癌痛的治疗护理

癌痛治疗护理第1页WHO三阶梯治疗标准按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意详细细节第2页

按阶梯治疗假如疼痛继续加剧

指止痛药品选择应根据疼痛程度由弱到强按次序提升。详细病人必须依疼痛强度进入新阶梯，例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药品开始

另外，对有特殊适应症患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药品。假如疼痛继续加剧弱化二阶梯第3页改良WHO三阶梯镇痛方案第4页按阶梯治疗标准（1）

——三阶梯药品第一阶梯：扑热息痛、阿斯匹林、消炎痛第二阶梯：可待因、曲马多第三阶梯：吗啡、羟考酮、芬太尼意施丁奇曼丁美施康定/奥施康定第5页奇曼丁®（盐酸曲马多缓释片）曲马多——人工合成非阿片类中枢性镇痛药独特双重作用机制

1弱阿片受体激动作用及部分抗抑郁作用

2改善免疫系统功能作用因此更适用于免疫受累或癌症患者第6页阿片类药品：呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依赖性NSAIDs镇痛药：前列腺素作用

-心血管风险

-消化道溃疡

-出血倾向

-肾毒性肝毒性曲马多不一样于阿片类药品及NSAIDs——尤其在安全性方面第7页美施康定硫酸吗啡控释片为强效中枢性镇痛药，作用时间可连续12hr。主要用于晚期癌症患者第三阶梯止痛。使用方法用量：成人最初应用本药者，宜从每12hr服用10mg-20mg开始，视止痛效果调整剂量，以达成缓和疼痛目标。必须完整吞服、切勿嚼碎。将吗啡镇痛时间延长至8－12h，口服给药，副作用小，成瘾性小。由于其等时等量释放，使其缓和疼痛维持时间长，反复给药无药品蓄积作用，这为临床长期有效、安全、方便给药提供了理论基础。由胃肠粘膜吸取，分布于血流丰富组织和器官，血药浓度达峰时间为服药后2～3小时，消除半衰期为3．5小时，主要在肝脏内分解，通过肾脏排泄。第8页阿片受体完全激动剂（к和μ）镇痛强度为吗啡1.5-2倍口服生物利用度高：66%（与年纪、进食无关，老年人无需调整剂量）确保药品1小时内迅速起效，并连续12小时能够作为二阶梯药品开始使用，二十四小时内达成稳态，同步具有较短消除半衰期（4.5小时），长期使用无药品蓄积代谢物几乎没有药理学效应奥施康定®优势第9页恶心、便秘较少见，幻觉及瘙痒更少见由于同步激动к和μ受体，对于内脏痛疗效较优临床研究显示在神经病理性疼痛（带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经、肿瘤侵犯神经组织后疼痛）疗效确切奥施康定®优势第10页直肠给药有效

缺陷：直肠给药有效性不如口服给药！奥施康定使用了两种基质，一种基质能被PH1.1---3.0胃液溶解，起到速释作用；另一种基质能被PH5.0---7.5肠液溶解，起到缓释作用。奥施康定中38%速效部分将不能在直肠释放（也就是说，奥施康定经直肠给药最大生物利用度不大于62%）。第11页直肠给药长处体现在：1.塞肛避免了药品对胃肠道直接刺激如粘膜刺激、烧灼感、分泌物增加等。2.塞肛减小了胃肠道德药品浓度。3.直肠给药可使药品经直肠静脉丛中直肠下静脉、肛门静脉与髂内静脉绕过肝脏进入下腔静脉而达全省，这样有很大一部分（约占50%-70%）直肠静脉丛吸取药品不通过肝脏首过效应，故肛塞既能有效控制癌痛，同步也减轻了肝脏负担。第12页多瑞吉®采取独特透皮吸取体系经皮吸取，受消化道状态影响少胃肠道分布浓度低，消化道不良反应最少避免了口服给药发生首过效应及胃肠灭活，生物利用度高，减少了用药个体差异与口服相比，减少了用药次数，改善了患者顺应性使用更方便，尤其适合需长期用药患者第13页多瑞吉®采取独特透皮吸取体系

