癌痛规范化示范病房

浅析癌痛规范化诊治示范病房第1页内容概括☆全面疼痛评定☆WHO三阶梯用药标准☆阿片类常见不良反应预防处理☆临床常见误区解答第2页护理工作在癌痛治疗中主要作用临床中，护士是患者主要照顾者，他们对疼痛治疗态度必会对患者产生影响宣传教育消除患者顾虑和担忧指导患者正确用止痛药观测和处理止痛药品不良反应实行非药品护理措施第3页癌痛护理工作问题据统计，仅50%护士正确掌握了疼痛评定标准研究表白疼痛评定不足是实行疼痛管理最大障碍对WHO三阶梯标准存在错误理解仅56.2%护士理解阿片类药品常见不良反应是便秘，仅58.9%护士懂得在服用阿片类药品时应服用缓泻剂护士对疼痛治疗顾虑排在首位也是担心长期使用阿片类药品会“成瘾”第4页疼痛？疼痛是一种不快乐感觉和情绪上感受，伴有实质或潜在组织损伤。第5页体温脉搏呼吸血压疼痛**2023年第十届世界疼痛大会疼痛第6页疼痛类型躯体痛（somatpain）内脏痛（visceralpain）神经痛（neuropathicpain）第7页疼痛原因癌症本身引发88%癌症治疗引发11%癌症间接引发1%癌症无关少数社会-心理原因第8页疼痛评定办法患者主诉是评定疼痛标准办法第9页疼痛评定-评定疼痛程度分级法简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛显著，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：连续剧烈难以忍受疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位第10页疼痛评定：疼痛量表(NRS0-10)从0-10共11个点，表达从无痛到最痛012345678910无痛最痛程度分级标准为：0：无痛1－3：轻度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛第11页

Wong-Baker面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛

该评分量表提议用于小朋友、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍患者。第12页我们疼痛尺第13页疼痛病史（1）-疼痛部位、强度部位疼痛部位牵涉痛放射痛强度休息时活动时活动对疼痛强度影响：日常活动、情绪、与其他人之间关系、睡眠、食欲第14页疼痛病史（2）既往镇痛治疗：

用药原因、连续时间、疗效、停药原因目前疼痛治疗计划：

包括药品和非药品伎俩，假如正在用药，要明确：用什么药、药量、周期、目前处方医师目前疗效：

疼痛缓和程度、患者对药品治疗计划依从性、药品副作用：便秘、过度镇定、恶心等第15页疼痛治疗基本办法治疗原发疾病—主线药品疗法-主要伎俩神经阻滞疗法物理疗法按摩疗法针灸疗心理疗法其他第16页临床疼痛治疗最常用镇痛药品？

第17页临床常用药品非甾体抗炎药

阿司匹林,消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬等中枢镇痛药--曲马多阿片类镇痛药

可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶等

其他辅助用药

皮质激素类药品：强松、氟美松

抗惊厥药品：卡马西平、苯妥英钠

第18页三阶梯药品治疗方案二阶梯中度疼痛三阶梯重度疼痛一阶梯轻度疼痛NSAIDs/APAP±辅助性药品曲马多弱阿片药品±辅助性镇痛药阿片药品±辅助性药品Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.按照WHO三阶梯镇痛标准，从第一阶梯止痛药到第二阶梯止痛药转换必须足够早，这样才可迅速而充足缓和疼痛。第19页

非甾体抗炎药（NSAIDs）解热镇痛、抗炎作用机制—抑制环氧酶，减少前列腺素合成对创伤性疼痛、内脏平滑肌绞痛和神经痛无效NSAIDs“天花板效应”：超出封顶剂量后来，虽然增加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会对应增加WHO三阶梯标准指出：NSAIDs仅用于轻度疼痛治疗*SridharV.Vasudevan,MD,WMJ•2023•Volume103,No.3第20页对乙酰氨基酚（Acetaminophen)解热镇痛药物在推荐剂量下服用无明显胃肠道反应不适用于关节存在明显炎症以及中到重度疼痛病例长期大量使用对肝功能有损害与酒精适用对肝脏损害更大FDA推荐：成人最大剂量4g/日（《中国药典》为2g/日）使用时间不超过10天

