感觉评定术后残余肌松。34可编辑ppt第34页二、神