小儿晕厥的诊疗

小朋友晕厥诊断与治疗第1页

晕厥是儿科常见急症，可有许多原因引发，女孩比男孩发病率高，晕厥发病率存在2个高峰年纪组，分别为青少年和老年。其中在青少年发病高峰年纪为15-19岁之间。第2页晕厥（syncope)是指大脑血液供应不足，一过性脑缺氧所致短暂性、自限性意识障碍，同步伴有自主肌张力丧失。第3页晕厥定义包括五要素：

意识丧失丧失自主肌张力发作相对迅速恢复是自发和完全，一般非常迅速（秒）主要病理生理学变化时大脑皮层低灌注（一过性）第4页我国小朋友晕厥临床分类（2023）1.自主神经介导性晕厥血管迷住性晕厥体位性心动过速综合症直立性低血压境遇性晕厥颈动脉窦综合征2.心源性晕厥病态窦房结综合症三度房室传导阻滞阵发性室上性和室性心动过速遗传性综合症（先天性长QT综合症、Brugada综合症）药品性心率失常心脏瓣膜病心肌病心包疾病肺栓塞肺动脉高压3.脑血管疾病所致晕厥窃血综合症4.不明原因晕厥第5页临床上易误诊为晕厥常见情况（非晕厥）伴故意识障碍疾病代谢性疾病低血糖低氧血症电解质失衡神经系统疾病癫痫发作复杂性偏头痛中毒不伴故意识障碍疾病跌倒猝倒精神性疾病精神转换障碍抑郁症假性癫痫发作过度通气综合症学校恐怖症第6页第7页临床诊断思绪首先确定患儿是否为晕厥诱因：如持久站立、精神担心、清晨起床后等，某些特殊情景如在大、小便、咳嗽时出现意识丧失，往往提醒患儿为晕厥发作。先兆：如头晕、恶心、多汗等。恢复迟缓、发作同步伴有肢体动作或肌张力变化，往往提醒为惊厥发作而非晕厥发作，尤其是假如肢体动作呈节律性，往往提醒患儿为惊厥发作。第8页晕厥病人病史问询问询晕厥发作前即刻情况体位——卧位、坐位还是立位?活动——休息时、体位变化时、运动中或运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞咽过程中或结束后立即发生?诱因——环境拥挤或闷热、长时间站立、餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈部?第9页问询晕厥发作开始时感觉恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈肩疼痛或视力含糊?心悸?问询晕厥发作情况(一般需要目击者论述)跌倒方式——沉重摔倒或仅仅跪倒?皮肤颜色——苍白、发绀或发红?意识不清连续时间呼吸情况——发鼾声?肢体情况——肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症?肢体运动连续时间?咬破舌头?晕厥病人病史问询第10页问询晕厥发作后感觉恶心、呕吐、出汗、发冷、意识含糊、肌肉酸痛皮肤颜色——苍白、发绀?有没有损伤、胸痛?有没有心悸?大小便失禁?晕厥病人病史问询第11页问询背景资料有没有猝死、致心律失常性心脏病或晕厥家庭组员?既往心脏病史神经系统病史——帕金森病、癫痢、发作性睡病代谢性疾病——糖尿病等用药史——降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂或延长Q-T间期药品反复发作性晕厥者有关初次发作时间、发作间隔和发作频率晕厥病人病史问询第12页详细体格检查，卧立位血压及心电图查能够“明确诊断”下列疾病，体位性心动过速综合征直立性低血压境遇性晕厥第13页超声心动图、Holter心电图或心脏电生理“提醒诊断”心源性晕厥心肌病肺动脉高压发绀型先天性心脏病某些心律失常等第14页在心脏构造且心电图正常患儿，血管迷走性晕厥是最常见原因。对于该类患儿直立倾斜试验是诊断最主要办法。应用直立倾斜试验和药品激发直立倾斜试验能够诊断80%左右该类患儿。对于那些晕厥发作频繁，有伴有显著精神症状患儿，如显著抑郁、担心和焦虑患儿虽然其直立倾斜试验是阳性，应当提议其进行精神咨询。第15页对于没有心脏构造异常且心电图正常患儿，假如晕厥发作非常少或仅有1次发作，由于此类患儿一般提议不需治疗，因此能够不用做直立倾斜试验，而是给予观测，必要时再给予深入评价。第16页直立倾斜试验适应证