多瑞吉应在躯干或上臂未受刺激及未受辐射平整皮肤表面上贴用.最佳选择无毛发部位,如有毛发,应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除).在使用多瑞吉前可用清水清洗贴用部位,不能使用肥皂,油剂,洗剂或其他有机溶剂,因其也许会刺激皮肤或变化皮肤性质.在使用本贴剂前皮肤应完全干燥.多瑞吉应在打开密封袋后立虽然用.在使用时需用手掌用力按压2分钟,以确保贴剂与皮肤完全接触,尤其应注意其边缘部分.芬太尼主要在肝脏代谢.约75%芬太尼主要以代谢产物形式排泄入尿,原形药品少于10%.约9%以代谢产物形式排泄入粪便.避免直接与发热原接触，如电热毯、烤灯、强烈日光浴等。第14页辅助药品主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧并发症，在治疗特殊疼痛时，辅助药品可产生独立止痛作用可与任何阶梯药品联合使用辅助药品:解痉药精神治疗药皮质激素类药按阶梯治疗标准（2）

——辅助药品第15页详细病人必须依疼痛强度进入新阶梯，假如病人就诊时疼痛已在中度、重度疼痛，则应当从第二、第三阶梯开始治疗，而不是从第一阶梯药品开始。按阶梯治疗标准（3）

——参照实际情况第16页即“封顶现象”——当一种药品有效镇痛剂量增加至一定程度后，即便再增加用药剂量，其镇痛效果并不能得到对应增强，而不良反应和毒副作用却显著增加按阶梯治疗标准（4）

——天花板效应第17页第一、二阶梯药品在使用时，其镇痛作用都有天花板效应，因此在这两个阶梯用药时提议使用剂量不要高于包装说明上限制剂量，假如疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药品第三阶梯药品无天花板效应第18页强阿片类镇痛药无天花板效应人体内阿片受体容量非常大，并且能够上调，即受体被结合后又受到刺激，产生更多阿片受体。从临床角度来讲，100％占有阿片受体也许性很小，由于临床上阿片类药品一般不会用到几千、几万毫克。因此说，在副反应耐受情况下，阿片类药品能够无极限加量直至患者疼痛得到充足控制。第19页40.4%47.5%12.0%8.0%4.0%常规剂量：<60mg/日常规剂量：60-300mg/日大剂量：300-600mg/日超大剂量：

600mg/日最新版中国新药典已增加了癌症患者使用吗啡不受极量限制条款第20页当服用一种非甾体类药品剂量达成最高限量后，止痛效果还不抱负时，不要再无限制地增加用药剂量，而应改用另一种药品止痛，不然效果将适得其反。也不要选用两种以上非甾体类药品同步使用，以减少不良反应和毒副作用发生。第21页2.首选口服给药简单、经济、易于接收药品吸取规律，血药浓度稳定与静脉注射同样有效易于调整剂量依从性、独立性高不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第22页3.按时给药

即按照要求间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当初病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可确保疼痛连续缓和。杜绝prn!!!第23页4.个体化给药对麻醉药品敏感度个体间差异很大，因此阿片类药品并没有标准量。应当说凡能使疼痛得到缓和剂量就是正确剂量。剂量个体化是成功控制癌痛关键！第24页不良反应处理基本标准

首先，分清引发不良反应原因：源自吗啡？其他并发症？存在其他合并症？

——均应进行积极处理确定是吗啡引发不良反应，常见应对策略有：

减少吗啡剂量针对不良反应进行对症治疗变化给药途径，口服转换为直肠或阴道给药阿片类药品互相转化第25页便秘处理

终生不耐受重在预防多饮水、清晨温开水冲服蜂蜜多吃水果蔬菜、适量粗粮缓泻剂（番泻叶、乳果糖、硫酸镁、便塞停）或甘油栓剂减少剂量专家提议：服用阿片类药品患者一定要服用缓泻剂！！！第26页急性过量体现呼吸控制、困倦、渐进性木僵或昏迷、肌肉松弛、发冷、皮肤湿冷、瞳孔缩小、心率减慢、低血压、死亡。第27页呼吸抑制处理

一般可耐受，口服给药最安全，很少出现建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏当呼吸次数降至≦8