儿童（7-12岁）最大剂量2g/日，使用时间不超过2天第21页含对乙酰氨基酚药品

常见药品名

对乙酰氨基酚含量泰诺林缓释片650mg氨酚待因片(I)500mg泰诺325mg散利痛片250mg白加黑日片：325mg夜片：325mg必理通500mg

及通安325mg+曲马多37.5mg泰勒宁325mg+羟考酮5mg第22页

曲马多（Tramadro)用于中到重度疼痛作用机制—阻断疼痛感觉传导、加强疼痛下行抑制适应症：骨关节炎痛、腰椎间盘突出症、难治性慢性下腰痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经痛第23页

羟考酮（Oxycodone）2023NCCN癌痛治疗指南治疗中到重度疼痛一线首选用药适应证：内脏痛（优于吗啡）糖尿病周围神经痛、带状疱疹后神经痛（抱负选择）多种癌痛［盐酸羟考酮控释片-奥施康定］剂量无封顶3第24页WHO三阶梯镇痛标准第25页口服首选按时给药按阶梯给药第26页剂量个体化注意详细细节关注危险原因第27页标准一：口服给药首选给药途径标准一：口服给药第28页第29页标准二：按时给药

无论给药当初是否存在疼痛均要有规律地“按时”（每12小时一次）给药而不是只在疼痛时用药目标：维持有效血药浓度提升机体耐受性3第30页标准三：按阶梯给药第一阶梯：非阿片类药品，多指NSAID药品，对轻度疼痛疗效肯定，并能够增强二三阶梯药品疗效，有封顶效应第二阶梯：曲马多及弱阿片药品，NSAID药品复合型-有封顶效应第三阶梯：阿片类药品，以吗啡为代表，无封顶效应根据疼痛轻、中、重度分别用1.2.3阶梯药品不要一味‘爬楼梯’：阶梯给药是人为划分，不要过度拘泥3第31页标准四：剂量个体化

合适剂量是使疼痛得到满意控制，而又无不可接收副作用。遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量始终到取得满意疼痛缓和。《癌痛管理知识教育手册》3第32页标准五：注意详细细节

用药期间关注药品副反应是否疼痛得以缓和？是否达成夜间睡眠及白天休息、活动和工作时无疼痛？3第33页给药护理指导患者正确服药掌握正确给药途径，首选口服理解各阶梯代表药品及主要副作用护理对策

第34页奥施康定、美施康定服用注意事项美施康定/奥施康定口服时不能压碎、咀嚼或切半服用，不然假如破坏易造成吗啡短时间内大量吸取，过量，甚至造成严重不良反应如呼吸抑制，神智不清等。老年人或肝肾功能不良者药品排泄慢，血药浓度过高。在应用吗啡等中枢抑制药时密切观测生命体征变化，方便及时发觉难以预料不良反应。当病人发生呼吸抑制时，对躯体刺激无反应，呼吸浅慢，不大于8次/分，瞳孔缩小像针尖般大，血压下降、嘴唇紫黑，尿少，体温下降，皮肤湿冷。第35页误区一：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”?

“成瘾性”特性:连续地、不择伎俩地渴求使用阿片类药品，目标不是为了镇痛，而是为了达成“欣快感”，这种对药品渴求行为造成药品滥用大量国内外临床研究表白:19922例使用阿片类药品治疗中-重度疼痛患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片类药品治疗疼痛患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.---FriedmanDP,1990第36页误区二：

增加用药剂量意味着成瘾?服用阿片类药品一段时间后，患者也许需要增加药品剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药品耐受对剂量需求增加并不是吗啡“成瘾”信号。伴随疾病缓和，疼痛减轻，吗啡药品剂量是能够逐渐减少。第37页误区三：注射药品（如哌替啶）比口服药品效果更加好?阿片类药品口服途径比注射途径给药更少产生依赖性使用哌替啶（度冷丁）存在下列问题哌替啶止痛作用强度仅为吗啡1/10代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长，并且具有潜在神经毒性及肾毒性作用哌替啶口服吸取利用率差，多采取肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗WHO已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐药品第38页误区四：服用大剂量阿片类药品会中毒?WHO“三阶梯止痛”基本标准