第17页直立试验HUT：包括基础直立倾斜试验（BHUT）和药品激发直立倾斜试验（SNHUT）。该试验能够对血管迷走性晕厥进行初步筛查，并与体位性心动过速综合征和直立性低血压鉴别。且操作简单，危险性较小，通过该试验能够对血管迷走性晕厥小朋友进行初步筛查，并与体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。详细办法：让小朋友安静平卧10min，测量小朋友基础心率、血压和常规心动图，然后使患儿处于直立位10min，动态观测患儿心率、血压和常规心动图。第18页BHUT试验前3d停用一切影响自主神经功能药品试验前12h禁食，试验环境要求安静、光线黯淡、温度合适。应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续统计。首先，患儿仰卧10min，统计基础血压、心率及心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜60度，监测血压、心率、心电图变化及临床体现，直至出现阳性反应或完成45min全过程。第19页SNHUT在BHUT基础上，若完成45min试验时，患儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6ug／kg(最大量不超出300ug)，再连续观测至出现阳性反应或含药后20min，含药后动态监测血压、心率，并动态描记心电图。进行BHUT存在一定危险性，需要患儿家长知情同意。第20页临床诊断体位性心动过速综合征临床诊断：①年长儿多见②多有诱发原因③直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物含糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动，严重时可出现晕厥发作等直立不耐受症状④直立试验或HUT达成其阳性标准⑤除外其他疾病。第21页体位性心动过速综合征阳性反应判断标准：在直立试验或HUT10min内心率增加≥30次／min或心率最大值≥120次／min同步伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色变化、视物含糊、倦怠、晨起不适，严重时可出现晕厥等症状第22页直立性低血压临床诊断：①年长儿多见②多有诱发原因③直立后常出现头晕、眩晕、面色发白、运动不耐受、疲乏、视物含糊、胸闷、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重时也可出现晕厥④直立试验或HUT达成其阳性标准⑤除外其他疾病临床诊断第23页直立性低血压阳性反应判断标准：在直立试验或HUT3min内血压下降，收缩压下降大于20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压下降10mmHg，心率无显著变化第24页血管迷走性晕厥临床诊断：①年长儿多见②多有诱发原因③有晕厥体现④HUT达成阳性标准⑤除外其他疾病临床诊断第25页血管迷走性晕厥阳性反应判断标准当患儿在HUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反应（1）血压下降，收缩压≤80mmHg或舒张压≤50mmHg，或平均血压下降≥25%；（2）心率下降，4-6岁<75次/min，7-8岁<65次/min,8岁以上<60次/min；（3）出现窦性停搏、交界性逸搏心率；（4）一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3s心脏停搏。

第26页血管迷走性晕厥分型血管抑制型:血压显著下降、心率无显著变化者心脏抑制型:以心率骤降为主、收缩压无显著变化者混合型:心率与血压都有显著下降者第27页小朋友血管迷走性晕厥治疗包括对患儿进行教育、非药品治疗和药品治疗。教育主要包括使患儿理解晕厥诱发原因从而避免和预防晕厥发生。第28页非药品治疗增加盐及液体摄入疗法，由于增加盐类摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引发血流动力学变化，对于晕厥患儿作为最初治疗办法是非常值得推荐。第29页直立训练等物理办法睡眠时将枕头垫高可保持血液在下肢分布可减少清晨起床后头晕症状；下半身体锻炼可提高低肢静脉张力；交叉腿动作及将下肢抬高有助于将下肢血液回流至中心静脉，可缓和症状；在